腹痛1例醫(yī)學(xué)PPT.ppt

病例討論與分享 1 醫(yī)藥課件交流 患者xx 男性 73歲 枝江人 農(nóng)民 主訴 上腹痛18小時(shí) 2 醫(yī)藥課件交流 急性心肌梗死 根據(jù)主訴初步考慮什么病 3 醫(yī)藥課件交流 現(xiàn)病史 患者于2017年8月14日00 00左右突發(fā)上腹部疼痛 位于上腹部偏右 以脹痛為主 程度可以忍受 伴周身汗出 活動(dòng)氣促 呼吸困難 伴惡心欲嘔 無頭暈 頭痛 黑曚 無心慌 無嘔血黑便 無發(fā)熱 未立即就診 于當(dāng)日08 00在枝江市人民醫(yī)院就診 行心電圖 v1 v3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 II III AVF導(dǎo)聯(lián)QS 心肌酶譜 肌鈣蛋白30 12ng ml BNP5960pg ml 考慮 急性心肌梗死 予阿司匹林腸溶片300mg 替格瑞洛180mg口服后送入我院急診科 以 急性心肌梗死 收入我科 患病以來 患者食欲 睡眠不佳 大便未排 小便可 體力下降 體重?zé)o明顯變化 4 醫(yī)藥課件交流 既往史 有慢性胃炎病史 否認(rèn)高血壓史 否認(rèn)糖尿病史 否認(rèn)肝炎史 否認(rèn)結(jié)核史 否認(rèn)輸血史 否認(rèn)手術(shù) 外傷史 否認(rèn)食物 藥物過敏史 預(yù)防接史不詳 5 醫(yī)藥課件交流 體溫36 3 脈搏100次 分 呼吸20次 分 血壓110 65mmHg 雙肺呼吸音清晰 未聞及啰音 無胸膜摩擦音 心前區(qū)無隆起 心尖搏動(dòng)正常 心濁音界正常 心率100次 分 律齊 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 無心包摩擦音 腹軟 右上腹壓痛 無反跳痛 雙下肢不腫 體格檢查 6 醫(yī)藥課件交流 輔助檢查 2017 08 1408 00在枝江市人民醫(yī)院就診 行心電圖 v1 v3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 II III AVF導(dǎo)聯(lián)QS 肌鈣蛋白30 12ng ml BNP5960pg ml 全腹CT未見明顯異常 血淀粉酶正常 7 醫(yī)藥課件交流 初步診斷 1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性心肌梗死 前間壁 下壁 killipI級(jí)2 腹痛待查 消化性潰瘍并出血 腸系膜栓塞 慢性胰腺炎 腸梗阻 8 醫(yī)藥課件交流 初步處理 1 入院后病情評(píng)估 GRACE評(píng)分211分 CRUSADE評(píng)分42分 院內(nèi)猝死及出血均為高危 治療上存在矛盾 與家屬充分溝通后 綜合考慮 暫給予雙抗 阿司匹林0 1gqd 氯吡格雷75mgqd 調(diào)脂穩(wěn)定斑塊 可定10mgqn 抑酸抑酶 防止消化道出血 生長(zhǎng)抑素 PPI 等 2 抗感染 適當(dāng)補(bǔ)液 糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂 3 心電監(jiān)測(cè) 吸氧 密切監(jiān)測(cè)生命體征 記錄24小時(shí)出入量等 9 醫(yī)藥課件交流 1 患者急性心肌梗死診斷明確 腹痛與心肌梗死直接相關(guān)嗎 2 需要完善哪些檢查以明確病因 問題 10 醫(yī)藥課件交流 病情變化 入院第2天 患者心電監(jiān)護(hù)提示室性心動(dòng)過速 隨后患者意識(shí)模糊 立即行心肺復(fù)蘇 電除顫后 轉(zhuǎn)為竇性心律 給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 患者意識(shí)逐漸恢復(fù) 但血壓低88 55mmHg 心率50次 分 繼續(xù)全天心電監(jiān)測(cè)提示有三度房室傳導(dǎo)阻滯及室性逸搏 建議患者行臨時(shí)起搏器保護(hù) 家屬表示拒絕 遂給異丙腎上腺素靜脈泵入 輔助檢查 心電圖提示三度房室傳導(dǎo)阻滯 室性逸搏 綜上分析 急性心肌梗死 尤其是下壁梗死 易并發(fā)致命性心律失常 三度房室傳導(dǎo)滯阻 竇性停搏 室速 室顫 常伴有低血壓 可適當(dāng)補(bǔ)液 密切監(jiān)測(cè)心功能 11 醫(yī)藥課件交流 病情變化 入院第3天 患者訴腹部脹痛加重 感氣促呼吸困難 追問病史 患者已有3天未解大便 肛門未排氣 考慮腸梗阻 請(qǐng)胃腸外科 消化內(nèi)科急會(huì)診 建議禁食 胃腸減壓 芒硝熱敷 必要時(shí)大黃灌腸 繼續(xù)抑酸抑酶等對(duì)癥處理 可完善全腹CT平掃 腸系膜動(dòng)脈CTA等 輔助檢查 血常規(guī)示Hb117g l WBC14 36 10 9 l 胃內(nèi)容物潛血 白蛋白27g l 床旁胸片提示肺部感染 胸腔積液 復(fù)查心動(dòng)圖提示室性自主心律 床旁心臟彩超提示室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常 綜上分析 急性心?