社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站設(shè)置申請書.doc

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）設(shè)置申請書申請單位： （章）法定代表人： （章）主要負(fù)責(zé)人： （章）申報(bào)的名稱： 街 （小區(qū)名） （識別名）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 填表日期： 年 月 日填好后請復(fù)制3份送交市衛(wèi)生局婦社處醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記代碼：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗所有制形式： （全民、集體、私人、中外合資合作、其他）機(jī)構(gòu)性質(zhì)：囗營利性、囗非營利性注冊資金： （萬元）服務(wù)方式：囗社區(qū)囗門診囗住院囗家庭病床囗巡診囗其他服務(wù)項(xiàng)目： 房屋建筑面積： 設(shè)置床位： 張職工人數(shù)： 人核準(zhǔn)登記附設(shè)藥房（藥柜）的藥品種類（寫不下可加頁）： 法定代表人資料：姓名 性別 出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 學(xué)歷 主要負(fù)責(zé)人資料：姓名 性別 出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 學(xué)歷 一、 機(jī)構(gòu)設(shè)置（一）服務(wù)半徑 公里，覆蓋 平方公里，服務(wù)范圍是 ；(二)有（無）示意圖：囗標(biāo)牌規(guī)范、囗環(huán)境優(yōu)美、囗衛(wèi)生整潔、囗功能分區(qū)合理。（三）中心（站）服務(wù)常住人口為 人。二、 基本設(shè)施（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的房屋建筑面積 。為囗國有產(chǎn)權(quán)、囗自主產(chǎn)權(quán)、囗租賃、囗其他。（二）科室設(shè)置有：囗全科診室、囗治療室、囗處置室、囗預(yù)防接種室、囗健康信息管理室其他科室有： 等。(四)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）常用設(shè)備：囗診斷床、 囗聽診器、 囗血壓計(jì)、 囗體溫計(jì)、 囗心電圖機(jī)、 囗觀片燈、 囗身高體重器、 囗出診箱、 囗治療推車、 囗急救箱、 囗供氧設(shè)備、 囗電冰箱、 囗脈診枕、囗針灸器具、 囗火罐、 囗必要的消毒滅菌設(shè)施、 囗藥品柜、 囗檔案柜、 囗電腦及打印設(shè)備、 囗電話等通訊設(shè)備、 囗健康教育影像設(shè)備、 囗污水處理設(shè)備其他設(shè)備： 。（五）已獲得 、 定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)，并有（無） 安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定的常用藥品和急救藥品。三、人員配置人員類別經(jīng)全科醫(yī)師培訓(xùn)（人）從事主要工作執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)坐診(人)公衛(wèi)(人)本站（人）其他（人）一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師類 人其中：1、西醫(yī)類 高級職稱 人；中級職稱 人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師 人；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 人；2、中醫(yī)類 中級以上（含中級）職稱 人中醫(yī)（中西結(jié)合）執(zhí)業(yè)醫(yī)師 人中醫(yī)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師 人二、執(zhí)業(yè)護(hù)士類 人其中：高級職稱 人中級職稱 人執(zhí)業(yè)護(hù)師 人執(zhí)業(yè)護(hù)士 人三、其他：人員類別姓名性別年齡專業(yè)學(xué) 歷職稱培訓(xùn)情況婦幼專（兼）干防疫專（兼）干健教專（兼）干慢病管理專（兼）干B超人員心電圖人員放射人員藥劑人員其他三、公衛(wèi)及其他人員情況四、管理制度根據(jù)衛(wèi)生部管理辦法（衛(wèi)婦社發(fā)2006239號）第五章執(zhí)業(yè)規(guī)則與業(yè)務(wù)管理制定了：1、囗各類人員職業(yè)道德規(guī)范與行為準(zhǔn)責(zé)；2、囗各類人員崗位責(zé)任制；3、囗各類人員培訓(xùn)、管理、考核與獎(jiǎng)懲制度；4、囗社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和工作規(guī)范；5、囗社區(qū)常見病的診療制度6、囗醫(yī)療差錯(cuò)及事故防范制度；7、囗服務(wù)質(zhì)量管理與考核評價(jià)制度；8、囗醫(yī)療廢物管理制度；9、囗財(cái)務(wù)、藥品、固定資產(chǎn)、設(shè)備管理制度；10、囗檔案、信息資料管理制度；11、 囗其他有關(guān)制度是否懸掛囗服務(wù)時(shí)間、囗服務(wù)承諾、囗服務(wù)項(xiàng)目、囗主要收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、囗傷殘、特困、五保優(yōu)惠和減免措施及優(yōu)惠、減免登記、統(tǒng)計(jì)圖標(biāo)等。五、各級單位及行政部門意見申請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)意見：（蓋章）年 月 日街道辦事處（社區(qū)）意見： （蓋章） 年 月 日區(qū)、縣（市）衛(wèi)生局初審意見:（蓋章）年 月 日if necessary, and design of mutually agreed solutions. 6) for simple problems, such as a repair sealant directly for repair. 7) to more complex questions, need to develop detailed maintenance services, planning and controlling Center, by planning and controlling Center organized repair preparations. 8) maintenance scheme is given by the design Department of design drawings, supply, purchasing materials, manufacturing production and processing, quality control of various kinds of repair materials and repair parts to be checked. 9) repair material to the site, the project manager will organize installation workers for maintenance services. Manager head of guidance workers, according to the maintenance plan maintenance and maintenance quality control. 10) maintenance after the transfer of customer acceptance and sign the acceptance form, maintenance engineering team leader to return the acceptance form by the after-sales service department archive. 11) maintenance services in addition to the above information, and must also have the quality of acceptance issued by the Ministry, to be deemed eligible, grant end of repair services. 11 emergency response, emergency rescue measures the construction site equipment and facilities management 1) emergency phone (1) emergency telephone installation requirements site phone should be installed unconditionally telephone installation site should be configured for mobile phones. Phones can be installed in the Office, the Office, the guards room. In the outdoor . in the appropriate location, enabling field staff know. 3) other emergency equipment and facilities in the field often appear unsafe, or accident, or because of bad lighting and lighting conditions, be equipped with emergency lighting in emergency, such as rechargeable work light, torches, lamps and other equipment. As hazards, emergency treatment is required when used in hazardous areas the isolation