體格檢查基本方法.ppt

基本檢查法及體格檢查 江陵縣人民醫(yī)院 基本檢查法及體格檢查 本節(jié)課內容 1 體格檢查概述 了解 2 體格檢查注意事項 熟悉 3 體格檢查基本方法 掌握 視 觸 叩 聽 嗅4 體格檢查 掌握 一 概述 體格檢查 physicalexamination 是醫(yī)生運用自己的感觀或借助于傳統(tǒng)的檢查工具來了解被檢查者身體狀況的一組最基本的檢查方法 體格檢查常用器具 二 注意事項 1 態(tài)度端正 儀表端莊 要具有高度的責任感和良好的醫(yī)德修養(yǎng) 2 和藹 耐心 關心 體貼病人 以求信賴 3 注意醫(yī)療保護制度 4 檢查時醫(yī)生應站在病人右側 面向病人 5 動作輕柔 不增加病人的痛苦 操作規(guī)范 精確 細致 全面而有重點 6 環(huán)境適宜 自然光 室溫 安靜 7 要依次暴露檢查部位 力求系統(tǒng) 全面 避免反復翻動病人 8 按一定順序進行 避免重復或遺漏 檢查順序要求 由上到下 由前到后 由外往里 先全面再局部 9 遇危重病人 應重點檢查并立刻實施搶救 待病情穩(wěn)定后 再進行系統(tǒng) 全面體檢 10 要不斷復查 反復驗證 以補充或修正診斷 男醫(yī)生不允許單獨檢查女病人 三 基本檢查方法 體格檢查基本方法 視 觸 叩 聽 嗅1 掌握檢查方法及注意事項 2 掌握檢查內容3 熟悉臨床應用 基本檢查法 視診觸診叩診聽診嗅診 第一節(jié)視診 inspection 醫(yī)生用眼睛來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法 方法全身視診 如年齡 發(fā)育 營養(yǎng) 意識 面容 表情 體型等 局部視診 如皮膚 鞏膜 胸廓 腹形等 最好在自然光下進行 必要時從多角度觀察 醫(yī)生必須具備敏銳 系統(tǒng)的觀察力 扎實的醫(yī)學知識和豐富的臨床經驗 避免 視而不見 第二節(jié)觸診 palpation 醫(yī)生通過手接觸被檢查部位時的感覺來進行判斷的一種檢查方法 一 觸診方法1 淺部觸診法 lightpalpation 深部滑行觸診法2 深部觸診法雙手觸診法 deeppalpation 深壓觸診法沖擊觸診法 二 觸診注意事項 動作輕柔 手要溫暖 盡量讓病人放松 不增加病人的痛苦 從無病部位到有病部位醫(yī)生 病人的位置要適宜 動手 動眼 動腦 淺部觸診法 lightpalpation 適用于 體表淺在部位的病變 如 檢查淺表淋巴結 軟組織 關節(jié) 血管 腹部有無壓痛 抵抗感某些腫塊等 特點 不產生緊張或痛苦 可觸及深度為1cm 頸前淋巴結檢查 鎖骨上淋巴結檢查 腋窩淋巴結檢查 深部滑行觸診法 deepslippingpalpation 適用于 腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查 雙手觸診法 bimanualpalpation 適用于 肝 脾 腎和腹腔腫物的檢查 深壓觸診法 deeppresspalpation 適用于 用以探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點 如 闌尾壓痛點 McBurney點 膽囊壓痛點 Murphy征 沖擊觸診法 浮沉觸診法 bollottement 適用于 大量腹水時肝 脾難以觸及者 避免用力過猛 第三節(jié)叩診 