濕疹循證護理.ppt

循證護理在ICU患者濕疹中的應(yīng)用 一 循證護理的由來 1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫(yī)學這一術(shù)語 1992年加拿大sackettDL等對循證醫(yī)學的概念進行了整理和完善 其核心思想是審慎地 明確地 明智地應(yīng)用當代最佳證據(jù) 對個體病人醫(yī)療做出決策 1993年英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng) 對醫(yī)學文獻進行系統(tǒng)評價 目前已發(fā)展了包括中國在內(nèi)的21個國家 目前 循證醫(yī)學已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健 Evidence basedhealthcare 循證護理 Evigence basednursing EBN 是受循證醫(yī)學的影響而產(chǎn)生的護理觀念 用批判性思維尋求最佳護理行為 實施全面護理質(zhì)量改進程序 以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等 二 循證護理的概念與內(nèi)涵 循證護理 即以有價值的 可信的科學研究結(jié)果為證據(jù) 提出問題 尋找實證 用實證 對病人實施最佳的護理 它包含了3個要素 1 可利用的最適宜的護理研究依據(jù) 2 護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗 3 病人的實際情況 價值觀和愿望 三 循證護理的實證 循證護理證據(jù)的分級一級 臨床證據(jù)來自設(shè)計嚴謹?shù)碾S機 雙盲 對照試驗 二級 臨床證據(jù)來自樣本較小但合理的隨機對照試驗 三級 來自非隨機但設(shè)計嚴謹?shù)脑囼?四級 證據(jù)來自多中心或非試驗性研究 五級 來自專家意見 證據(jù)的價值性循證實踐并非只建立在科研及綜合報告的結(jié)論基礎(chǔ)上 應(yīng)該也包括病人的意見與喜好 以及臨床專家的意見 由綜合分析得知 建立在科學實證上的護理措施比建立在傳統(tǒng)經(jīng)驗基礎(chǔ)上的護理措施對病人更能產(chǎn)生較佳的護理結(jié)果 四 循證的實踐程序 第一階段循證問題包括實踐問題和理論問題 實踐問題指由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問 第二階段循證支持針對問題進行實證文獻檢索 得到與臨床 經(jīng)濟 決策制定相關(guān)的證據(jù) 可作為實證的有 循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻系統(tǒng)評價 一般的系統(tǒng)評價 國家護理臨床指南 儀器制造商的建議 護理專家的意見等 第三階段循證觀察設(shè)計合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實施試圖改變的實踐模式 第四階段應(yīng)用實證在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上 對所要改變的護理干預(yù)或行為進行批判性的分析 五 循證護理產(chǎn)生的影響 對護理學科鼓勵護士參與醫(yī)療干預(yù)發(fā)現(xiàn)護理問題及解決方法發(fā)展使用標準語言描述問題干預(yù) 結(jié)果對病人而言對醫(yī)療而言對社會而言 在ICU濕疹患者中的應(yīng)用 濕疹的定義 濕疹 eczema 是一種常見的由多種內(nèi)外因素引起的表皮及真皮淺層的炎癥性皮膚病 一般認為與變態(tài)反應(yīng)有一定關(guān)系 其臨床表現(xiàn)具有對稱性 