硬膜下血腫的護理查房課件

硬膜下血腫護理查房 五象外科2016 06 13 查房目標 提高護士對硬膜下血腫的疾病知識掌握對硬膜下血腫的護理措施了解比硬膜下血腫病情發(fā)展 避免并發(fā)癥的出現(xiàn) 使患者得到高質量的護理 硬膜下血腫 定義 出血集聚在硬膜下隙 是常見的顱內血腫之一 可分為急性 亞急性和慢性三種 病因 硬膜下血腫與顱腦外傷有密切的關系 特別是急性和亞急性硬膜下血腫 多在傷后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)臨床癥狀慢性硬膜下血腫常在傷后兩周以上出現(xiàn)癥狀 部分病人無明顯外傷史 部分病例可因劇烈咳嗽 血管本身缺陷 凝血過程障礙引起 臨床表現(xiàn) 硬膜下血腫臨床表現(xiàn)以顱內增高為主 如頭痛 嘔吐 視乳頭水腫 意識障礙等年齡不同的硬膜下血腫病人 其臨床表現(xiàn)可各有特點 青壯年由于血腫的壓迫 使腦靜脈回流發(fā)生障礙 引起腦水腫 產生顱高壓癥狀 而老年患者 因腦萎縮顱腦間隙相對增大 顱高壓癥狀相對較輕 動脈硬化患者 容易出現(xiàn)神經及精神癥狀 治療 硬膜下血腫的治療主要是消除血腫 除囊壁 以利于受壓腦組織復位因此手術愈早腦組織受壓愈輕 腦功能回復則愈快 因而早期診斷硬膜下血腫至關重要 病情介紹 35床王富興男性78歲主訴 患者因摔傷至頭痛伴嘔吐約1小時 于2014 10 15 20 30入住我科 患者四史 現(xiàn)病史 患者于2014年10月15日晚19時20分行走在路邊不慎摔跤 當時枕部著地 至頭痛頭昏 傷口出血 惡心 嘔吐數(shù)次 文胃內容物 傷后無昏迷逆行性遺忘 無胸腹部痛 呼 120救護車 接入我院 急診查CT提示 硬膜下血腫 腦挫傷 以其收住院 入院后神志清楚 惡心嘔吐頻繁 無發(fā)熱 無咳嗽咳痰 無胸悶氣憋 二便自解既往史 患者有慢性支氣管炎 前列腺增生病史 預防接種史不詳 否認 肝炎 肺結核 等病史 無 糖尿病 心臟病 病史 無手術及外傷病史 無藥物過敏史個人史 出生本地 居住環(huán)境可 無煙酒嗜好家族史 家人體建 家族中無遺傳病史 五方面 飲食 以米面為主睡眠 一般排泄 留置導尿 大便正常自理能力 需家人協(xié)助健康意識 差 六心理社會 精神狀態(tài) 精神清 精神萎靡對疾病的認識 缺乏疾病的相關知識性格與交往 希望與家屬多交往家庭狀況 家庭和諧經濟狀況 無擔憂 體格檢查 T 36 4 P 76次 分R 23次 分BP 160 70mmHg一般情況 發(fā)育正常 營養(yǎng)中等 平車推人病房 急性病容 痛苦表情 神志清楚 查體合作 語言對答切題 GCS 15分 全身皮膚黏膜無黃染 周身淺表淋結無腫大 頭顱無畸形 枕部頭皮表皮層破損 創(chuàng)面滲血 局部腫脹 觸痛 結膜無出血 鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓 對光反射靈敏 腹部 胸部檢查正常 脊柱呈生理彎曲 四肢肌力 肌張力正常 生理反射存在 未引出病理反射 ?？