急危重癥患者處理流程.doc

急危重癥患者處理流程1.門、急診值班醫(yī)師出診，遇到急危重癥患者，急診5min內到位，在給予必要初步治療同時，通知門、急診主任，或病區(qū)值班醫(yī)師，并要求lOmin內到位。急危重癥患者急診留觀不超過3d，門、急診病歷要求書寫規(guī)范，值班醫(yī)師據患者病情請示上級醫(yī)師后可決定是否入院。如患者無足夠經濟能力，經請示院方(白天為醫(yī)務科、門診部，夜間為院總值班)為搶救生命，可予搶救性治療，包括人院、手術。2.轉入患者，應從來源科室獲得充分醫(yī)療資料，了解病情及診治經過。并明確患者賬目情況，留意家屬心態(tài)，警惕已經潛在的醫(yī)療糾紛。3.立即完成首次病程志、轉入志，8h內完成住院病歷，明確主管醫(yī)師，做好監(jiān)護，住院醫(yī)師隨時查看巡視患者，出現(xiàn)病情變化隨時記錄。當日主治醫(yī)、副主任醫(yī)師及時查房，組織治療搶救，并及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。當日及時或晚交班時進行全科討論，認真做好記錄。4.白班經治醫(yī)師向夜班醫(yī)師及聽班醫(yī)師書面和床邊交班，并做好交班記錄。值班醫(yī)師及聽班醫(yī)師應認真查看患者，掌握病情。5.以后，住院醫(yī)師每日至少2次查房，每天至少1次病程記錄。主治醫(yī)師每日查房，3d內有副主任以上醫(yī)師查房，病歷應及時反應病情變化，重要診治過程，如上級查房，會診等內容，并妥善安全保存病歷。6.必要時通知醫(yī)教科或院領導，以便調配醫(yī)療設備，組織全院會診、院外專家會診。對潛在醫(yī)療糾紛，嚴重欠費等情況，應及時向醫(yī)院匯報，并呈交書面材料。7.確保各種醫(yī)療、急救設備狀態(tài)良好，隨時投入使用。對需外借設備明確借用渠道、流程。若需其它部門、科室間合作，必要時應請醫(yī)務科協(xié)調，避免向患方暴露醫(yī)院內部分歧。8.及時追蹤重要化驗檢查結果，并妥善保存。9.若需手術則必須進行術前討論(急診、搶救性手術除外)，由科主任主持，術者必須參加，填寫術前討論單，病歷中做詳細記載。嚴格把握手術適應證，14歲以下患者手術前應有兒科會診。手術記錄在術后24h內完成，術者需親自書寫或審閱手術記錄并簽字。10.注意用藥原則，藥物禁忌、藥物不良反應、應用貴重藥、自費藥應向患者或家屬告知。11.做好知情同意工作，向患者家屬或其委托人交代病，清，告知患者或家屬下列情況:(1)診斷、擬行檢查、預后、治療過程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不良反應;(2)診治可能引起的醫(yī)源性不良后果及可能采取的矯正措施;(3)植入物;(4)需使用的貴重藥品和其它需患方承擔的費用;(5)手術、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況;(6)術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不符;(7)切除術前未交代的臟器;(8)搬動患者可能造成危險;(9)有創(chuàng)操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關知情同意書，以示確定。(10)向患者及家屬交代病情時，應注意內容始終連貫一致，如產生醫(yī)療糾紛，應及時報告科主任或醫(yī)務科，以做好病情解釋等各項工作。(11)因病情需要轉科時，應與轉出科室取得聯(lián)系，做好準備再行轉科，并于當天完成轉科記錄。12.強化制度保障(1)切實落實首診負責制:在接診危重患者后首診醫(yī)師要迅速到達患者身邊，詢問病史、檢查患者并做出初步診斷，開出搶救治療醫(yī)囑，不得以任何理由延誤治療時機。需要緊急手術治療的患者，術前手術醫(yī)師要完成必要的病例資料的記錄。緊急情況確無時間的可以在術后6h內據實補記醫(yī)囑和病歷，但是記錄應以患者實際開始接受治療時間為準，而不是從手術后開始。(2)強化醫(yī)務人員的告知意識:做出初步診斷后，首診醫(yī)師要立即向患者、近親屬或其法定代理人告知病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進行的檢查或治療，并請其簽字備查。對需要外出進行的檢查或治療，要明確告知其并發(fā)癥和危險程度，取得其同意和簽字，必要時，派人陪同患者進行檢查。凡是應該告知末告知，告知不詳細，應記錄末記錄或記錄不及時、不詳細，應陪同未陪同，應會診未會診或會診不及時等，一旦發(fā)生糾紛后果，由主管域值班醫(yī)師負主要責任，由科室主任負次要責任。(3)強化醫(yī)師的主導地位:經治醫(yī)師在開出醫(yī)囑后有責任督促檢查護士的執(zhí)行情況，有權利要求護士按照分級護理的要求及時觀察患者的病情變化，以便于醫(yī)師掌握患者病情，及時向患者家屬通報。(4)強化科主任領導和醫(yī)師分級負責制度:任何醫(yī)師都必須服從科主任的安排，堅守工作崗位，擅離職守一律按勞動紀律處理。凡下級醫(yī)師應報告不報告，發(fā)生問題由下級醫(yī)師負主要責任。凡下級醫(yī)師已報告，上級醫(yī)師或科主任不到場或未及時到達者，發(fā)生問題由上級醫(yī)師或科主任負主要責任。(5)強化院內會診管理:在緊急情況下，首診醫(yī)師可以電話或口頭邀請相關科室急會診。凡應請會診不請會診，由首診科室負主要責任。凡己請會診而會診科室不到場或未及時到場影響搶救者，會診醫(yī)師負主要責任。(6)加強轉科患者管理:入院后患者因診斷有變緊急轉人其它科室，首診醫(yī)師必須開出入院后醫(yī)囑，書寫首次病程記錄和搶救記錄、轉科記錄等，并負責追蹤到相關科室據實補記完成入院記錄等轉科前資料，并在記錄時間一欄后加括號注明補記字樣。上述記錄時間以患者實際開始治療為準，不以辦理住院手續(xù)時間為準?？剖抑g對病歷資料的書寫要從實際出發(fā)協(xié)商解決，有爭議及時向各自科主任報告，凡因扯皮而不及時完成病歷資料者，引起的一切后果由相關科室分擔。(7)患者或其家屬要求轉院或轉科時:要全