心理咨詢記錄表.doc

個體心理咨詢初診記錄表姓名性別年齡電話職業(yè)婚姻主訴現(xiàn)病史既往病史遺傳史家庭成長經(jīng)歷社會功能咨詢過程性格特征物質(zhì)濫用心理測試初步分析咨詢方法咨詢效果咨詢師感悟心理咨詢師： 日期： 個體心理咨詢記錄表姓名性別年齡電話職業(yè)婚姻主訴咨詢過程咨詢方法咨詢效果咨詢師感悟心理咨詢師： 日期： 心理咨詢協(xié)議甲方：乙方：甲乙雙方本著平等、自愿和相互尊重、相互信任的原則，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成咨詢協(xié)議如下：1、 甲方按中華人民共和國心理咨詢師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及服務(wù)行業(yè)的通用法規(guī)為乙方提供專業(yè)心理咨詢（非藥物）服務(wù)。二、甲方的責(zé)、權(quán)與義務(wù)：責(zé)任1、遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī)；2、幫助求助者解決心理問題；3、嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外。（1）當(dāng)乙方企圖要自殺或傷害自己時，咨詢師為了保護(hù)乙方的生命安全，需要通知家屬或有關(guān)醫(yī)療急救隊員；（2）當(dāng)乙方企圖傷害他人，或危害社會公共安全時，咨詢師有權(quán)通知無辜的第三方或有關(guān)機(jī)構(gòu)；（3）當(dāng)乙方的行為涉及家庭暴力或兒童虐待時，咨詢師將酌情考慮向社政單位告知并進(jìn)行處理；（4）當(dāng)乙方在接受有關(guān)司法部門調(diào)查時，咨詢師有義務(wù)向有關(guān)部門提供相關(guān)資料。權(quán)利1、有權(quán)利了解與求助者心理問題有關(guān)的個人資料；2、有權(quán)利選擇合適的求助者；3、本著對求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。義務(wù)1、向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件；2、遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；3、遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；4、尊重求助者，遵守預(yù)約時間，如有特殊情況提前告知求助者。三、乙方的責(zé)、權(quán)與義務(wù)：責(zé)任1、向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實資料；2、積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法；3、完成雙方商定的家庭作業(yè)。權(quán)利1、有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；2、有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過程和原理；3、有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師；4、有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢；5、對咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。義務(wù)1、遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；2、遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；3、尊重咨詢師，遵守預(yù)約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。咨詢服務(wù)開始后，雙方應(yīng)自覺履行。如乙方無故缺席、早退、不認(rèn)真完成心理咨詢所要求完成的家庭作業(yè)、故意刁難心理咨詢?nèi)藛T等不良性質(zhì)的言行，甲方則不對咨詢效果負(fù)責(zé)；如由于甲方的心理咨詢操作有誤或言行不良，造成的后果由甲方負(fù)責(zé)。四、咨費標(biāo)準(zhǔn)及咨詢時間：標(biāo)準(zhǔn)：采取預(yù)付費形式，按照一次咨詢（50分鐘）收取咨詢費用，費用由民政xx項目付費。時間：預(yù)約、取消或更改咨詢時間，需提前24小時通知，且在上班時間與咨詢師聯(lián)絡(luò)。五、凡與xxx心理咨詢室建立咨詢關(guān)系的求助者，咨詢師須向求助者主動提供并解釋本協(xié)議，并征得求助者同意后才能進(jìn)行心理咨詢服務(wù)。六、本協(xié)議簽字后生效。七、本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)一份。八、未盡事宜雙方協(xié)商解決。甲方： 乙方（簽名）：心理