PCI患者的他汀治療策略課件(PPT 44頁(yè)).ppt

介入治療中的他汀應(yīng)用 目錄 介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用 健康者 有心血管疾病史 有急性心梗史 有卒中史 Peetersetal EurHeartJ2002 23 458 66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy 60歲以上男性平均預(yù)期壽命 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 9 2年 7 4年 12年 預(yù)期壽命 年 發(fā)生第一次動(dòng)脈粥樣血栓形成事件后預(yù)期壽命將縮短8 12年 6 5年 0 2 4 6 8 10 12 14 首發(fā)心梗 外周動(dòng)脈疾病 5 5年 8 9年 9 2年 再發(fā)心梗 繼發(fā)腦卒中 繼腦發(fā)卒中 再發(fā)心梗 平均壽命 年 年數(shù) 第二次動(dòng)脈粥樣血栓形成事件發(fā)生后進(jìn)一步縮短預(yù)期壽命 Peetersetal EurHeartJ2002 23 458 66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy 穩(wěn)定性心絞痛患者中斑塊破裂的發(fā)生高達(dá)30 Gruzentig 介入時(shí)代的開(kāi)啟歷程 1929年 WernerForssmann首次在人體進(jìn)行心導(dǎo)管檢查1958年 Dr Sones進(jìn)行了第一次意外的非選擇性的冠脈造影1967年 MelvinP Judkins發(fā)明了以其名字命名的Judkins冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)1978年Gruzintig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù) 處理前降支近段狹窄 開(kāi)創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元 MelvinP Judkins WernerForssmann 介入治療已成為ACS治療的重要手段 我國(guó)近十年來(lái)PCI術(shù)顯著增加 目錄 介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用 穩(wěn)定性心絞痛患者中可能存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊 IntJCardiol 2005 102 2 201 6 在穩(wěn)定性心絞痛患者中 約1 3的患者冠脈中存在多個(gè)易損斑塊 易損斑塊的出現(xiàn)具有累積效應(yīng) 一個(gè)易損斑塊的出現(xiàn)意味著可能會(huì)出現(xiàn)更多的易損斑塊 影像學(xué)檢查提示 ACS患者有多個(gè)不穩(wěn)定斑塊 典型的多個(gè)不穩(wěn)定斑塊受累血管為左前降支的堵塞部分 A 箭頭所指為管腔 IVUS在 B 和 C 發(fā)現(xiàn)2個(gè)破裂斑塊 Rioufoletal Circulation2002 06 804 8 血管造影 IVUS 對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的共識(shí) ACS患者常存在多個(gè)不穩(wěn)定斑塊或 易損 斑塊 炎癥也是廣泛存在的不穩(wěn)定斑塊或 易損 斑塊通常不會(huì)發(fā)生在 嚴(yán)重 的狹窄部位 局部治療 PCI CABG 可改善癥狀 緩解心絞痛 但只能針對(duì)單一重度管腔狹窄 同一冠脈或不同冠脈常常還會(huì)有其它不穩(wěn)定斑塊因此 除了血管重建術(shù)外 還需進(jìn)行全身 系統(tǒng)治療 他汀 以穩(wěn)定斑塊 預(yù)防MI 卒中 減少再次PCI CABG 并延長(zhǎng)生命 COURAGE研究證實(shí)藥物治療在穩(wěn)定性冠心病治療中的基石地位 HR1 05 未經(jīng)校正 0 87 1 27 P 0 62 BodenWEetal NEnglJMed 2007 356 總死亡率與心梗 例數(shù) 風(fēng)險(xiǎn)藥物治療1138101795983463840819230PCI1149101395283363741720035 無(wú)事件生存 0 2 4 7 0 0 5 0 6 0 7 0 8 1 0 0 9 年 6 5 3 1 血脂目標(biāo)LDL C 60 85mg dl 辛伐他汀 依折麥布 HDL C 40mg dlTG 150mg dl PCI術(shù)前他汀治療是生存率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 6 monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins n 1337 vsthosenotstatinspretreated n 3715 atthetimeofPCI ChanAW etal Circulation2002 105 6 691 6 他汀治療提高血管手術(shù)后的生存率 DurazzoAE etal JVascSurg2004 39 5 967 75 100名血管術(shù)后 30天的患者 隨機(jī)接受阿托伐他汀20mg或安慰劑治療6個(gè)月 主要終點(diǎn)心血管死亡 非致命性心肌梗死 缺血性卒中 不穩(wěn)定心絞痛 他汀治療提高血管手術(shù)后的長(zhǎng)期生存率 