；颊?高齡 長(zhǎng)期臥床 嚴(yán)重低蛋白血癥 合并糖尿病 肺部感染 消化道出血 惡性心律失常 預(yù)后極差 遂暫停氯吡格雷 加強(qiáng)抑酸護(hù)胃 輸注白蛋白 加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng) 提高免疫力 加強(qiáng)抗感染力度 嚴(yán)格控制血糖 糾正電解質(zhì)紊亂 12 醫(yī)藥課件交流 病情變化 入院第5天 患者突發(fā)呼吸困難 淺快呼吸40次 分 口唇發(fā)紺 下肢皮膚呈花斑樣改變 考慮酸中毒 立即調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 抽血?dú)?查血糖 給予碳酸氫鈉糾正酸中毒 胰島素降血糖 輔助檢查 血?dú)馓崾敬x性酸中毒 血糖30mmol l 血酮體 血乳酸高 綜上分析 2型糖尿病酮癥酸中毒 病死率高 需快速控制血糖 加強(qiáng)補(bǔ)液 糾正酸中毒 但補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)兼顧心功能 不可過快過量 適當(dāng)利尿 邊補(bǔ)邊利 動(dòng)態(tài)復(fù)查血酮體 乳酸 BNP CVP等指標(biāo)以指導(dǎo)補(bǔ)液 13 醫(yī)藥課件交流 病情變化 入院第7天 經(jīng)禁食 胃腸減壓 灌腸 芒硝外敷 抑酸護(hù)胃 補(bǔ)液 抗感染治療后 患者訴腹痛腹脹緩解 復(fù)查上腹部CT排除了腸梗阻 胰腺炎 膽囊炎 腸系膜血栓等急癥 綜上分析 對(duì)于腹痛腹脹病因不明患者 尤其是合并消化道出血患者 禁食 胃腸減壓 抑酸護(hù)胃 維持酸堿電解質(zhì)平衡 抗感染等治療尤為關(guān)鍵 環(huán)環(huán)相扣 相輔相成 14 醫(yī)藥課件交流 病情變化 入院第8天 患者無腹痛腹脹 大便通暢 復(fù)查大便 潛血 血紅蛋白無下降趨勢(shì) 消化道出血停止 遂加用阿司匹林 氯吡格雷雙抗治療 擇期考慮行冠脈造影 PCI 綜上分析 對(duì)于擬行PCI患者 術(shù)前務(wù)必評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn) 并排外出血方可手術(shù) 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者或合并消化道出血患者 必須先處理出血問題 最大程度的降低出血風(fēng)險(xiǎn) 為PCI手術(shù)做充分的準(zhǔn)備 15 醫(yī)藥課件交流 病情變化 入院第10天 患者病情尚平穩(wěn) 無明顯不適 考慮費(fèi)用問題 暫不考慮手術(shù)進(jìn)一步治療 要求帶藥回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)保守治療 給予辦理出院 16 醫(yī)藥課件交流 小結(jié) 1 急性心肌梗死 病情危急 病死率高 易合并多種并發(fā)癥 如急性心力衰竭 惡性心律失常 心臟破裂 心源性休克 消化道出血 肺部感染等 兩兩間相互影響 可形成惡性循環(huán) 并發(fā)癥越多 預(yù)后越差 2 急性心肌梗死 尤其是下壁梗死 易并發(fā)致命性心律失常 如三度房室傳導(dǎo)滯阻 竇性停搏 室速 室顫 常常伴有低血壓 需要適當(dāng)補(bǔ)液 同時(shí)也要兼顧心功能 邊補(bǔ)液邊利尿 3 急性心肌梗死合并消化道出血 治療上存在矛盾 需準(zhǔn)確評(píng)估出血 梗死風(fēng)險(xiǎn) 謹(jǐn)慎治療 優(yōu)先處理消化道出血 待出血停止后 盡早恢復(fù)抗栓治療 二者兼顧以平衡 17 醫(yī)藥課件交流 小結(jié) 4 急性心梗合并糖尿病酮癥酸中毒 病死率高 抗栓治療的同時(shí) 需快速控制血糖 加強(qiáng)補(bǔ)液 糾正酸中毒 但補(bǔ)液同時(shí)應(yīng)兼顧心功能 不可過快過量 邊補(bǔ)邊利 監(jiān)測(cè)BNP CVP等指標(biāo)以指導(dǎo)補(bǔ)液 5 對(duì)于腹痛腹脹病因不明患者 尤其是合并消化道出血患者 禁食 胃腸減壓 抑酸護(hù)胃 維持酸堿電解質(zhì)平衡