“降階梯”思維.doc

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 王佩燕寫在課前的話降階梯思維是所有的急診科的醫(yī)生必須掌握的一種臨床思維方式。降階梯思維是一種借用術(shù)語(yǔ)，過(guò)去曾經(jīng)用來(lái)形容在抗感染治療時(shí)候使用抗生素是從強(qiáng)烈的，比較廣普的開(kāi)始，然后逐漸到比較窄普的、殺菌能力逐漸減弱的這兒一個(gè)過(guò)程，所以就說(shuō)一上來(lái)就是重拳出擊，逐漸減低下來(lái)，強(qiáng)度和覆蓋的面積減少，這種叫降階梯。在急診的臨床鑒別診斷中，一定要從高維的到一般，從器質(zhì)性病變到功能性病變，從進(jìn)展迅速的疾病到進(jìn)展緩慢的疾病，逐一的降一級(jí)排除，這種思維方式我們把它稱為降階梯思維，這是在診斷中的降階梯思維。為什么必須如此?急診的任務(wù)是什么呢？一、使用降階梯思維的原因急診的根本的任務(wù)是搶救生命，緩解癥狀，穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)診，這和一般的專業(yè)，臨床認(rèn)為是不一樣的。我們的任務(wù)，就是救字當(dāng)頭，而時(shí)間就是生命，時(shí)間就是功能，因此，我們必須要最迅速的、最快捷地給予診療和治療，這樣才能保證，至少是使病人的功能損失減少，這是我們急診臨床的本身的任務(wù)，既然是救字當(dāng)頭，就應(yīng)該是爭(zhēng)取時(shí)間，所以是任務(wù)需要我們?nèi)プ鲞@樣的思維。 我們救命，救的是命，所以時(shí)間是非常緊迫的，這和一般的臨床專診不一樣，他們重在治病，我們重在救命，所以我們的時(shí)間緊迫，而他們的時(shí)間從容。 事實(shí)上，我們之所以這樣做，是因?yàn)橐环矫媸俏覀兣R床任務(wù)需要，一方面，現(xiàn)實(shí)情況也要求我們?nèi)ミ@樣做，因?yàn)榉彩莵?lái)我們這急診的，“來(lái)者不善”，當(dāng)然不是病人準(zhǔn)備和我們斗爭(zhēng)，而是他的病情不善，所以我們必須嚴(yán)陣以待，同時(shí)又由于異病同癥，就是同一個(gè)癥狀，可能是不同的疾病所引起來(lái)的，又容易誤入歧途而耽誤時(shí)間，所以我們就必須降階梯思維。 進(jìn)入急診的，一般“來(lái)者不善”，為什么會(huì)有這種說(shuō)法呢？都有幾種情況呢？病人出現(xiàn)從來(lái)沒(méi)有體驗(yàn)過(guò)的新癥狀，比如病人過(guò)去有心絞痛，表現(xiàn)為胸痛，而此次胸痛的時(shí)間延長(zhǎng)了。既往舌下含“三硝”就可以緩解，而這次疼痛的時(shí)間長(zhǎng)，并且用“三硝”無(wú)效的。這樣的病人就很可能是急性冠脈綜合癥，因?yàn)檫^(guò)去已經(jīng)有冠心病，已經(jīng)有心絞痛，但是是穩(wěn)定性的，現(xiàn)在突然疼痛時(shí)間延長(zhǎng)，用“三硝”無(wú)效，他才來(lái)急診。病人從來(lái)沒(méi)有體驗(yàn)過(guò)的新的癥狀，所以這是第一種情況。第二種情況，他是因?yàn)榈谝淮位蛘哌^(guò)去曾經(jīng)有過(guò)嚴(yán)重的疾病，比如曾經(jīng)有過(guò)心肌梗死，這次又出現(xiàn)和上一次一樣的預(yù)示著他可能是心肌梗死的臨床表現(xiàn)，比如胸痛的時(shí)間延長(zhǎng)、出汗、氣短等等，而上次心肌梗死也恰好出現(xiàn)這些癥狀，這次危象重新出現(xiàn)，他是因?yàn)槲Ｏ笾匦鲁霈F(xiàn)才來(lái)就診。