氣管插管非計劃拔管原因分析及對策.doc

. 氣管插管非計劃性拔管(Unplanned Extubation,UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出，或其他原因造成的插管脫落，又稱意外拔管，是有創(chuàng)機(jī)械通氣中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占機(jī)械通氣患者的316。UEX使重插管率增加，院內(nèi)感染的機(jī)會增加。發(fā)生UEX的患者有可能由于過早拔管而終止其所需要的機(jī)械通氣支持，使病情惡化甚至死亡。因此，充分了解非計劃性拔管的原因，積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施，以確保患者的安全，護(hù)理工作有重要意義。一、原因分析（1）患者因素1.疼痛、緊張及舒適的改變 疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因，占自行拔管的381，發(fā)生UEX后需要重新置管的患者病死率可達(dá)25。插管一般是在患者意識朦朧或昏迷狀態(tài)下進(jìn)行的，隨著病情的改善，置管后后鼻腔或口腔內(nèi)異物感存在，感到不適，加之導(dǎo)管對咽喉壁的局部刺激和壓迫，致使患者難以忍受而自行拔管。2.年齡因素 UEX多見于高齡患者，由于老年人情緒不穩(wěn)定，固執(zhí)、缺乏適應(yīng)性等，影響其對問題的理解能力，同時老年患者循環(huán)功能差，呼吸頻率在藥物作用下降低，大腦缺氧，在醒-睡交替期出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有與腦代謝相關(guān)的疾病，如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、早期老年癡呆等，易發(fā)生UEX。對于年齡較小的患兒，由于對插管的意義認(rèn)知不足，缺乏對氣管插管的自我保護(hù)意識，同樣也存在反應(yīng)敏感、忍耐性差的問題，故此類患者也易發(fā)生自行拔管的。3.患者發(fā)生UEX時間特點(diǎn) 發(fā)生于夜間的UEX拔管率高于白天的。夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率減低，肺泡通氣不足，CO2潴留，脈搏氧飽合度(SpO2)較清醒時低，易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺、譫妄等精神障礙。夜班護(hù)士忽視其拔管傾向而未進(jìn)行有效約束，而導(dǎo)致發(fā)生UEX。4、患者的意識狀態(tài) 氣管插管的患者大多數(shù)是意識障礙的重病患者，常伴有不同程度的煩躁不安，插管后患者語言交流困難，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感甚至恐懼心理。醫(yī)院特殊的醫(yī)療環(huán)境、各種設(shè)備的聲音或報警聲也可使患者失眠、煩躁。加上疾病本身的痛苦，使患者對治療失去信心而拔管。5.氣道因素 氣管插管時由于氣道分泌物粘稠，而氣管插管管腔相對較小導(dǎo)致痰痂阻塞氣管插管下口，此時咽喉部及口腔分泌物過多刺激，在吸痰或放置口咽通氣管時誘發(fā)而自行拔管。（2）導(dǎo)管因素1.插管方式 氣管插管的方式分經(jīng)口和經(jīng)鼻兩種，經(jīng)口氣管插管的UEX發(fā)生率明顯高于經(jīng)鼻氣管插管，但在搶救危重患者時，因操作簡易，成功率高，故往往采用經(jīng)口氣管插管。然而由于經(jīng)口插管不易固定，口腔長時間張開導(dǎo)致患者不適，不能耐受插管。2.固定導(dǎo)管方式欠妥 目前臨床上常規(guī)采用膠布交叉在兩側(cè)臉頰固定、扁布帶打結(jié)、3M透明敷貼、縫線固定等，但氣管插管的導(dǎo)管固定膠布容易受溫度和濕度的影響，使用時間過長，易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去粘性松脫后未及時發(fā)現(xiàn)，引起固定不牢，以致患者活動時在較強(qiáng)外力作用下脫出。氣管插管患者機(jī)械通氣時，常由于呼吸機(jī)螺紋管缺乏緩沖長度，過于固定，易牽拉氣管插管導(dǎo)致管道拔出。3.導(dǎo)管氣囊充氣不足或破裂 氣管插管充氣囊漏氣、充氣不足或處于放氣間歇期，均易在患者活動等外力作用下導(dǎo)致UEX發(fā)生。對于3歲以下嬰幼兒氣管插管一般不帶套囊，加之外固定膠帶欠牢，氣管插管易自行脫出。（3）醫(yī)護(hù)人員因素1.鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng) 由于機(jī)械通氣改變了患者既往呼吸生理模式，易產(chǎn)生人機(jī)對抗，加上插管帶來的不適，若未使用鎮(zhèn)靜劑，或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果不理想，患者可因難于忍受而發(fā)生UEX。