0 20 40 60 80 100 1 00 75 50 25 0 時(shí)間 月 生存率 他汀 他汀 WardRP etal IntJCard2005 104 3 264 8 446例連續(xù)infrainguinal旁路手術(shù)的回顧性分析 P 0 004 PCI術(shù)前 術(shù)后他汀治療獲益的機(jī)制 針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病變治療 斑塊穩(wěn)定和消退心臟和血管整體干預(yù) 改善心功能和血管內(nèi)皮功能易損患者干預(yù) 預(yù)防心臟猝死 ACS治療中他汀快速起效及獲益的潛在作用機(jī)制 改善內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和血運(yùn)減少斑塊基質(zhì)降解減少斑塊炎癥降低血小板聚集和血栓形成減少再灌注損傷 目錄 介入治療的地位與局限介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用 他汀誘導(dǎo)肝酶異常的原因 他汀相關(guān)肝酶異常的原因不明 常規(guī)劑量時(shí)發(fā)生率并不總是高于安慰劑組 轉(zhuǎn)氨酶升高可能為脂質(zhì)下降 血液 肝細(xì)胞 的藥動(dòng)學(xué)效應(yīng) 肝酶升高 他汀劑量 老年性別并存疾病 包括肝病 聯(lián)合用藥飲酒他汀的種類 他汀相關(guān)肝酶異常的轉(zhuǎn)歸 減量 停藥 肝酶多能恢復(fù)正常 即使不調(diào)整劑量 70 仍可自行下降 一過(guò)性肝酶異常 肝酶增高者繼用他汀 亦無(wú)肝衰竭的報(bào)道 使用大劑量他汀 無(wú)證據(jù)表明與明顯肝損傷及肝衰竭有關(guān) 他汀相關(guān)肝酶異常 他汀相關(guān)轉(zhuǎn)氨酶異常的處理 合并嚴(yán)重肝損傷和肝功能不全癥象者不管轉(zhuǎn)氨酶高低及其成因 均應(yīng)立即停藥并轉(zhuǎn)肝病科處理他汀所致無(wú)癥狀性孤立性轉(zhuǎn)氨酶增高者輕度增加 無(wú)需停藥半月內(nèi)連續(xù)兩次 3xULN 減量或換藥其他原因所致肝酶異?；蚵曰顒?dòng)性肝病可繼用他汀聯(lián)合使用保肝藥物有助于醫(yī)患溝通和減少醫(yī)療糾紛 肝臟安全性檢查 基線檢查 開(kāi)始治療前復(fù)查 開(kāi)始治療后12周或劑量增加后12周 沒(méi)有科學(xué)依據(jù)支持長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的必要性 因?yàn)楦蚊副O(jiān)測(cè)并不能提供臨床益處 反而有可能造成不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幉⒃黾淤M(fèi)用 AmJCardiol2006 97 suppl 77C 81CAmJCardiol2006 97 suppl 89C 94C 他汀治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè) 國(guó)外 開(kāi)始藥物治療時(shí)血脂 安全性檢查 肌酶 肝酶等 達(dá)標(biāo) 安全 未達(dá)標(biāo) 6 12月復(fù)查 調(diào)整劑量 達(dá)標(biāo) 安全 4 8周復(fù)查 6 12月復(fù)查 中國(guó)成人血脂異常防治指南 2006修訂版草案 他汀治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè) 中國(guó) 他汀肝臟安全性的評(píng)價(jià) 目前市場(chǎng)上的他汀 總體是安全的 且耐受性良好 綜合已有證據(jù) 支持他汀是對(duì)肝臟安全的藥物ALT升高 起始或中等劑量的發(fā)生率 1 高劑量80mg d 3 轉(zhuǎn)氨酶異常與臨床肝病發(fā)生率增高不具有相關(guān)性他汀相關(guān)的孤立轉(zhuǎn)氨酶升高 不代表明顯肝損害或肝功能不全從預(yù)防心腦血管死亡的獲益來(lái)看 使用他汀獲益更多 在臨床中需充分使用他汀 無(wú)需過(guò)分關(guān)注肝毒性相對(duì)而言 瑞舒伐他汀的肝臟安全性更好 瑞舒伐他汀治療 肝臟影響小 連續(xù)檢測(cè)2次升高 正常上限的3倍 BrewerHB AmJCardiol2003 92 Suppl 23K 29K 氟伐他汀 20 40 80mg 瑞舒伐他汀 10 20mg 洛伐他汀 20 40 80mg 阿托伐他汀 10 20 40 80mg 辛伐他汀 40 80mg 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 20 30 40 50 60 70 LDL C的降低 ALT 正常上限 倍 ALT 正常上限3倍 LDL C降低的百分比幅度 1 BrewerHB AmJCardiol2003 92 Suppl 23K 29K2 ShepherdJetal AmJCardiol2004 94 882 888 瑞舒伐他汀的肝臟安全性 雖然肝轉(zhuǎn)氨酶升高不常見(jiàn) 但被認(rèn)為是他汀類藥物治療的并發(fā)癥之一臨床試驗(yàn)中10 40mg瑞舒伐他汀引起的血清轉(zhuǎn)氨酶 顯著性升高的發(fā)生率很低 0 2 與目前已上市的其他他汀類藥物中所觀察到的發(fā)生率相似1 2 在2個(gè)連續(xù)場(chǎng)合發(fā)生ALT 3xULN 目錄 介入治療的發(fā)展與現(xiàn)狀介入治療中的他汀干預(yù)他汀干預(yù)的積極意義他汀干預(yù)的安全考量應(yīng)激狀態(tài)下的肝功能藥物的相互作用 藥物安全性至關(guān)重要 在美國(guó)每年發(fā)生超過(guò)200萬(wàn)例嚴(yán)重的藥物副反應(yīng) ADRs 每年有10萬(wàn)人死于藥物副反應(yīng)ADRs是第4位的死因超過(guò)呼吸系統(tǒng)疾病 糖尿病 艾滋病和交通事故在醫(yī)院中的ADRs 其中3 5 原因?yàn)樗幬锵嗷プ饔?