第三十二單元 上肢骨折.doc

第三十二單元上肢骨折【字體：大 中 小】【打印】 概述：三十二、上肢骨折1.鎖骨骨折（1）臨床表現(xiàn)（2）治療方法2.肱骨外科頸骨折（1）解剖概要（2）分類與治療3.肱骨干骨折（1）并發(fā)橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)（2）治療4.肱骨髁上骨折（1）好發(fā)年齡（2）分類及其表現(xiàn)（3）嚴(yán)重并發(fā)癥（伸直型）5.橈骨下端骨折（1）好發(fā)年齡（2）分型及常見畸形表現(xiàn)上一節(jié)，我們講了骨折的總論，從這一節(jié)開始，我們開始討論骨折的各論。1.上肢骨 ：每側(cè)32塊，包括肩胛骨1、鎖骨1、肱骨1、橈骨1 、尺骨1、腕骨8、掌骨5、指骨14。（1）肩胛骨：呈三角形，分兩面、三緣、三角。后面有肩胛岡，末端延為肩峰，是肩部最高點(diǎn)。外側(cè)角形成關(guān)節(jié)盂，參與肩關(guān)節(jié)構(gòu)成。上角、下角分別平對第二、第七肋，是計(jì)數(shù)肋骨的標(biāo)志。（2）鎖骨：呈形，內(nèi)側(cè)為胸骨端，外側(cè)為肩峰端。（3）肱骨解剖概要：肱骨主要結(jié)構(gòu) 肱骨主要結(jié)構(gòu)可歸納為兩頭、兩頸、兩溝：上大下小兩個頭 小頭推著滑車走 解剖外科兩個頸 骨折快往外科走 尺橈兩個神經(jīng)溝 同名神經(jīng)溝內(nèi)走 為典型長骨，分一體兩端。上端為膨大的半圓形肱骨頭，參與肩關(guān)節(jié)的構(gòu)成。下端有肱骨小頭和滑車，參與肘關(guān)節(jié)的構(gòu)成。肱骨頭外下縮細(xì)稱解剖頸，肱骨上端與干交匯處為外科頸，因此處最易發(fā)生骨折需去外科治療而得名。肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，位于解部頸（肱骨頭周圍的環(huán)形溝）下23cm，有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，因此骨折可合并神經(jīng)、血管損傷。肱骨干上起自肱骨外科頸下1cm處，下達(dá)肱骨髁上2cm處，肱骨干中、下1/3段交界處后外側(cè)有一橈神經(jīng)溝，有橈神經(jīng)緊貼通過。肱骨下端內(nèi)上方后面有尺神經(jīng)溝，有尺神經(jīng)通過。肱動、靜脈及正中神經(jīng)從上臂的下段內(nèi)側(cè)逐漸轉(zhuǎn)向肘窩部前側(cè)，由肱二頭肌腱膜下進(jìn)入前臂。肱骨髁上骨折時，肱動、靜脈及正中神經(jīng)易被骨折端刺傷，或被擠壓在腱膜與骨折端之間，引起前臂缺血性肌攣縮或正中神經(jīng)挫傷。橈神經(jīng)與肱骨外髁較接近，故亦有被挫傷的可能。尺神經(jīng)經(jīng)過肱骨內(nèi)上髁的后方，當(dāng)骨折移位嚴(yán)重時，亦可被挫傷。（4）前臂骨：包括內(nèi)側(cè)的尺骨和外側(cè)的橈骨，習(xí)慣稱為內(nèi)尺外橈。1）尺骨：為一上大下小的長骨。主要結(jié)構(gòu)有鷹嘴、滑車切跡、尺骨頭、橈切跡、尺骨莖突等。2）橈骨：主要結(jié)構(gòu)有橈骨頭、尺切跡、橈骨莖突等。第一節(jié)鎖骨骨折一、臨床表現(xiàn)及診斷好發(fā)于青少年，多發(fā)生在鎖骨中1/3，多由間接暴力引起。在骨折總論中我們講過，骨折的局部表現(xiàn)：三大特有體征：畸形、反?；顒?、骨擦音或骨擦感；三大一般體征：疼痛與壓痛、局部腫脹與淤斑、功能障礙。骨折后局部有腫脹與瘀斑、疼痛，肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加重。病人常用健側(cè)手托住肘部，同時頭部向患側(cè)傾斜。檢查時可見有畸形或觸到移位的骨折端，有局限性壓痛和骨擦感。上胸部的正位X線攝片檢查是不可缺少的。如暴力作用強(qiáng)大可合并神經(jīng)、血管等周圍臟器的損傷。幼兒鎖骨骨折特點(diǎn)：幼兒因不能自訴疼痛部位，且皮下脂肪豐滿，畸形不甚明顯。但不愿活動上肢，且穿衣伸手入袖時有啼哭等癥狀時，應(yīng)考慮有鎖骨骨折的可能。二、治療方法（一）幼兒青枝骨折和成人的無移位骨折：可用三角巾懸吊患肢3周。（二）有移位的骨折：可于手法復(fù)位后包橫8字繃帶或鎖骨帶固定，應(yīng)密切觀察有無血管、神經(jīng)壓迫癥狀，需隨時調(diào)整固定的松緊度。約34周后即可拆除外固定。（三）切開復(fù)位內(nèi)固定第二節(jié)肱骨外科頸骨折一、分類與治療（一）分類：由于暴力作用的大小、方向，肢體位置及病人的骨質(zhì)情況等因素可分為：1.