percussion 用手指叩擊身體某部表面 使之震動而產生聲響 經傳導至其下組織和器官 然后反射回來 被檢查者的觸覺和聽覺所接收 根據震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常 一 叩診方法1 直接叩診法2 間接叩診法 二 叩診音 1 直接叩診法 directpercussion 適用于 胸部或腹部較廣泛的病變 如 胸膜粘連 大量胸 腹水等的檢查 2 間接叩診法 indirectpercussion 適用于 確定心 肝相對濁音界 肺界等 指板要緊貼檢查部位 垂直叩擊 定位準確 力量均勻適中 叩擊動作要靈活 短促 富有彈性 每部位只需連續(xù)叩擊2 3下 注意對稱部位叩診音的比較 要求 二 叩診音 percussionsound 包括 清音鼓音濁音實音過清音 清音 resonnace 正常肺部叩診音 提示肺組織的彈性 含氣量 致密度正常 鼓音 tympany 在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn) 正常見于 胃泡區(qū) 腹部等 病理情況 如肺內空洞 氣胸 氣腹等 實音 flatness 在叩擊實質臟器時的音響 如 心 肝 脾等 病理情況 如大量胸腔積液 肺實變等 濁音 dullness 在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器時出現(xiàn) 正常見于 心 肝被肺邊緣所覆蓋的部分 病理情況 如肺炎等 過清音 hyperresonance 臨床上見于 肺組織含氣量增多 彈性減弱時 如肺氣腫 第四節(jié)聽診 auscultation 用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種診斷方法 一 聽診方法直接聽診法 directauscultation 間接聽診法 indirectauscultation 注意 環(huán)境適宜 體位適當 聽件正確 排除干擾 二 注意事項 環(huán)境要安靜 溫暖 避風 病人體位要適宜 體件要緊貼被檢查部位 聽診時注意力要集中 第五節(jié)嗅診 以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關系的方法 一些特征性的氣味及其臨床意義 酸性汗味 見于風濕熱 或長期服用水揚酸 阿斯匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者 惡臭膿痰 見于支氣管擴張 肺膿腫等 尿有濃氨味 見于膀胱炎 呼吸帶有1 刺激性蒜味 見于有機磷中毒 2 爛蘋果味 見于糖尿病酮癥酸中毒 3 氨味 見于尿毒癥 4 肝腥味 見于肝性腦病 嘔吐物1 隔餐酸性宿食 見于幽門梗阻 2 帶糞臭味 見于腸梗阻 胃結腸瘺 3 膿液 甜味 見于胃壞疽 糞便味1 腐敗性臭味 見于消化不良 胰腺病變 2 腥臭味 見于細菌性痢疾 3 肝腥臭味 見于阿米巴痢疾 尿1 帶大蒜味 見于大量食蒜者 2 帶濃氨味 見于膀胱炎 四 一般體格檢查 1 體溫 心率 血壓的測量血壓測量 1 血壓計放置位置正確被檢者取坐位或仰臥位 血壓計置于心臟同一水平 2 血壓袖帶綁扎部位正確 松緊度適度通常測右上肢 將袖帶均勻緊貼皮膚纏于上臂 袖帶下緣在肘窩以上3cm 袖帶中央位于肱動脈表面 3 聽診器胸件放置部位正確檢查者捫及被檢者肱動脈搏動后 