由于危象重現(xiàn)才來(lái)的，這是第二種情況。第三種情況，就是這個(gè)病人出現(xiàn)了一些不典型的癥狀，很可能為心衰，但是，事實(shí)上這種心衰僅僅是一個(gè)一般的表現(xiàn)，而原因卻并不一定是由于其他的一些心臟病，而是一些致命性的疾病，比如主動(dòng)脈夾層的A型，這樣，這個(gè)病人有可能由于冠脈的突然受阻，或者是由于突然的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，而是表現(xiàn)為心衰。還有像心肌梗死的病人，首先出現(xiàn)不是胸痛，而是心衰，所以說(shuō)，病人或者出現(xiàn)了重新沒(méi)有體驗(yàn)過(guò)的新的癥狀，或者是預(yù)示著他有嚴(yán)重的同一疾患的危象出現(xiàn)，或者是他的表現(xiàn)非常不典型。比如A型主動(dòng)脈夾層，常規(guī)的是疼痛，而這個(gè)病人表現(xiàn)為心衰，左心功能不全，可是左心功能不全有一個(gè)突然的疼痛，疼痛是要加速心衰，所以他既不是一個(gè)典型的心痛，也不是一個(gè)典型的心衰。其實(shí)心肌梗死也如此，它表現(xiàn)為心衰的既有疼痛，也有心衰，兩者同時(shí)出現(xiàn)，這就不是一個(gè)典型的主動(dòng)脈夾層和典型的心肌梗死的表現(xiàn)，這樣的病人，來(lái)到我們的面前，應(yīng)該考慮是特殊情況，而不能單純地簡(jiǎn)單地以心衰處理。病人一個(gè)方面表現(xiàn)的不是一個(gè)非常典型的，一個(gè)是表現(xiàn)為原來(lái)嚴(yán)重的疾病的同樣的表現(xiàn)，一種是和原來(lái)的臨床穩(wěn)定的情況表現(xiàn)的不一樣的一種癥狀，所以這都是證明病人確實(shí)是很重的。 另外，所謂異病同癥，就是從一組癥狀，卻由于不同的原因，有輕有重，可以是迅速化的疾病，也可以是短暫的、穩(wěn)定的疾病，但是都是同一癥狀。有的是器質(zhì)性疾病，有的是功能性疾病，但是癥狀也是一致的；還有是致命的，還有一般的，這些都可能是表現(xiàn)為同一癥狀，所以我們做臨床的急診臨床工作，就必須要從重癥、從迅速致命的、從器質(zhì)性的、從發(fā)展快的，這些疾病開(kāi)始考慮，然后考慮輕的、進(jìn)展緩慢的和功能性疾病，這就是第二方面，異病同癥的原因，使得我們必須降階梯思維。 前面講述了為何使用降階梯思維的原因，在這種方法中，時(shí)間是一個(gè)非常關(guān)鍵的問(wèn)題，可以說(shuō)是時(shí)間就是生命，為何會(huì)有這種說(shuō)法？二、時(shí)間就是生命可以舉例子，比如病人憋氣、呼吸困難，既可以是會(huì)厭炎、也可以是肺栓塞，還可以是急性左心衰竭，還可以是肺炎，也可以甚至于是癔癥，這些病人都可以有同一主述，就是呼吸困難。然而，會(huì)厭炎可迅速致命，肺栓塞也是重癥，最嚴(yán)重的還是會(huì)厭炎，所以如果我們考慮的話，先從會(huì)厭炎嚴(yán)重疾病考慮起，然后逐一加以排除，這樣就不會(huì)使病人由于我們的診斷延緩，而導(dǎo)致突然死亡。 再比如，胸痛或者胸部不適，既可以是急性冠脈綜合癥，也可以是主動(dòng)脈夾層，還可以食管的破裂，肺栓塞、肺炎、肺癌，甚至是胸部的皮膚、肌肉、骨骼、胸膜和神經(jīng)的病變，也可以是精神心理的異常。