基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇與結(jié)算規(guī)范.ppt

株洲市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保待遇及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)株洲市醫(yī)療保險(xiǎn)處湯勵德 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 待遇享受時(shí)間就醫(yī)管理住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 待遇享受時(shí)間 1 單位新參保當(dāng)月繳費(fèi) 次月享受待遇 未按時(shí)繳費(fèi) 下月起 停止享受待遇 補(bǔ)足后 從繳費(fèi)的下月起恢復(fù)享受待遇 期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用 是單位原因中斷繳費(fèi)就由單位負(fù)責(zé) 是個(gè)人原因就全部由個(gè)人承擔(dān) 待遇享受時(shí)間 2 靈活就業(yè)人員新參保繳費(fèi)180天后享受待遇 未按時(shí)繳費(fèi)的 下月起 停止享受待遇 3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足的 下月起恢復(fù) 但本結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自負(fù)比例提高10 逾期3個(gè)月才補(bǔ)足的 本結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自負(fù)比例提高15 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 1 參保人員因病需要住院治療前準(zhǔn)備本人的 保險(xiǎn)手冊 醫(yī)?？ê蜕矸葑C 到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 住院期間 保險(xiǎn)手冊 交醫(yī)院住院科室保管 24小時(shí)未提交 保險(xiǎn)手冊 給醫(yī)院的 將按自費(fèi)處理 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 2 起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國務(wù)院44號文件精神 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶 要求門診醫(yī)療與住院醫(yī)療兩項(xiàng)基金分開管理 互不擠占 為了防止門診擠住院 設(shè)置了一道 墻 即稱 起付標(biāo)準(zhǔn) 墻 低了 本應(yīng)門診治療的人員就會翻越這堵 墻 去住院 增大住院統(tǒng)籌基金收不抵支的風(fēng)險(xiǎn) 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 意義 在于引導(dǎo)參?；颊邔τ?小病小災(zāi) 無需住院的疾病 在門診治療即可 控制那些小病大治 掛床住院的不良行為 避免統(tǒng)籌基金浪費(fèi) 把更多的資金騰出來給那些需要治療重病 花大量現(xiàn)金的人 標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY10 左右的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn) 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 我市以前起付標(biāo)準(zhǔn)有八年未調(diào)整 三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)只有國務(wù)院文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的22 我市去年職工年平均工資為36312元 因過低的起付標(biāo)準(zhǔn) 使得目前參保人員住院病人中小病大養(yǎng)的現(xiàn)象十分普遍 造成住院率居高不下 全國醫(yī)保年住院率才9 我市去年高達(dá)21 住院統(tǒng)籌基金連續(xù)赤字 已危及我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行 因此 根據(jù)國務(wù)院文件規(guī)定和我市住院統(tǒng)籌基金支付能力適當(dāng)調(diào)高起付標(biāo)準(zhǔn) 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 原政策退休人員只有以上標(biāo)準(zhǔn)的50 新政策退休人員沒有此優(yōu)惠 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 3 在職職工個(gè)人自負(fù)比例 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 退休職工個(gè)人自負(fù)比例 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 4 住院床位費(fèi)結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn) 元 天 住院床位費(fèi)低于上述標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算 高于上述標(biāo)準(zhǔn)的 超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人自負(fù) 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 5 統(tǒng)籌基金最高支付限額 年度內(nèi) 統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用 特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用和家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的累計(jì)最高支付限額為6萬元 較原標(biāo)準(zhǔn)的3萬元提高了一倍 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 6 大病醫(yī)療互助 年度內(nèi) 大病醫(yī)療互助最高支付限額為12萬元 較原標(biāo)準(zhǔn)的8萬元提高了4萬元 統(tǒng)籌基金最高支付限額加上大病醫(yī)療互助最高支付限額達(dá)18萬元 較原標(biāo)準(zhǔn)的11萬元 提高了7萬元 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 7 特檢和特治 需實(shí)施特檢和特治 須先由個(gè)人自行承擔(dān)一定比例后 再納入醫(yī)?；鸾o付范圍 個(gè)人自負(fù)比例按省相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 即彩色B超 CT ECT 核磁共振 動態(tài)心電圖等特殊檢查個(gè)人先自付比例由20 調(diào)整為30 體外震波碎石 高壓氧等特殊治療自付比例仍為20 省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料個(gè)人先自付比例由20 調(diào)整為10 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 8 門診緊急搶救 門診緊急搶救后轉(zhuǎn)住院治療或死亡的 3天以內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入住院費(fèi)用結(jié)算 參保人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急診留觀治療后轉(zhuǎn)入其它醫(yī)院住院治療的 轉(zhuǎn)診前3天內(nèi)的留觀費(fèi)用在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 9 特殊病種門診 參保人員患特殊病種 經(jīng)申請鑒定符合特殊病種門診條件并辦理了特殊病種門診核定手續(xù)的 其門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍 辦理流程 參?；颊叩匠鯇忈t(yī)院醫(yī)?？