將聽診器胸件置于搏動上 不能塞在袖帶下 準備聽診 4 向袖帶均勻充氣 聽到肱動脈搏動消失后再升高20 30mmHg停止充氣 5 緩慢均勻放氣 當聽到第一次搏動音時 為收縮壓 當聽到搏動音減弱或消失時 為舒張壓 6 測量過程流暢 2 眼睛檢查 1 眼球運動檢查方法檢查者和被檢者面對面相距為50 60cm而坐 囑被檢者頭部固定 檢查者以食指為目標 目標物與被檢者距離為30 40cm 讓被檢查者在6個方向上凝視 順序是左 左上 左下 右 右上 右下 每檢查一個方向 手指應回到中位 2 對光反射 間接 直接 檢查方法 直接對光反射 用手電從斜方照入瞳孔 當光源照射受檢瞳孔時 瞳孔立即縮小 移去光源后迅速復原 間接對光反射 用手或紙板將兩眼隔開 當光源照射一側瞳孔時 觀察對側未受照射瞳孔變化 立即縮小 3 調節(jié)反射檢查方法囑被檢者注視1米遠以外檢查者食指 然后將食指迅速移近距眼球10cm左右處 正常反應是兩側瞳孔縮小 4 輻輳反射 會聚反射 檢查方法囑被檢查者注視1米遠以外檢查者食指 然后將食指緩慢移近距離眼球10cm左右處 正常反應為兩側眼球同時向內聚合 3 頸部 甲狀腺 氣管 檢查 1 甲狀腺檢查方法 從后方觸診甲狀腺 檢查者位于被檢者身后 雙手拇指置于被檢者頸后部 其余四指繞至頸部前下方 食指和中指尖于環(huán)狀軟骨下方觸診甲狀腺峽部 檢查右葉時請被檢者頭微側向右方 檢查者以左手指將甲狀腺輕推向右側 以右手觸摸甲狀腺右葉 從前面觸診甲狀腺 以單手檢查為例 檢查者立 坐 于被檢查者對面 檢查右葉時 檢查者以左手拇指置于環(huán)狀軟骨下方氣管左側 將甲狀腺推向右側 其余三指觸摸甲狀腺右葉 囑被檢者咽口水 再用右手檢查左葉 甲狀腺觸診的內容 甲狀腺的大小 形狀 質地 有無結節(jié) 壓痛 震顫 甲狀腺腫大如何分度 度 看不見腫大 能觸及到腫大 度 可見腫大 觸及在胸鎖乳突肌以內 度 超過胸鎖乳突肌外緣 2 氣管檢查方法被檢者取端坐或仰臥位 兩肩等高 使頸部處于自然正中位置 檢查者將右手食指和無名指分別置于兩側胸鎖關節(jié)上 中指于胸骨上窩觸到氣管 觀察中指與食指和無名指間距離 氣管的正常位置 中指與食指和無名指間距離兩側相等 氣管居中 4 胸部檢查 1 胸部的視診胸廓 胸壁及乳房 胸廓形態(tài)正常胸廓 兩側基本對稱 呈橢圓形 異常胸廓 扁平胸 胸廓扁平 前后徑不到左右徑的一半 桶狀胸 前后徑等于或大于左右徑 呈桶狀 脊柱畸形 胸壁 皮膚顏色 有無出血點 黃疸 蜘蛛痣等 肋間隙是否飽滿 兩側乳房是否對稱 2 呼吸運動呼吸運動是否對稱 呼吸頻率 呼吸節(jié)律 呼吸深度 呼吸形式 胸式呼吸 腹式呼吸 正常人呼吸頻率為16 24次 分 3 胸部觸診 胸部 廓 擴張度檢查方法檢查者雙手置于被檢者胸廓前下部對稱部位 左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突 手掌和其余四指置于前側胸壁 囑被檢者做深呼吸 比較兩手的運動度 胸廓擴張檢查在胸廓下部操作 因為該處呼吸運動度最大 語音震顫檢查方法檢查者雙手掌置于被檢者胸壁的對稱部位 囑被檢者重復發(fā)出 yi 的長音 或發(fā)出 1 2 3 比較兩手掌感受的震顫 胸部語音震顫較強的位置在前胸上部 右上強于左上 胸部摩擦感檢查方法檢查者用雙手掌置于胸廓兩側腋下部 囑被檢者作深呼吸 若有皮革摩擦感覺者 稱為胸膜摩擦感 正常情況下不能觸及胸膜摩擦感 胸部摩擦感在哪些部位明顯 