而這里面，兩個(gè)最重要的可能性會(huì)出現(xiàn)意外的，一個(gè)是急性冠脈綜合癥，一個(gè)是主動(dòng)脈夾層，因?yàn)樗耆梢园l(fā)生猝死，反之，食管破裂和一般的肺栓塞以及肺癌、肺炎，不會(huì)突然出現(xiàn)生命的危險(xiǎn)，因此我們必須把那些可能會(huì)致命的，就得首先加以鑒別。 又比如女性下腹部疼痛，既可以是異位妊娠，也可以是妊娠子宮的扭轉(zhuǎn)，還可以是附件炎，也可以是糖尿病酮癥酸中毒，還可以是痛經(jīng)。但是能夠?qū)е虏∪搜杆俪霈F(xiàn)意外的是異位妊娠，因?yàn)楫愇蝗焉锊∪撕芸赡苄菘?。所以在這些鑒別里面，我們首先考慮異位妊娠，然后再逐一加以排除。又比如，心悸、心慌，可以是竇性心動(dòng)過(guò)速，或早搏，或傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯，或者是二度以上的傳導(dǎo)阻滯，也可以是房顫，也可以是室上速，還可以是血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速，也可以是血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速。我們?cè)阼b別的時(shí)候，首先要看血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，然后再看心率，也就是說(shuō)，從最重的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心率失常，開(kāi)始考慮，然后再考慮是不是其他的心率失常。 時(shí)間就是生命，越早節(jié)約時(shí)間，越能挽救生命，但是如果這個(gè)病人沒(méi)有死，時(shí)間就是功能，對(duì)病人診斷越早，救治越早，對(duì)病人的損害就越小，所以一定要從重、從迅速進(jìn)展的、從損害嚴(yán)重的疾病開(kāi)始考慮。三、時(shí)間就是功能比如一個(gè)男性，特別是年輕人，有睪丸和下腹的疼痛，它既可以是睪丸扭轉(zhuǎn)，也可以是睪丸炎，可以是腹股溝斜疝氣，可以是精索鞘膜積液。而這些疾病中，睪丸扭轉(zhuǎn)，很可能導(dǎo)致睪丸的缺血、壞死，最后喪失生殖功能，因此在這里面，就明確地體現(xiàn)了治療越晚，對(duì)功能的損害就越大。所以第一考慮睪丸扭轉(zhuǎn)，第二考慮睪丸的炎癥和腹股溝斜疝，然后是精索鞘膜疾病，因?yàn)樗麄兌急憩F(xiàn)為睪丸腫大、下腹部疼痛，所以從最嚴(yán)重的損害功能的疾病開(kāi)始考慮到不至于造成嚴(yán)重的功能損害疾病的后果考慮，這也是一種降階梯思維的方式所要求的。 比如發(fā)熱和頭疼，既可是化膿性腦膜炎，也可以是普通感冒，還可以是腦炎，這些疾病中由于化膿性腦膜炎的治療窗比較窄，如果治療的晚，可能造成嚴(yán)重的后遺癥。因此首先考慮是不是化膿性腦膜炎，然后考慮腦炎，普通感冒是最后一個(gè)考慮，這樣也是一種降階梯的思維，就是為了保護(hù)功能，必須從最重的、對(duì)功能損害最嚴(yán)重的疾病考慮起。 昏迷，臨床很常見(jiàn)。低血糖可以昏迷。肝性腦病可以昏迷，尿毒癥可以昏迷，腦出血可以昏迷，中毒性腦病也可以昏迷，但是低血糖的昏迷，一般昏迷持續(xù)4個(gè)小時(shí)以上，很可能引起永久的不可逆的精神元的損害。所以我們首先看他是不是低血糖昏迷，然后再考慮其他的不重的，最后考慮中毒性腦病，這樣就不至于把低血糖昏迷的病人診斷延誤，從而就不會(huì)對(duì)它的治療延誤，這樣可能造成的功能損害小一些。否則你從最輕的病考慮起，最后考慮低血糖，這樣可能就耽誤很多的時(shí)間，而造成一個(gè)病人的一個(gè)功能性不可逆損害。