2.肢體約束不當(dāng) 四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管占意外拔管的168%903不等，多為清醒或昏迷躁動患者?；颊呖梢砸蚋鞣N原因?qū)е乱庾R障礙、煩躁不安而無意識拔管。對于清醒患者，有時患者拒絕手腳約束并表述不會自行拔管，護(hù)士則未予以手腳約束；對有拔管傾向的患者，因忽視患者的拔管傾向而未采取適當(dāng)有效的肢體約束；有時盡管肢體已約束，但因約束帶過長或過松而拔管；部分患者和家屬對約束患者肢體有強(qiáng)烈反感情緒，上述均可導(dǎo)致UEX發(fā)生。3.醫(yī)療護(hù)理操作中的疏忽 醫(yī)療護(hù)理操作時未妥善調(diào)節(jié)固定好導(dǎo)管導(dǎo)致UEX的發(fā)生。如醫(yī)生進(jìn)行腰穿、護(hù)士在口腔護(hù)理、吸痰或翻身及更換患者體位時，動作不當(dāng)或用力過猛致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出，此外，在轉(zhuǎn)運(yùn)患者做檢查途中或搬運(yùn)患者時，由于動作不一致，簡易呼吸囊的牽拉使導(dǎo)管脫出。4.缺乏有效溝通和健康教育 氣管插管患者往往因病情較重而忽視了對患者和家屬進(jìn)行相關(guān)知識的健康教育，患者及家屬對插管重要性認(rèn)識不足，插管后患者語言交流困難，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感甚至恐懼心理，缺乏對氣管插管的自我保護(hù)意識，常因不適或難以耐受而不慎意外拔出。5.護(hù)理人員配備不足 臨床護(hù)理人員配備不足現(xiàn)象普遍存在。UEX易出現(xiàn)在護(hù)士同時護(hù)理2名以上機(jī)械通氣的患者、工作繁忙時；護(hù)士夜間換班時；護(hù)士換班前后1h；患者接受護(hù)理時；護(hù)士不在床旁時。從UEX發(fā)生的班次看，多發(fā)生于工作忙人員少的中班及晚夜班，主要因為值班護(hù)士忙于執(zhí)行治療等方面的醫(yī)囑，或忽視了睡眠狀態(tài)的患者存在的意外拔管的危險，因而主動巡視不夠。與護(hù)理人員的年齡幾乎無關(guān)。二、UEX的預(yù)防對策1.加強(qiáng)護(hù)理安全管理 隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床護(hù)理的治療手段越來越多，護(hù)理活動日趨復(fù)雜，面臨一定安全風(fēng)險。治療護(hù)理過程中的技術(shù)、藥物、設(shè)備等因素均可造成護(hù)理操作不安全因素。從非計劃性拔管原因及后果的分析，提示應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理安全管理。無論何種原因引起的UEX均列為護(hù)理缺陷，以加強(qiáng)護(hù)理人員的工作責(zé)任心。2.相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn) 這是降低意外拔管率行之有效的方法。對護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)后意外拔管發(fā)生率明顯下降，每月組織召開護(hù)士會，分析討論發(fā)生UEX的原因及后果，同時評估患者自行拔管的危險因素：收集資料、評估患者的意識狀態(tài)、導(dǎo)管固定情況、患者耐受程度、肢體約束是否得當(dāng)?shù)龋扇∮嗅槍π缘拇胧?。針對有脫管隱患患者，采取一對一監(jiān)護(hù)。3.護(hù)士與床位配比合理，排班合理，有效利用人力資源，根據(jù)患者總數(shù)和病情輕重排班，應(yīng)對忙而不亂的工作。護(hù)理人員技術(shù)結(jié)構(gòu)合理搭配，技術(shù)互補(bǔ)，給患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，保證患者安全。4.規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作程序 在各項醫(yī)療及護(hù)理操作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，制定有關(guān)導(dǎo)管護(hù)理操作的流程、注意事項及UEX預(yù)案，加強(qiáng)氣道護(hù)理。對氣管插管患者進(jìn)行翻身、擦浴、吸痰、口腔護(hù)理時至少2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動性一致。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。機(jī)械通氣患者，應(yīng)先調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架到適當(dāng)位置后，用手輕柔扶住患者頭部和呼吸機(jī)管道再行翻身，以免管道松脫或者管道連接過緊以致導(dǎo)管自行脫出。