無移位骨折；2.外展型骨折；3.內(nèi)收型骨折；4.粉碎型骨折。（二）治療1.位骨折：不需要手法復(fù)位，用三角巾懸吊34周即可開始功能鍛煉。2.型骨折：手法復(fù)位，外固定方法治療。3.型骨折：手法復(fù)位，外展架固定為好。4.型骨折：嚴(yán)重者年齡過大，全身狀況差，可用三角巾懸吊；手法復(fù)位難以成功，可采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療；對青壯年嚴(yán)重粉碎骨折可采用尺骨鷹嘴骨牽引，輔以手法復(fù)位，小夾板固定。第三節(jié)肱骨干骨折一、肱骨干骨折的表現(xiàn)及診斷可有局部腫脹、壓痛、畸形、反?；顒蛹肮遣粮械劝Y狀。合并橈神經(jīng)損傷時，有垂腕、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。二、治療（一）手法復(fù)位、外固定：在充分牽引下，按骨折移位的反向，矯正成角及側(cè)方移位。（二）切開復(fù)位、內(nèi)固定：其指征：1.反復(fù)手法復(fù)位失敗者；2.骨折端有分離移位或有軟組織嵌入者；3.合并神經(jīng)血管損傷者；4.陳舊骨折不愈合者；5.影響功能的畸形愈合；6.同一肢體有多發(fā)骨折者；7.8-12小時以內(nèi)的污染不嚴(yán)重的開放性骨折。內(nèi)固定可根據(jù)情況采用鋼板、螺釘、鋼線或髓內(nèi)針等。第四節(jié)肱骨髁上骨折一、好發(fā)年齡以10歲以下兒童為多，伸直型肱骨髁上骨折較常見，有時可有血管、神經(jīng)損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。二、分類及其表現(xiàn)：伸直型和屈曲型（一）伸直型：骨折線從前下方斜向后上方。其臨床表現(xiàn)為傷后肘部疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出，并處于半屈位。局部壓痛，有骨擦音及異?；顒樱夂笕顷P(guān)系正常。應(yīng)注意：1.血管損傷：血管損傷大多系挫傷和壓迫后發(fā)生血管痙攣。早期癥狀為劇烈疼痛，動脈搏動消失，手部皮膚蒼白、發(fā)涼、麻木，若不及時處理可發(fā)生前臂肌缺血性壞死，纖維化以后形成缺血性肌攣縮，導(dǎo)致爪形手畸形，造成嚴(yán)重殘疾。2.神經(jīng)損傷：包括遲早中原鬧炊煙（即尺爪中猿橈垂腕）。（1）橈神經(jīng)損傷：肌支主要支配臂和前臂后群肌及前群的肱橈肌。皮支主要布于手背橈側(cè)兩個半指及相應(yīng)手背皮膚。損傷后表現(xiàn)為垂腕、各手指掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能背伸以及手背橈側(cè)皮膚有大小不等的感覺麻木區(qū)。（2）尺神經(jīng)損傷：肌支主要支配前臂尺側(cè)一個半屈肌（尺側(cè)腕屈肌和指深肌尺側(cè)半，簡稱一尺半深）和大多數(shù)手肌。皮支主要分布手掌尺側(cè)一個半指、手背尺側(cè)二個半指及相應(yīng)手掌、手背皮膚。肱骨髁上骨折最易損傷尺神經(jīng)，尺神經(jīng)受傷后，除手部尺側(cè)皮膚感覺消失外，環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲呈爪形，表現(xiàn)為爪形手：拇指不能內(nèi)收，其他四指不能外展及內(nèi)收。（3）正中神經(jīng)損傷：肌支主要支配前臂大部屈肌，皮支主要分布于手掌橈側(cè)三個半指及相應(yīng)手掌皮膚。肱骨髁上骨折偶可引起正中神經(jīng)擠壓性損傷，骨折復(fù)位后往往能自行恢復(fù)。損傷后表現(xiàn)為“猿手”：可出現(xiàn)拇、示、中指不能屈曲，拇指不能外展和對掌，手掌橈側(cè)三個半手指感覺障礙。前臂肌神經(jīng)支配 橈神經(jīng)，真神氣全部伸肌肱橈肌 尺神經(jīng)，好委屈一尺半深屈無力 其它屈肌歸正中前臂肌肉各有依 手部皮神經(jīng)分布 手背中央一條線橈尺神經(jīng)分兩邊 手掌橈側(cè)屬正中尺側(cè)歸尺一指半（二）屈曲型：骨折線從后下方斜向前上方。其臨床表現(xiàn)基本同伸直型，但與伸直型不同的是在肘部后方可觸到骨折端，合并血管、神經(jīng)損傷者較少。三、治療（一）手法復(fù)位和后側(cè)石膏托固定 肘部腫脹較輕且橈動脈搏動正常者，可行手法復(fù)位及后側(cè)石膏托固定。（二）手術(shù)指征：1.