粕陥?bào) 醫(yī)院初審 市醫(yī)保處組織專家評審 醫(yī)院發(fā)放評審結(jié)果 市本級初審醫(yī)院名單 市一醫(yī)院 市中醫(yī)院 市二醫(yī)院 市人民醫(yī)院 三三一醫(yī)院 愷德微創(chuàng)醫(yī)院 市三醫(yī)院 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 申報(bào)注意事項(xiàng) 準(zhǔn)備詳細(xì)的住院資料 包括住院病歷首頁 出院記錄 入院記錄和與申報(bào)病種有關(guān)的近期檢查報(bào)告 化驗(yàn)報(bào)告 治療單等 并非每次都要重新住院的資料醫(yī)保手冊及一寸照片一張專家初審時(shí)雖已把關(guān) 但復(fù)審時(shí)將更嚴(yán)格 因此符合初審條件的復(fù)審不一定會通過病人選擇好定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店 并在選擇好的醫(yī)院和藥店后面簽字 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 定點(diǎn)治療 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 二級以上醫(yī)院和特門服務(wù)藥店特門結(jié)算報(bào)銷程序 持 特門專用病歷 及IC卡到選定的定點(diǎn)醫(yī)院 特門服務(wù)藥店就醫(yī) 購藥 屬于參保患者個(gè)人自付的費(fèi)用 先由參?；颊哚t(yī)保IC卡刷卡支付 IC卡金額不足的 再用現(xiàn)金支付 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 參保患者發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策 乙類藥品須先支付一定自付比例 且在特殊病種門診最高限額標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用 參保人個(gè)人自付20 享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金另補(bǔ)助5 精神病在最高限額標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用100 由基金支付 抗排異治療基金支付比例增加10 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 10 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 根據(jù)病情轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理 市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 醫(yī)院開出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表 持轉(zhuǎn)院單到接診醫(yī)院 出院后直接與醫(yī)院結(jié)算 市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院 二級以上總額控制醫(yī)院開出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批單 市醫(yī)保處登記備案 到接診醫(yī)院住院 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費(fèi)用報(bào)銷 攜帶本人 醫(yī)保手冊 身份證 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表 發(fā)票 出院證明 詳細(xì)費(fèi)用清單于每周星期二到市醫(yī)保處報(bào)銷 轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院的 其住院醫(yī)療費(fèi)用先個(gè)人自負(fù)20 余下部分再按以上標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算 較原標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)了10 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 11 異地安置辦理的條件 一是退休人員 二是回原籍 或隨配偶 子女在異地生活1年以上 并取得當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 辦理流程 持戶口本復(fù)印件到醫(yī)保大廳領(lǐng)取異地安置表格 回戶口所在地 安置地 選擇2 3家不同級別的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院蓋章 到安置地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章 將表格返回我市醫(yī)療保險(xiǎn)處個(gè)人帳戶科 正式辦理異地安置手續(xù) 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 異地住院 辦理了異地安置的人員因病住院時(shí)到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院住院告知醫(yī)院參加了異地醫(yī)保全自費(fèi)與醫(yī)院結(jié)算回株洲手工報(bào)銷 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 異地安置人員住院報(bào)銷 省外的出院后6個(gè)月內(nèi) 省內(nèi)的出院后3個(gè)月內(nèi)攜相關(guān)資料到醫(yī)保結(jié)算攜帶本人 醫(yī)保手冊 身份證 發(fā)票 出院證明 病歷復(fù)印件及詳細(xì)費(fèi)用清單每周星期二到市醫(yī)保處按參保地統(tǒng)籌區(qū)參保人員住院報(bào)銷政策結(jié)算 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 12 出差探親 因公出差或法定假期以及探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù) 費(fèi)用清單 出院小結(jié)及相關(guān)證明按轉(zhuǎn)院規(guī)定報(bào)銷 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 13 醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用 自殺 自殘的 精神病除外 斗毆 酗酒 吸毒及犯罪或者治安違法行為所致傷病的交通事故 醫(yī)療事故等所致傷病的 就醫(yī)管理 住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非協(xié)議特門藥店購藥的在國外或者香港 澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進(jìn)行治療的屬于工傷保險(xiǎn)或者生育保險(xiǎn)支付范圍的其他按有關(guān)規(guī)定不予支付的情形 其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 1 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助醫(yī)療補(bǔ)助的范圍 符合 中華人民共和國公務(wù)員法 規(guī)定的國家行政機(jī)關(guān) 審判機(jī)關(guān) 檢察機(jī)關(guān)工作人員和退休人員經(jīng)國家人力資源部門或省人民政府批準(zhǔn)列入依照國家公務(wù)員制度管理的其它機(jī)關(guān) 事業(yè)單位工作人員和退休人員中科院院士 工程院院士和省級及省級以上勞動模范 其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 2 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助對象 對患有重大疾病醫(yī)療費(fèi)用超過最高支付限額特殊困難參保人員 其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 3 醫(yī)療救助制度 對象 本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的人員無生活來源的人員無勞動能力的人員無法定贍養(yǎng) 撫養(yǎng)人或者法定贍養(yǎng) 撫養(yǎng)人沒有贍養(yǎng) 扶養(yǎng)能力的人員 以及優(yōu)撫對象 其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 4 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度 企業(yè)或者自收自支事業(yè)單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和自行建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的費(fèi)用 在本單位上年度工資總額4 以內(nèi)的部分 