魄闆r 神志清楚 GCS 15分 頭顱無畸形 枕部頭皮表皮破損 創(chuàng)面滲血局部腫脹 觸痛 結膜無出血 鞏膜無黃染 雙瞳孔等大等圓 直徑約 2 5mm 對光反射靈敏 眼球運動 視力正常 耳口鼻未見血性分泌物 心肺未見明顯異常 四肢肌力 肌張力正常 生理反射存在 未引出病理反射 輔助檢查 頭顱CT提示 1 右側額顳部硬膜下血腫 雙側顳下極硬膜下血腫2 雙側額葉 顳葉腦挫傷 3 蛛網(wǎng)膜下腔出血4 左側額骨線性骨折5 雙側篩竇炎 診斷 1 右側額顳部硬膜下血腫2 硬膜外血腫 雙側 3 雙側額顳葉腦挫傷4 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血5 左側額骨線性骨折6 頭皮挫裂傷 護理診斷 P1 焦慮與恐懼與環(huán)境改變有關護理目標 解除患者焦慮與恐懼緩解患者情緒波動護理措施 1 向患者做好人院宣教 介紹病室環(huán)境 主管醫(yī)生以及責任護士以減輕消除陌生感2 經常與患者交流 了解病人焦慮的原因 鼓勵其表達心中感受 并針對性的采取疏導措施 給予安慰和支持3 向患者講解有關疾病的治療方法及預后 以消除病人疑慮4 進行各項操作向患者解釋清楚 動作應輕柔 家屬陪護使其放松5 指導患者掌握放松心情的方法效果評價 患者現(xiàn)情緒穩(wěn)定 P2 知識缺乏與患者及家屬文化程度低 知識來源有限有關護理目標 患者及家屬能復述疾病注意事項 積極配合治療護理措施 1 向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類型疾病的治愈情況2 告知病人家屬應避免病人情緒激動 用力排便及一些不良刺激3 觀察患者心理及進食情況 囑其放松心情 多食水果蔬菜 忌煙忌酒4 囑咐患者切勿抓撓傷口 保持傷口清潔干燥5 出院時要給病人各方面指導 包括正確指導患者營養(yǎng)攝入 定期復診效果評價 患者及家屬能簡單復述疾病相關知識 主動配合治療 P3 生活自理缺陷與長期臥床右側肢體能力下降有關護理目標 患者生活自理 適應目前的生活狀態(tài)護理措施 1 將床旁桌及日常用物 按方便病人使用的原因定點放置 活動空間不留障礙 防止患者下床發(fā)生危險2 鼓勵患者需求幫助 教會使用呼叫系統(tǒng) 以便得到護士幫助3 加強巡視 及時了解患者需要 幫助其解決問題4 幫助患者加深與同室病人的感情 以便相互幫助效果評價 患者現(xiàn)生活自理一般 P4 潛在并發(fā)癥 有腦疝形成的危險與血腫壓迫腦組織 顱內壓增高有關護理目標 患者生命體征正常 無顱內高壓出現(xiàn) 無腦疝的發(fā)生護理措施 1 嚴密監(jiān)測生命體征 瞳孔和意識狀態(tài)的變化 每1小時監(jiān)測一次并記錄2 掌握腦疝的前驅癥狀 頭痛 嘔吐 血壓升高 脈搏加快 呼吸不規(guī)則 意識障礙加重 一側瞳孔散大等 發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生處理 并做好各項準備工作3 床頭抬高十五到三十度 減輕腦水腫 降低顱內壓 保持病人大便通暢4 絕對臥床休息 遵醫(yī)囑使用脫水劑 并觀察藥物療效及副作用5 有嘔吐及時將頭偏向一側 防止嘔吐物反流造成窒息 保持呼吸道通暢效果評價 患者生命體征平穩(wěn) 未發(fā)生腦疝 P5 有感染的可能與留置導尿和傷口破損有關護理目標 患者無發(fā)熱 無感染護理措施 1 定時測量患者體溫2 遵醫(yī)囑給予抗生素治療3 保持呼吸道通暢 臥床期間定時翻身拍背4 保持引流管通暢 妥善固定 防止折疊 扭曲和逆流 遵循