又比如下肢疼痛。動(dòng)脈的栓塞，可以有下肢疼痛；肌肉的痙攣，也可以有疼痛；深靜脈血栓形成，還可以疼痛。但是動(dòng)脈的栓塞可以造成肢體的壞死，導(dǎo)致截肢。它所造成的功能損害，要比肌肉痙攣和深靜脈血栓形成，更加嚴(yán)重，所以首先把動(dòng)脈排除，然后把深靜脈血栓形成，把痙攣排除，首先考慮的是動(dòng)脈栓塞。所以這也是一種降階梯思維方式，就是說(shuō)時(shí)間越短，功能損害越小，要從造成嚴(yán)重功能損害的一些疾病開(kāi)始考慮，開(kāi)始鑒別。四、時(shí)間決定治療的選擇時(shí)間還可以決定我們的治療選擇，比如對(duì)急性心肌梗死，急診科大夫經(jīng)常說(shuō)時(shí)間就是心肌。因?yàn)橐呀?jīng)有實(shí)驗(yàn)證明，冠脈阻塞超過(guò)30分鐘，心肌必然壞死，而30到90分鐘之內(nèi)，能夠給他再灌注，可以挽救50%以上的病危心肌，反之阻塞了3小時(shí)以上的時(shí)候，心肌很難存活。所以這也說(shuō)明，我們要盡早地采用有效的辦法來(lái)挽救心肌，這是，也是降階梯思維方式所要求的。五、多重癥狀識(shí)別排序中的降階梯思維此外，在多重癥狀的識(shí)別順序中，也是要降階梯思維，就是說(shuō)一個(gè)病人有多重癥狀，我們把它排個(gè)序，一定要把那些反映致命性疾病或者嚴(yán)重性疾病的癥狀，開(kāi)始鑒別，由重到輕，加以排查，但是有一點(diǎn)，往往是誤診發(fā)生在本來(lái)是很嚴(yán)重的疾病，但是直接的能夠反應(yīng)嚴(yán)重疾病的那些癥狀，未必突出，所以這時(shí)候必須善于把那些隱匿的，或者不重的帶反映著致命性疾病的癥狀，設(shè)法找出來(lái)，然后從它開(kāi)始鑒別，這就是說(shuō)，當(dāng)一病人出現(xiàn)了許多癥狀的時(shí)候，我們一定要把其中反映致命性疾病的癥狀，要找出來(lái)，從它開(kāi)始考慮，然后逐一的排查其他的癥狀致命性疾病。 比如說(shuō)有些是不會(huì)迅速致命的，有些是隨時(shí)可能發(fā)生致命性危險(xiǎn)的疾病，像感染性疾病，或者功能性障礙，或者功能性的障礙疾病，它和心血管疾病的比較起來(lái)，心血管疾病隨時(shí)致命，而感染性疾病一般的不會(huì)隨時(shí)迅速致命，同時(shí)，功能性障礙疾病更不會(huì)迅速致命。所以這樣的話，在它們之間，也要加以權(quán)衡。 對(duì)于表現(xiàn)為多重癥狀的這些病人，我們先要把那些危重疾病識(shí)別出來(lái)，可以舉個(gè)例子，比如惡心、嘔吐、上腹不適，甚至有大便次數(shù)增加，一般的來(lái)講，可能是胃腸炎；而胸悶和乏力，主要是心血管疾病，但是當(dāng)這些癥狀都同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)病人身上的時(shí)候，我們應(yīng)該首先考慮心血管疾病，因?yàn)樾难芗膊∈强梢灾旅?，它就?yīng)該早于胃腸炎的考慮。所以當(dāng)兩組或者幾組癥候同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)病人是身上的時(shí)候，我們一定要找出那些反映可以致命的那些疾病的癥狀。首先從這個(gè)癥狀開(kāi)始鑒別，這個(gè)癥狀的疾病開(kāi)始鑒別。這樣的話，就避免誤診從而耽誤時(shí)間。 