滲出性 瘙癢性 多形性和復(fù)發(fā)性等特點 也是一種過敏性炎癥性皮膚病以皮疹多樣性 對稱分布 劇烈瘙癢反復(fù)發(fā)作 易演變成慢性為特征 可發(fā)生于任何年齡任何部位 任何季節(jié) 但常在冬季復(fù)發(fā)或加劇有滲出傾向 慢性病程 易反復(fù)發(fā)作 癥狀 在早期或急性階段 患處有成片的紅斑 密集或疏散的小丘疹 或是肉眼難見的水皰 嚴重時有大片滲液及糜爛 在亞急性狀態(tài) 滲液減少及結(jié)痂 患處由鮮紅變暗紅 沒有大片的糜爛 在慢性狀態(tài) 滲液更少或完全干燥而結(jié)痂 往往和鱗屑混合而成鱗屑痂 患處顏色更暗或是發(fā)生色素沉著 有時色素減少 在皮紋尤其運動程度較大的部位容易發(fā)生裂口 長期摩擦搔抓能引起顯著的苔蘚樣化 和神經(jīng)性皮炎 慢性單純苔蘚 不易區(qū)別 濕疹常有多種形態(tài) 容易減輕 加重或復(fù)發(fā) 邊界一般不太清楚 皮疹容易發(fā)生于兩側(cè)并或多或少的對稱 根據(jù)急性或慢性程度而有紅斑 丘疹 水皰 糜爛 鱗屑 痂 色素增加或減少 皸裂或苔蘚樣化等不同的表現(xiàn) 其中數(shù)種表現(xiàn)往往混雜在一起 有時先后發(fā)生 如有繼發(fā)性感染 還可有膿皰等皮損 1 急性濕疹 自覺劇烈瘙癢 皮損多形性 紅斑 丘疹 丘皰疹或水皰密集成片 易滲出 境界不清 周圍散在小丘疹 丘皰疹 常伴糜爛 結(jié)痂 如繼發(fā)感染 可出現(xiàn)膿包或濃痂 處理適當則炎癥減輕 皮損可在2 3周后消退 但常反復(fù)發(fā)作并可轉(zhuǎn)為亞急性或慢性濕疹 分類 1 急性濕疹 2 亞急性濕疹 3 慢性濕疹 2 亞急性濕疹 急性濕疹炎癥減輕后 仍有劇烈瘙癢 皮損以丘疹 結(jié)痂和鱗屑為主 可見少量丘皰疹 輕度糜爛 處理不當 則可急性發(fā)作或轉(zhuǎn)為慢性濕疹 3 慢性濕疹 常因急性 亞急性濕疹反復(fù)發(fā)作不愈二轉(zhuǎn)為慢性濕疹 亦可開始不明顯 因經(jīng)常搔抓 摩擦或其他刺激 以致發(fā)病開始時即為慢性濕疹 其表現(xiàn)為患處皮膚浸潤肥厚 表面粗糙 呈暗紅色或伴色素沉著 皮損多為局限性斑塊 常見于手足 小腿 肘窩 乳房 外陰 肛門等處 邊緣清楚 病程慢性 可長達數(shù)月或數(shù)年 也可因刺激而急性發(fā)作 病理 一 遺傳因素 二 環(huán)境因素 三 感染因素 金黃色葡萄球菌 馬拉色菌 氣源性真菌 四 飲食因素 五 藥物因素 六 其他因素疲勞 憂慮 緊張 情緒激動 失眠等神經(jīng)精神因素 藥物因素是某些濕疹 尤其是濕疹型藥疹的最主要的原因 一般具有以下幾個特點 為后天獲得 雖然和過敏素質(zhì)與遺傳有密切關(guān)系 但藥物過敏不能直接由親體遺傳 一般均發(fā)生于多次藥物接觸后 而絕少發(fā)生于首次接觸者 首次發(fā)病均有潛伏期 一般至少經(jīng)1周左右 而再次發(fā)病則無潛伏期 可以即刻發(fā)病 激發(fā)劑量一般均較低 患者一旦致敏 則往往可由極少量的藥物接觸而致發(fā)作 具有典型的癥狀或體征 僅見于少數(shù)用藥患者 如何處理 根據(jù)提出的問題進行系統(tǒng)的文獻檢索 尋找來源于研究領(lǐng)域的實證 通過檢索查詢數(shù)據(jù)庫 醫(yī)學索引在線 中國循證醫(yī)學中心數(shù)據(jù)等 萬方數(shù)據(jù)庫 重癥醫(yī)學網(wǎng) 有關(guān)文獻資料 河南 新鄉(xiāng) 新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院ICU王麗娟針對科室發(fā)生的8例大小便失禁引起的肛周濕疹患者進行研究發(fā)現(xiàn) 百多邦成分是莫皮羅星 軟膏基質(zhì)為聚乙二醇 多類白色親水性軟膏 藥理作用對于皮膚感染有關(guān)的各種革蘭氏陽性球菌 