一般在胸廓兩側掖下部 4 胸部叩診 間接叩診方法被檢者取坐位或臥位 兩臂下垂 呼吸均勻 檢查者左手中指第二指節(jié)為板指 平貼肋間隙 并與肋骨平行 其他手指稍微抬起 右手指自然彎曲 以中指指端叩擊左中指第二指骨 叩擊方向與叩診部位的體表垂直 叩擊后右手中指應立即抬起 每次扣2 3次 叩擊力量應均勻 輕重適當 檢查順序為從上到下 從前胸到側胸 最后為背部 叩診時應進行上下 左右對照 在間接叩診時 叩擊后右手中指要立即抬起 不立即抬起 會影響叩擊音響的振幅和頻率 胸部不同部位的叩診音 肺部 清音 肝 心臟相對濁音區(qū) 濁音 肺氣腫 過清音 大量胸腔積液 實音 直接叩診方法檢查者以右手食指 中指 無名指的掌面 直接拍擊被檢查者胸壁 以了解不同部位的聲音改變 肺底移動度的叩診檢查方法首先叩出平靜呼吸時肺下界 后囑被檢者深吸氣并屏住氣 同時向下叩肺下界 做一標記 待被檢者恢復平靜呼吸后 囑其作深呼氣 并屏住氣 再叩肺下界 檢查肺底移動度一般叩肩胛線處 正常人肺底移動度為6 8cm 5 胸部聽診 聽診方法和順序被檢者取坐位或仰臥位 平靜均勻呼吸 檢查者從肺尖部開始由上而下 從前胸到側胸 再聽背部 聽診時應左右 上下對比 肺部聽診主要內容a 正常呼吸音 支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 正常情況下 胸部在胸骨兩側第1 2肋間 肩胛間區(qū)的第3 4胸椎水平 右肺等部位可聽到支氣管肺泡呼吸音 b 異常呼吸音 肺泡呼吸音減弱或消失 肺泡呼吸音增強 呼氣音延長 粗糙性呼吸音 斷續(xù)性呼吸音 c 啰音 干啰音 濕啰音 聽到干啰音提示支氣管存在支氣管狹窄 支氣管部分阻塞 d 胸膜摩擦音 胸膜摩擦音檢查在胸廓兩側腋下部明顯 6 心臟視診 心臟視診方法被檢者取坐位 坐臥位或仰臥位 胸前部全部裸露 在自然光線下進行 心臟視診的主要內容a 心前區(qū)隆起與凹陷 心臟明顯增大 可致心前區(qū)胸廓隆起 大量心包積液時 可見心前區(qū)飽滿 嚴重的胸廓畸形 如雞胸 脊柱嚴重變形等可影響心臟功能 b 心尖搏動 心臟收縮時 在左下前胸壁看見的局部搏動 觀察搏動的位置 強弱和范圍 正常心尖搏動在左側第五肋間鎖骨中線內0 5 1cm處 范圍2 2 5cm c 心前區(qū)異常搏動 在胸骨兩側第二肋間處或其他相應的部位見到搏動 升主動脈擴張 主動脈瘤 肺動脈擴張等可見到心前區(qū)異常搏動 心包摩擦感 檢查者用右手全掌置于被檢者胸骨左緣第四肋間進行觸 7 心臟觸診 心臟觸診方法檢查者用右手全掌置于被檢查者心前區(qū) 然后逐漸縮小到用手掌尺側 小魚際 或食指 中指 無名指指腹并攏同時觸診 心臟觸診內容心尖搏動 檢查者用右手全掌置于被檢查者心前區(qū) 然后逐漸縮小到用手掌尺側 小魚際 或食指 中指 無名指指腹并攏同時觸診 心尖搏動觸診檢查主要是了解心尖搏動的部位 范圍 頻率 強度 震顫 心前區(qū)搏動 檢查者用右手全掌置于被檢者心前區(qū)進行觸診 心前區(qū)震顫 貓喘 檢查者用右手掌尺側緣置于被檢者心前區(qū)進行觸診 心前區(qū)震顫的感覺為細而快的振動感 8 心臟叩診 叩診方法以左手中指作為叩診板指 平置于心前區(qū)擬叩診的部位 當被檢者取坐位時板指與肋間垂直 當被檢者為平臥位時板指與肋間平行 以右手中指叩擊板指 以聽到聲音由清變濁來確定心臟濁音界 心臟叩診的目的是確定心臟的大小 形狀 位置 心界叩診順序和部位先叩左界 后右界 由下而上 