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文檔簡介
科室質(zhì)量與安全管理工作計劃, 為落實醫(yī)療核心制度,確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成,擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃:一、強化思想認識,持續(xù)發(fā)展:科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作,落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議,護理管理小組會議,醫(yī)療安全小組會議等,規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作,以提高醫(yī)療技術(shù)水平,促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標,努力完成1、病床使用率92%2、平均住院日14天3、入院三日確診率90%4、術(shù)前平均住院日35、入出院診斷符合率95%6、住院危重病人搶救成功率85%7、手術(shù)前后診斷符合率90%8、臨床與病理診斷符合率90%9、三基考核合格率=100%(80/100分)10、門診病歷書寫合格率90%(90/100分分以上)11、甲級病案率90%,無丙級病歷12、醫(yī)療設備,儀器完好率90%13、急救儀器,藥物完好率=100%14、抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率15、手術(shù)300臺三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作,實施規(guī)范化的質(zhì)量管理,制定考評標準,每月由質(zhì)控員進行檢查,做好總結(jié)反饋工作。1、參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準,對科室的每月工作情況,認真評分,結(jié)果與獎金掛鉤。2、健全、落實各種醫(yī)療制度,要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范,項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度,入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房,一周內(nèi)主任查房,術(shù)前,術(shù)后上級醫(yī)師查房,重病人隨時請上級醫(yī)師查房,病重自動出院請上級查房,重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理,非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話,手術(shù)前、中、后談話,植入談話,危重時隨時談,特殊診療操作、治療、用藥談話,輸血同意談話,麻醉前同意談話;嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交*制度等。各科每月召開會議,對存在問題分析,整改,持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組(相關(guān)質(zhì)控人員)監(jiān)控??剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查,培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識,加深檢查者的感性認知,將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi),避免同樣錯誤發(fā)生,使被檢查者引起重視,在第一時間得到反饋意見,實時改時,起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查,檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果,如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分,與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促,避免和減少病歷缺陷發(fā)生率,達到提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實病歷檢查制度,突出重點每月檢查重點安排如下:1月份:手術(shù)安全核查制度,麻醉實施前,手術(shù)開始前,離開手術(shù)室前核查,準備切開皮膚前的核查,規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。2月份:“危急值”報告登記,護理人員及時報告醫(yī)師,醫(yī)師及時處理并記錄,3月份:對住院30天的患者,做大查房重點,核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查,落實各項措施。4月份:輸血管理制度,包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面;輸血前簽署患方輸血同意書;合理用血,輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。5月份:抽查危重病人的上級查房記錄,值班醫(yī)師查房記錄,病危通知書,搶救記錄等。6月份:落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。2、患者術(shù)前病情的評估的重點范圍3、手術(shù)風險評估4、術(shù)前準備5、臨床診斷、實施手術(shù)方式6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。7、檢查病歷記錄情況8、對相關(guān)崗位人員進行培訓及培訓記錄。7月份:談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度,植入病例的談話,非手術(shù)病人72小時談話,患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話;病情危重告知;被授權(quán)于病案簽名的一致。第二季度討論病例(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。8月份:合理用藥,包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。9月份:病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。10月份:歸檔病歷的評分;討論病歷的書寫。11月份:手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等12月份:一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié),鞏固成績,改正缺點,持續(xù)改進。五、定期召開質(zhì)管小組會議,及時反饋,總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任,病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師,每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長,并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋,在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論,提出整改方案,以持續(xù)改進。【篇二】一、需要改進的內(nèi)容(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交*制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3.加強全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓,醫(yī)務人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。(二)病歷書寫1.病歷書寫規(guī)范的再學習和再領(lǐng)會,住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習;2.病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性;3.體檢的全面性和準確性;4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)保患者自費藥品和器械知情同意談話記錄等);7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄,處方包括精神、麻醉處方的合格率等);8.歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整;(三)護理及醫(yī)院感染管理1.各班職責落實情況;2.基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率;3.??谱o理到位情況;4.病房管理情況:是否安靜、整潔、舒適、安全;5.護理文書書寫的規(guī)范性;6.急救藥品、器械的管理;7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力;8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況;9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;10.手衛(wèi)生與自身防護落實;11.抗菌藥物合理使用;12.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;13.多重耐藥菌的預防與控制;14.醫(yī)療廢物的管理;15.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī),加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2.科室實施全程質(zhì)量管理,重視基礎(chǔ)質(zhì)量,加強環(huán)節(jié)質(zhì)量,保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識,加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督,關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理,嚴重藥物不良反應的管理,病歷書寫中的及時性和完整性的管理,治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理,醫(yī)院感染的管理,治療的合理性等3.認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋,每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控,每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次,每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估,半年總結(jié)一次,檢查處理情況及時進行通報。4.每月組織進行“三基”培訓,每季度組織技
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