尤以葡萄球菌和鏈球菌高度敏感 涂于皮膚后能滲入人體皮膚 吸收后的莫皮羅星可迅速代謝成無活性產(chǎn)物 并經(jīng)腎臟排泄 氧療可提高創(chuàng)面組織中氧的供應(yīng) 改善組織代謝 吹干創(chuàng)面后形成薄痂利于愈合 紅外線屬于傳導(dǎo)熱療法 具有保暖解痙止痛等作用 改善局部血液循環(huán) 減輕缺氧癥狀 保持刨面干燥 昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院急診科楊皂鈁徐芹等專家指出丁酸氫化可的松乳膏加郁美凈兒童霜可用于過敏性皮炎 過敏性濕疹的治療 不但止癢 還可使局部皮膚嫩滑 烤燈是利用熱的輻射作用于人體 使人體局部溫度升高 血管擴張 局部血液循環(huán)加速 促進組織代謝 改善局部組織營養(yǎng)狀況 因此烤燈可達到消炎 解痙 鎮(zhèn)痛 促進創(chuàng)面干燥結(jié)痂 促進肉芽組織的生長 利于傷口愈合 常用于感染的傷口 壓瘡 臀紅 神經(jīng)炎 關(guān)節(jié)炎等癥 齊齊哈爾市第二醫(yī)院ICU隋春榮經(jīng)過對24例肛周濕疹患者實驗發(fā)現(xiàn)肛周濕疹原因是局部皮膚長時間受腸液 尿液堿性刺激或并發(fā)真菌感染引起皮膚紅腫 甚至潰爛 克霉唑為廣譜抗真菌藥 作用機制是抑制真菌細胞膜的合成 以及影響其代謝過程 對淺部 深部多種真菌具有抗菌作用 達克寧粉起到保持皮膚干燥及爽滑作用 同時更具有抗真菌的作用 隨機的對照實驗金黃色葡萄球菌與濕疹關(guān)系的探討 中華皮膚科雜志 1990細菌組和對照細菌培養(yǎng)結(jié)果分組例數(shù)金葡金葡 鏈金葡 其它陽性率 皮損部位細菌性濕疹383233100尋常性濕疹904721166 6正常對照2310421 7非皮損部位細菌性濕疹21101261 9尋常性濕疹4120826 8正常對照1800211 1 國外BibeI等的報告 尋常性濕疹62 9 細菌性濕疹92 6 濕疹皮損上細菌數(shù)達到106 cm2時意味著感染 1 金葡菌是濕疹皮損上的主要細菌 陽性率 細菌性濕疹 尋常性濕疹 正常對照組 P 0 01 2 濕疹皮損表皮細胞對金葡菌的粘附力大于正常皮膚 P 0 01 治療 一 內(nèi)服藥二 外用藥 以選擇含有中效糖皮質(zhì)激素和抗生素的復(fù)方外用制劑為宜 現(xiàn)有復(fù)方制劑 A 皮炎平 地塞米松 薄荷 樟腦 B 復(fù)方康納樂 制霉菌素 新霉素 曲安奈德 C 皮康霜 咪康唑 新霉素 曲安奈德 D 皮康王 1 酮康唑 0 05 氯倍他索 E 新適確得 1 三氯生 0 5 鹵米松 F 復(fù)方咪康唑 2 咪康唑 0 05 氯倍他索 G 派瑞松 1 益康唑 0 1 曲安奈德 派瑞松與去炎松治療濕疹40例臨床觀察 湖北醫(yī)科大學附一院皮膚科余開梅等 分組例數(shù)痊愈顯效好轉(zhuǎn)無效有效率 派瑞松4028 70 66085去炎松4014 35 812655注 為觀察兩周的結(jié)果 中國醫(yī)學科學院皮膚病研究所林麟 派瑞松與艾洛松治療皮炎濕疹比較觀察第一周第二周第三周派瑞松艾洛松派瑞松艾洛松派瑞松艾洛松痊愈541992513顯轉(zhuǎn)182041437無效371514痊愈率p 0 05p 0 05p 0 01有效率p 0 05p 0 01p 0 01注 痊愈 顯效派瑞松89 7 艾洛松72 5 結(jié)論 1 重在預(yù)防 保持局部皮膚的清潔干燥2 減少局部皮膚刺激 受壓 每2h及時翻身1次 盡量使患者雙腿保持屈曲外展位 暴露會陰及腹股溝處3 加強心理護理 充分做好家屬及神志清醒患者的思想工作4 加強患者營養(yǎng) 給予高蛋白 高熱量 高維生素 易消化的食物 以增加免疫力和組織修復(fù)能力 5 肛周濕疹治療措施 對于原因不明的真菌感染 選擇克霉唑廣譜抗真菌藥 加達克寧粉涂抹 葡萄球菌和鏈球菌感染引起的濕疹選擇百多邦涂抹 過