手法復(fù)位失??；2.小的開放性損傷，污染不重；3.由神經(jīng)血管損傷，可選擇手術(shù)治療。第五節(jié)橈骨下端骨折一、好發(fā)年齡及病因分類（一）橈骨下端骨折多見于成年及老年傷員，骨折發(fā)生在橈骨下端3cm范圍內(nèi)。（二）多由間接暴力發(fā)生骨折。跌倒時，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地，可引起伸直型橈骨下端骨折（Colles骨折）。遠(yuǎn)折段向背側(cè)及橈側(cè)移位。老年人橈骨下端骨折常為粉碎型，關(guān)節(jié)面可被破壞。幼年病人遭受同樣暴力，可發(fā)生橈骨下端骨骺分離。移位情況與成人相似。屈曲型橈骨下端骨折較少見，手背著地，腕關(guān)節(jié)急劇掌屈所致。遠(yuǎn)折段向掌側(cè)及橈側(cè)移位。二、分型及常見畸形（一）伸直型畸形表現(xiàn) 1.銀叉（餐叉）型畸形：外傷后，因遠(yuǎn)折端移向背側(cè)，側(cè)面可見典型的餐叉型畸形。 2.槍刺刀狀畸形：因遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位，且有縮短移位時橈骨莖突上移至尺骨莖突同一平面，甚至高于尺骨莖突的平面，呈槍刺刀畸形。（二）屈曲型畸形表現(xiàn)：與伸直型相反，故稱反Colles骨折，可見骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，而近端向背側(cè)移位。三、治療多采用手法復(fù)位，結(jié)合小夾板外固定。注意患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，隨時調(diào)節(jié)松緊度，同時盡早開始功能鍛煉，外固定34周即可。例題：A1型題（2000-3-62）.伸直型橈骨下端骨折的畸形是（）A.垂腕型B.銀叉型C.尺偏型D.爪型E.僵硬型【答疑編號21320101：針對該題提問】答案：B（2002-2-85）.肱骨外科頸骨折的部位是（）A.肱骨大、小結(jié)節(jié)交界處B.肱骨大、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界處C.肱骨頭周圍的環(huán)形溝D.肱骨頭與肱骨干的交界處E.肱骨上端干骺端處【答疑編號21320102：針對該題提問】答案：B完全重復(fù)：2003-2-30.肱骨外科頸骨折的部位是A.肱骨大、小結(jié)節(jié)交界處B.肱骨大、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界處C.肱骨頭周圍的環(huán)形溝D.肱骨頭與肱骨干的交界處E.肱骨上端干骺端處【答疑編號21320103：針對該題提問】答案：BA2型題（2000-3-116）.男，30歲，被槍彈擊傷上臂中段，體檢：垂腕，各手指不能伸直，拇指、食指、中指背側(cè)麻木，肘關(guān)節(jié)屈伸活動正常。X線示：肱骨中段見1個彈頭形狀的金屬異物，骨質(zhì)未見斷裂。其最可能的神經(jīng)損傷是（）A.橈神經(jīng)B.正中神經(jīng)C.尺神經(jīng)D.臂叢神經(jīng)E.以上皆不正確【答疑編號21320104：針對該題提問】答案：A（139140題共用題干）2000-3-139 6歲男孩，摔倒時左手撐地。即出現(xiàn)左肘部疼痛、腫脹，橈動脈搏動減弱最可能的診斷是A.橈骨頭半脫位B.橈骨頭骨折C.肱骨髁上骨折D.肱骨干骨折E.尺骨鷹嘴骨折【答疑編號21320105：針對該題提問】答案：C試題點(diǎn)評：兒童有手著地受傷史，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹，橈動脈搏動減弱可診斷為肱骨髁上骨折。2000-3-140.傷后有垂腕表現(xiàn)，可能是A.肌損傷B.正中神經(jīng)損傷C.橈神經(jīng)損傷D.尺神經(jīng)損傷E.缺血性肌攣縮【答疑編號21320106：針對該題提問】答案：C2002-4-97.伸直型肱骨髁上骨折多見于A.老年女性B.老年男性C.兒童D.中年女性E.中年男性【答疑編號21320107：針對該題提問】答案：C2003-1-51.中年，男性，不慎跌倒摔傷右肩。以左手托右肘部來診。頭向右傾，體檢見右肩下沉，右上肢功能障礙。胸骨柄至右肩峰連線中點(diǎn)隆起，并有壓痛，其可能的診斷是A.肩關(guān)節(jié)脫位B.鎖骨骨折C.肱骨外科頸骨折D.肩胛骨骨折E.肱骨解剖頸骨折【答疑編號21320108：針對該題提問】答案：B