由外向內 左側在心尖搏動外2 3cm處開始 由外向內 逐個肋間向上 直至第2肋間 右界叩診先叩出肝上界 然后于其上一肋間由外向內 逐一肋間向上叩診 直至第2肋間 對各肋間叩擊的濁音界逐一做出標記 測量其與胸骨中線間的垂直距離 9 心臟聽診 心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū) 在心尖搏動最強點 心尖區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 在胸骨左緣第2肋間 主動脈瓣區(qū) 在胸骨右緣第2肋間 主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨左緣第3肋間 三尖瓣區(qū) 在胸骨下端左緣 胸骨左緣第3 4肋間 為什么在各聽診區(qū)聽診 因為各聽診區(qū)是心臟各瓣膜開放與關閉時所產生的聲音傳導至體表最易聽清的部位 聽診順序正確順序 二尖瓣區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū) 或二尖瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 三尖瓣區(qū) 聽診內容 心率 節(jié)律 心音 心臟雜音 心包摩擦音 正常心率每分鐘為60 100次 心音響度的改變受運動 情緒激動等生理因素影響 5 腹部檢查 1 腹部視診腹部視診檢查要求在自然光線下 因為在燈關下不易辨別皮膚色澤的變化 如皮膚黃染等 腹部體表標志及分區(qū) 體表標志劃分腹部體表標志是為了正確描寫腹部體征的部位和范圍 a 肋弓下緣 第8 10肋軟骨連接形成的肋弓 腹部體表上界 b 胸骨劍突 腹部體表的上界 c 腹上角 兩側肋弓的交角 d 臍 腹部中心 e 骼前上棘 骼脊前方突出點 f 腹直肌外緣 相當于鎖骨中線在腹部的延續(xù) g 腹中線 胸骨中線在腹部的延續(xù) h 腹股溝韌帶 腹部體表下界 i 恥骨聯(lián)合 兩恥骨間的纖維骨連接 腹部體表下界 j 肋脊角 兩側背部第12肋骨與脊柱的交角 腹部分區(qū)四區(qū)法 通過臍劃十字線 將腹分為左 右上腹部和左 右下腹部 九區(qū)法 分為左 右上腹部 季肋部 左 右側腹部 腰部 左 右下腹部 髂窩部 及上腹部 中腹部 臍部 和下腹部 恥骨上部 視診主要內容 腹部外形 是否對稱 有無膨隆與凹陷 腹壁局部膨隆常見于腹腔臟器腫大 腹內腫瘤 炎性包塊 胃或腸曲脹氣 局限性積液 腹壁腫物等病理情況 呼吸運動 隨呼吸腹壁上下起伏 腹壁靜脈 正常人看不見靜脈 胃腸型和蠕動波 2 腹部觸診 腹部觸診方法被檢者應排尿后取低枕仰臥位 雙手自然置于身體兩側 兩腿屈起稍分開 檢查者立于被檢者右側 囑其作平靜腹式呼吸 由下而上 先左后右 從健康部位逐步移向病變區(qū)域 觀察被檢者的反應與表情 并與其交談 轉移其注意力 減少腹肌緊張 肝臟觸診及測量方法檢查者立于被檢者右側 被檢者取仰臥位 雙腿屈曲 將右手掌平放于其右上腹部 中間三指并攏 使食指橈側緣面向肋緣 自臍水平線開始觸診 自下而上與被檢者的腹式呼吸配合 手指向肋緣方向探觸下移的肝臟邊緣 手指逐漸向肋緣方向移動 直到觸到肝下緣或肋緣為止 肝臟測量 在肋緣下可觸到肝臟多少厘米 肝臟觸診包括肝臟的大小 質地 表面和邊緣狀況 壓痛 搏動等內容 肝臟觸診示意圖 脾臟觸診及測量方法檢查者立于被檢者右側 被檢查者取仰臥位 