在UEX高危時段提高警惕，增加巡視的次數(shù)，嚴(yán)防UEX的發(fā)生。5.合理使用鎮(zhèn)靜劑，消除疼痛，提高置管患者的舒適度。對于長時間留置氣管插管的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，避免呼吸機(jī)拮抗的發(fā)生，減輕患者的不適感。如原來經(jīng)口插管，盡早改經(jīng)鼻插管，因經(jīng)鼻插管管腔小，對咽喉部刺激較小，口腔舒適度高，且不影響患者進(jìn)食進(jìn)水。此外，還應(yīng)加強(qiáng)以下幾方面的護(hù)理：各項護(hù)理動作輕柔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，經(jīng)常為患者濕潤口腔粘膜，協(xié)助采取舒適體位，調(diào)整各種儀器設(shè)備的報警音量，將病室內(nèi)的噪音減少到最低，以提高患者的舒適度。6.加強(qiáng)有效溝通，做好心理護(hù)理和健康宣教。音樂療法也具有良好的心理治療作用。給予有效的心理支持，加強(qiáng)健康宣教，采取有效溝通方式，給病情穩(wěn)定、清醒的患者聽曲調(diào)舒緩的音樂，可以減少其恐懼、焦慮及緊張心理，減輕由于置管所致的煩躁情緒，降低自行拔管幾率。對清醒患者要耐心解釋插管的目的、意義及UEX的危害，告知失語是暫時的。可將患者常見問題做成文字卡片或圖案卡片拿給患者看，讓其指出所要表達(dá)的意思，或用肢體語言等方式，可以取得較好的溝通效果。7.妥善固定導(dǎo)管 確定氣管插管深度后用膠布或記號筆在導(dǎo)管外囊部的刻度上作標(biāo)記，選擇粘性、韌性、透氣性較好的3M膠布作交叉固定，另外再用扁布帶“雙字”結(jié)套在氣管插管上，長度依據(jù)患者頭顱大小，繞過枕后沿乳突或耳廓上在插管上系緊，再環(huán)繞12圈打結(jié)，松緊以能容下一指，推動插管不滑動為宜，采用此法脫管率明顯降低。經(jīng)常巡視檢查氣管插管的刻度有無變化，布帶有無松脫、固定的膠布有無失去粘性，及時更換固定膠布或固定扁帶。每班護(hù)士交接班時，注意氣管插管深度和導(dǎo)管的固定狀況，對煩躁或意識不清的患者，要特別注意。8.加強(qiáng)氣囊管理 氣管插管帶充氣套囊時，要特別注意并測量氣管插管的外露長度，若外露部分長度有所變化說明部分脫出或有所下滑，要及時復(fù)位。有充氣囊時每24h放氣1次，每次510min，放氣前將咽喉部痰液吸凈，期間防止患者咳嗽、翻身、躁動時插管脫出。9.準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束 應(yīng)用適當(dāng)有效的約束可以減少UEX的發(fā)生。對氣管插管患者，護(hù)士應(yīng)在充分評估患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對有拔管傾向或曾有拔管行為的患者給予準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)闹w約束。護(hù)士接診時充分評估病人是否存在管道滑脫高危因素。高危人群:格拉斯哥昏迷評分(GCS)5分、鎮(zhèn)靜躁動評分5分、小兒、高齡病人(70歲)、曾有過意外拔管經(jīng)歷者;高危環(huán)節(jié):譫妄躁動、管道固定或連接不妥、翻身或移動病人時;高危時段:清晨、中午、夜間人員少的時段。存在高危因素的給予有效約束并記錄在約束評估記錄表內(nèi),每2 h檢查、解開活動肢體1次。約束前應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬解釋約束的目的，取得患者及家屬的配合。采用普通約束帶約束；長筒絲襪約束；棉質(zhì)手套約束。約束時應(yīng)松緊適度，過緊除可直接造成患者勒傷外，軀體肢體長時間固定在某一位置，舒適度下降，患者又不能表達(dá)及交流，造成患者更加煩躁。其松緊度應(yīng)設(shè)法使患者手掌無法握成拳，每2h松解約束帶并協(xié)助被動活動，增加患者舒適度。10.遵醫(yī)囑適時撤機(jī)拔管 護(hù)士應(yīng)對撤機(jī)拔管的指征全面掌握，及時與醫(yī)生進(jìn)行溝通，提供拔管動態(tài)信息，對有拔管指征的患者及時撤機(jī)拔管。拔管指征：生命體征穩(wěn)定、意識清楚、自主呼吸有力，無心肺等重要臟器并發(fā)癥；帶管吸氧1h，動脈氧飽合度維持在98100，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。三、發(fā)生UEX的急救措施 氣管插管發(fā)生UEX者，應(yīng)嚴(yán)格按照呼吸衰竭的患者處理，及時清除口咽部分泌物，保持氣道通暢，吸氧，立即通知醫(yī)生，同時判斷是否需要重新氣管插管。對于已發(fā)生UEX患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，在醫(yī)生到達(dá)之前可采用面罩高流量吸氧，也可采用簡易呼吸囊