是可以預(yù)防的 LazarouJetal JAMA1998 279 15 1200 1205 GurwitzJHetal AmJMed2000 109 2 87 94 PROSPERStudyGroup Lancet 2002 360 1623 30 多種藥物合用臨床常見(jiàn)且不可避免 患者數(shù) 藥物治療數(shù) 0 100 200 300 400 500 600 700 安慰劑 n 2913 普伐他汀 n 2891 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 0 平均伴隨藥物治療數(shù) 3 6最大伴隨藥物治療數(shù) 安慰劑 14普伐他汀 16 PROSPER研究中合并藥物數(shù) 合并多種心血管用藥日漸增多 急性心肌梗塞出院患者中合并使用ACEI 阿司匹林 受體阻滯劑和降脂藥情況的10年變遷 Spenceretal AmericanHeartJournal2005 150 4 838 842 正在應(yīng)用藥物數(shù) 發(fā)生相互作用比例 0 25 50 75 100 2 4 8 18 50 90 Williamsetal IrJMedSci 1999 Weidemanetal HospPharm 1998 33 835 840 聯(lián)合用藥產(chǎn)生藥物間相互作用的機(jī)率 藥物相互作用 藥物相互作用是指兩種或以上的藥物同時(shí)或先后使用時(shí) 其吸收 分布或排泄受影響 發(fā)生可覺(jué)察的改變 出現(xiàn)期望的 無(wú)關(guān)緊要的或不利的作用 不利的藥物相互作用 藥物相互作用主要發(fā)生在藥物代謝的過(guò)程中 多數(shù)藥物需要進(jìn)行代謝后 生產(chǎn)水溶性物質(zhì)后 從腎臟排出部分藥物被稱為 前藥 需經(jīng)代謝后產(chǎn)生活性成份 發(fā)揮作用現(xiàn)有60 以上的藥物是通過(guò)細(xì)胞色素P450酶代謝的細(xì)胞色素P450酶3A4是主要的同工酶多種藥物通過(guò)同一酶代謝時(shí) 易產(chǎn)生相互作用 經(jīng)細(xì)胞色素P450代謝的藥物 PCI術(shù)后的藥物治療 PCI術(shù)后 抗栓治療 其他藥物治療 ADPantagonists Nitrates BBs STATINS ACE I OTHERS Heparin ASA GPIIb IIIas 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 2009 PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防藥物治療 抗血小板 抗凝治療 阿司匹林 無(wú)過(guò)敏及出血風(fēng)險(xiǎn)增加的支架術(shù)后患者 阿司匹林100mg d 長(zhǎng)期服用 I類推薦 證據(jù)水平B 氯吡格雷 置入DES者 無(wú)高危出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)75mg d至術(shù)后至少12個(gè)月 置入BMS者 75mg d至少1個(gè)月 最好12個(gè)月 出血風(fēng)險(xiǎn)增高者最少2周 I類推薦 證據(jù)水平B 所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者 氯吡格雷應(yīng)至少持續(xù)14d I類推薦 證據(jù)水平B 阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代 I類推薦 證據(jù)水平A 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 2009 PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防藥物治療 抗高血壓治療 初始治療使用 受體阻滯劑和 或 ACEI 必要時(shí)加用其他降壓藥物 以使血壓達(dá)標(biāo) 140 90mmHg 慢性腎病或糖尿病者應(yīng) 130 80mmHg I類推薦 證據(jù)水平A 調(diào)脂治療 使用他汀類藥物達(dá)到以下目標(biāo) LDL C 2 60mmol L I類推薦 證據(jù)水平A 極高?；颊?如ACS 糖尿病 LDL C 2 08mmol L IIa類推薦 證據(jù)水平A 糖尿病治療 進(jìn)行生活方式調(diào)整和藥物治療以使HbA1c 6 5 I類推薦 證據(jù)水平B 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 2009 阿托伐他汀可減弱氯吡格雷的抗凝作用且呈劑量反應(yīng)效應(yīng) 阿托伐他汀 Lauetal Circulation2003 107 32 37 血小板凝集率 CREDO研究 氯吡格雷與CYP3A4他汀合用不良事件的風(fēng)險(xiǎn)大 Circulation2003 108 921 4 瑞舒伐他汀不經(jīng)CYP4503A4途徑代謝 美國(guó)血脂協(xié)會(huì) NLA 2006專家建議指出 他汀類藥物與CYP