雙腿屈曲 取右側臥位 右下肢伸直 左下肢屈曲 將右手掌平放于其左上腹部 中間三指并攏 使食指橈側緣面向肋緣 自臍水平線開始觸診 自下而上與被檢者的腹式呼吸配合 手指向肋緣方向探觸下移的脾臟邊緣 手指逐漸向肋緣方向移動 直到觸到脾下緣或肋緣為止 脾臟觸診的部位沿左鎖骨中線逐漸向左季肋緣觸摸 沿左腋前線或左胸骨旁線逐漸向左季肋緣觸摸 脾腫大的測量 深吸氣時 脾緣不超過肋下2cm 為輕度腫大 超過2cm至臍水平線以上 為中度腫大 超過臍水平線或前正中線 為高度腫大 脾臟觸診示意圖 腹壁緊張度 正常人腹壁有一定張力 柔軟 壓痛及反跳痛觸壓腹壁引起疼痛稱壓痛 觸壓腹部出現(xiàn)壓痛后 稍停片刻 然后迅速將手抬起 疼痛加重者 稱跳痛 Murphy征 膽囊觸痛征 檢查者將左手拇指指腹勾壓于被檢者右肋下膽囊點處 其余四指平放于右胸壁 囑被檢者緩慢深吸氣 在膽囊下移時 碰到按壓的拇指 引起疼痛為膽囊觸痛征陽性 因劇痛而吸氣中止 稱Murphy征陽性 提示膽囊炎癥 腹部包塊腹部觸及到包塊 應注意其位置 大小 形態(tài) 質地 移動度和有無搏動等 液波震顫檢查者左手平置于腹部一側 右手在腹部對側連續(xù)而迅速地沖擊腹部 若左手感到有液體波動感覺 說明腹腔內有多量的液體 振水音檢查者將聽診器胸件置于上腹部 用右手指連續(xù)而迅速沖擊其上腹部 聽到氣 液撞擊的聲音 3 腹部叩診 腹部叩診手法和叩診音叩診手法 采用間接叩診法 叩診音 除肝 脾所在部位呈濁音或實音外 其余部位均呈鼓音 肝濁音界叩診方法檢查者立于被檢者右側 被檢者取仰臥位 雙腿屈曲 采用間接叩診法 沿右鎖中線 右腋中線和右肩胛線 由肺區(qū)向下叩呈至腹部 當由清音轉為濁音時 即為肝上界 稱肝相對濁音界 再向下叩1 2肋間 由濁音轉為實音 稱肝絕對濁音界 亦為肺下界 正常人肝上界所在的位置為右鎖骨中線第5肋間 右腋中線第7肋間 右肩胛線第10肋間 膀胱叩診方法采用間接叩診法 由臍水平線叩向恥骨聯(lián)合 如由鼓音轉為濁音 且一直延續(xù)到恥骨聯(lián)合上緣 并隱沒于其后 呈圓形濁音區(qū) 則可能為脹大的膀胱 移動性濁音叩診方法被檢者取仰臥位 檢查者采用間接叩診法 從一側腋中線平臍水平逐步叩向對側腋中線 當叩診音由濁音轉變成鼓音時 作一標記 再繼續(xù)叩診 當叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r 再作一標記 然后囑被檢者右側臥位 從左側腋中線平臍水平逐步向右腋前線叩診 當叩診音由鼓音變成濁音時 作一標記 比較平臥位和右側臥位時 兩次叩診標記的距離 大于1cm者為移動性濁音陽性 脊肋角叩擊痛檢查方法被檢者取坐位或側臥位 檢查者將左手掌平置于肋脊角處 右手握拳用尺側以輕到中等度力量叩擊左手背 4 腹部聽診腹部聽診的內容有腸鳴音 振水音 血管雜音 摩擦音等 腸鳴音正常 亢進和消失檢查腸鳴音時應該在觸診和叩診前進行 注意有沒有腸鳴音亢進和消失 正常情況下 腸鳴音每分鐘4 5次 腸音每分鐘達10次以上 音調高亢響亮 為腸鳴音亢進 持續(xù)聽診3 5分鐘 未聽到腸鳴音 為腸鳴音消失 血管雜音 動脈性和靜脈性 聽診動脈性雜音 在腹主動脈 腎動脈 髂動脈及股動脈處聽診 有收縮期和舒張期的分別 靜脈性雜音 在臍周或上腹部聽診 為連續(xù)的嗡鳴聲或 潺潺 聲 無收縮期與舒張期分別 6 神經反射 1 神經反射檢查 深反射檢查方法a 肱二頭肌反射檢查者以左手托扶被檢者放松后屈曲的肘部