當(dāng)病人有多重癥狀時(shí)，我們應(yīng)該從最可能致命的癥狀進(jìn)行診斷，否則會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生不利的影響。六、不用降階梯思維方法的教訓(xùn)事實(shí)上，在這方面的教訓(xùn)是很多的，比如老年人因惡心嘔吐急診，我們首先考慮胃腸炎，但我們往往可能把真正的、嚴(yán)重的急性心肌梗死漏掉，其實(shí)在老年人，他的心肌梗死并不是表現(xiàn)很突出的，心肌梗死一般的疼痛啊，或者出汗表現(xiàn)未必突出，相反的是胃腸炎的癥狀表現(xiàn)倒是很明顯，也就是消化道的癥狀很明顯，所以這時(shí)候，就一定要從重病考慮，而不要先考慮胃腸炎。另外，中年女性有頭疼不適，頭疼，全身的不適感，其實(shí)，頭疼既可以是上感，也可以是更重的病，蛛網(wǎng)膜下隙出血，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)上臨床上就有這樣的病人，就表現(xiàn)頭疼和全身不適，其實(shí)蛛網(wǎng)膜下隙出血，可是由于這個(gè)頭疼，全身不適，既可以見(jiàn)于上呼吸道感染，也可以見(jiàn)以蛛網(wǎng)膜下腔出血，我們?cè)诩痹\工作的時(shí)候，首先考慮的是不是蛛網(wǎng)膜下腔出血，然后再考慮上感，這樣再考慮的時(shí)候，我們就考慮是重的疾病，在體檢，或者在輔助檢查上，就首先要排除嚴(yán)重的致命性疾病。再一個(gè)是年輕人頭疼，伴有發(fā)燒，兩種情況最多見(jiàn)，一是上感，一是流腦。而流腦的治療窗非常短，非常小，非常窄，上感也不會(huì)致命，所以這時(shí)候考慮的話，先要注意流腦的可能性，比如說(shuō)如果發(fā)病在春天，病人頭疼，我們首先要看它的頸抵抗有沒(méi)有，而不是一下子馬上看看嗓子紅不紅，一上來(lái)就是上感，所以這個(gè)也是說(shuō)，從重，從嚴(yán)重疾病開(kāi)始考慮。 在診斷鑒別的時(shí)候，導(dǎo)致我們從輕的疾病開(kāi)始的原因是什么呢？?jī)蓚€(gè)原因，第一，是經(jīng)驗(yàn)不足，知識(shí)準(zhǔn)備不夠。再一個(gè)，就是在普通學(xué)科實(shí)習(xí)、進(jìn)修慣了，成為一種習(xí)慣的思維方式，老是從輕考慮，而這樣在急診工作時(shí)往往是漏診、誤診，甚至于是誤治。 我們?cè)诩卑Y處理中，無(wú)論是診斷和治療，都要采用降階梯，就是要從重，從嚴(yán)重的，從立即致命的，到發(fā)病平緩的考慮。這叫做降階梯。顯然，嚴(yán)重的疾病治療晚了，后患無(wú)窮。晚治療，就像我們剛才說(shuō)的，有可能造成很嚴(yán)重的功能障礙，病人不能以比較好的器官功能水平出院，很可能留有各種不同、程度不同的后遺癥，這是重病晚治的結(jié)果，反之輕癥晚治，一般的也沒(méi)有什么損害，所以來(lái)了，一定要從重癥開(kāi)始考慮，如果是的話，馬上治療。而把一些最后這個(gè)病人很可能是比較輕的疾病，即使你對(duì)他的診斷和治療晚了，也不會(huì)造成嚴(yán)重的損害。所以，就一定要先輕后重，先器質(zhì)性疾病，后考慮功能性失調(diào)，這就是一個(gè)降階梯思維的一個(gè)很重要的意義在于此。 先輕后重，是導(dǎo)致后患無(wú)窮，反之我們重癥先考慮，我們可以先搶救，輕癥的后處理，根本不影響預(yù)后，比如說(shuō)對(duì)胸痛的病人，我們首先考慮急性冠脈綜合癥，主動(dòng)脈夾層和肺栓塞，然后再考慮皮膚性疾病、肌肉疾病、骨骼疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、或者是胸膜疾病。