按財(cái)務(wù)有關(guān)規(guī)定列支 其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 5 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 滿足不同醫(yī)療消費(fèi)水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求 社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不能互相替代 只能相輔相成 取長補(bǔ)短 共同發(fā)展 多層次的醫(yī)療保障體系初步建立 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 一 待遇享受時(shí)間 每年的1月1日至12月31日為待遇享受期 參保人員未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的 從下一年度1月1日開始停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 二 待遇范圍及標(biāo)準(zhǔn) 1 生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助 參保居民未享受生育保險(xiǎn)待遇且符合計(jì)劃生育政策的生育費(fèi)用 納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍 住院分娩 順產(chǎn)補(bǔ)助500元 難產(chǎn)補(bǔ)助800元 剖宮產(chǎn)補(bǔ)助1000元 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 2 疾病住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例 80歲以上的參保人員基金支付比例在相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)上提高5 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 3 普通門診醫(yī)療待遇 參保居民在本人確認(rèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi) 由門診統(tǒng)籌基金支付40 一個(gè)參保年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金累計(jì)支付限額為200元 三個(gè)關(guān)鍵 一是到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確認(rèn) 二是只有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)才享受門診待遇 三是基本藥物與基本治療 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 4 特殊病種門診 目前為三個(gè)病種 1 惡性腫瘤門診放化療 2 腎功能衰竭透析治療 3 器官移植術(shù)后抗排異治療 5 學(xué)生兒童意外傷害待遇 僅對學(xué)生兒童 意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用 年度內(nèi)意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用剔除政策規(guī)定的自費(fèi)部分后累計(jì)在8000元以下的 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 按80 報(bào)銷 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用 年度內(nèi)意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用剔除政策規(guī)定的自費(fèi)部分和起付標(biāo)準(zhǔn)后累計(jì)在8000元以下的 按80 報(bào)銷 8000元以上至最高支付限額的住院醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)院級別的不同比例報(bào)銷 意外傷殘的 按不同的傷殘等級 七級至一級 一次性補(bǔ)助1000元至10000元 意外身故的 一次性補(bǔ)助40000元 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 6 基金最高支付限額 一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額 學(xué)生兒童為150000元 非從業(yè)居民和老年居民為100000元 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 三 首診就醫(yī)管理制度 首診是指參保人員在辦理參保登記手續(xù)時(shí) 選擇一家具備住院條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就醫(yī)的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu) 參保人員患病時(shí)首先在本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 因病情需要轉(zhuǎn)診的 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù) 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 對選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為首診醫(yī)院 且經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)至上一級醫(yī)院住院的參保人員個(gè)人自負(fù)比例下降5 未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付 急診 搶救直接住院治療的除外 首診就醫(yī)管理制度的目的 合理引導(dǎo)就醫(yī) 激勵定點(diǎn)醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用 減少參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān) 形成重治療向防治結(jié)合轉(zhuǎn)變 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 四 參保人員就醫(yī) 結(jié)算 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)時(shí) 應(yīng)當(dāng)交驗(yàn)本人的 株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊 卡 和居民身份證明 身份證或戶口簿 并預(yù)交個(gè)人自負(fù)費(fèi)用 辦理出院手續(xù)時(shí) 應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分 由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 并在 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單 上簽字 取回 醫(yī)保手冊 即可 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 五 居民醫(yī)保三個(gè)目錄 藥品目錄 診療項(xiàng)目目錄 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn) 均與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策一致 住院時(shí)怎樣減少自付費(fèi)用 有病首先去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī) 就診醫(yī)院的級別越高 起付標(biāo)準(zhǔn)越高 報(bào)銷比例越低 醫(yī)院的級別越低 起付標(biāo)準(zhǔn)越低 報(bào)銷比例越高 并且在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急診留觀治療72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入住院部的 其急診留觀費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用中 轉(zhuǎn)到其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的 其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中