這樣的話，就是從重到輕，心肌梗死很可能就是立即嚴(yán)重心率失常、室顫死亡。主動(dòng)脈夾層也有猝死的，肺栓塞也有猝死的，但這里面急性心肌梗死和極性冠脈綜合癥，要先考慮，然后逐一的由重到輕再考慮。另外，先考慮器質(zhì)性病變，后考慮功能性失調(diào)。比如暈厥。暈厥可以由肺栓塞、低血鉀、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致。肺栓塞可以猝死，低血鉀可以導(dǎo)致室顫，間斷性室速最后室顫死亡。還有特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓可以發(fā)生猝死。這是引起暈厥的有致命性危險(xiǎn)的疾病。相對(duì)的危險(xiǎn)性低的，如體位性低血壓可以引起暈厥，但是，危險(xiǎn)性比較低，因?yàn)轶w位性低血壓絕對(duì)不會(huì)說(shuō)猝死，機(jī)會(huì)很少。還有主動(dòng)脈關(guān)閉不全，主動(dòng)脈狹窄，或者是放射傳導(dǎo)阻滯，也可能發(fā)生暈厥，但是它的危險(xiǎn)性相對(duì)低一點(diǎn)，還有另外一部分，雖然也發(fā)生暈厥，但是可以在門診治療的，比如年輕男性突然暈厥，這些病人不會(huì)發(fā)生意外的問(wèn)題。所以說(shuō)對(duì)一個(gè)癥狀，一定是要從有致命性危險(xiǎn)的，或者危險(xiǎn)度比較低的，甚至可以到門診治療的，要從器質(zhì)性病變到功能性失調(diào)，逐一的加以排除，這里面就是將年輕男性的突然性暈厥，就屬于一種功能性的概念。七、降階梯鑒別之臨床與社會(huì)意義降階梯，就是從重到輕，我們?cè)趺茨茏詈笞龀鲈\斷來(lái)，但并不是一定要把所謂的重武器加以常規(guī)使用，也不是說(shuō)無(wú)選擇的撒大網(wǎng)，降階梯鑒別診斷它的手段很多，但我們?nèi)匀豢梢詮牟∈贰Ⅲw格檢查、常規(guī)的胸片、以及B超，就可以解決很多數(shù)的診斷。 就病史而言，比如說(shuō)，年輕女性暈厥，反復(fù)發(fā)作，而又具有發(fā)作時(shí)候在一定的情景下時(shí)候發(fā)生，比如說(shuō)見(jiàn)血、見(jiàn)別人摔倒等，從病史上我們就應(yīng)該初步地判斷可能是血管瘀阻性暈厥，也就是說(shuō)，我們?cè)诮惦A梯診斷思考的時(shí)候，從癥狀就可以做些初步的判斷，不一定要用非常復(fù)雜的檢查。 又比如胸痛，初次發(fā)作，第一次從來(lái)沒(méi)有，而且伴有放射、胸前區(qū)疼痛，還有肩膀，甚至牙齒，嚴(yán)重疼痛。疼痛時(shí)出汗，或者是病人有糖尿病史，這些臨床的資料，能夠足以使我們認(rèn)為可能是急性冠脈綜合癥，而不是其他，我們通過(guò)這個(gè)病史，就把這個(gè)胸痛就鑒別得比較清楚了。 第二個(gè)，一般性體檢也可以解決相當(dāng)多的問(wèn)題，我們可以通過(guò)叩診，比如病人胸痛，叩診的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)一側(cè)鼓音，這個(gè)時(shí)候氣胸就可以診斷了。 第三方面，一般的輔助性檢查，比如胸片，幾乎可以把一半的胸痛病人的病因診斷清楚。通過(guò)普通的心電圖，我們可以查出心肌缺血的病人。通過(guò)普通的B超，可測(cè)出肺動(dòng)脈高壓的情況，對(duì)于肺栓塞的診斷極為有利，