3種子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床比較研究.doc

3種子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床比較研究【摘要】目的：探討懸吊式免氣腹腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床應(yīng)用。方法：選取在我院行免氣腹腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(免氣腹組)病人30例、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(氣腹組)病人30例及類似條件下行腹式子宮肌瘤剔除術(shù)(開腹組)病人30例的病例資料進行回顧性對照研究，比較3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、術(shù)后住院時間。結(jié)果：開腹組手術(shù)時間短于氣腹組和免氣腹組，但術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、體溫恢復(fù)時間明顯長于氣腹組及免氣腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論：3組手術(shù)各有優(yōu)、缺點。免氣腹腹腔鏡手術(shù)作為一種治療子宮肌瘤的微創(chuàng)手術(shù)，具有安全、經(jīng)濟、操作簡便、易于掌握，手術(shù)適應(yīng)癥寬等優(yōu)點，具有廣闊的發(fā)展前景。 【關(guān)鍵詞】 子宮肌瘤;子宮肌瘤剔除術(shù);免氣腹腹腔鏡;氣腹腹腔鏡;開腹;比較研究ABSTRACT Objective： To compare the effectiveness of gasless laparoscopy and CO2-insufflated pneumoperitoneal laparoscopy in hysteromyomectomy. Methods： A total of 90 patients with uterine myoma treated in our hospital were selected， gasless laparoscopy (GLM) was performed in 30 patients， pneumoperitoneal laparoscopy (LM) were employed in 30， and under the same condition transabdominal hysteromyomectomy was used in 30 patients. The operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative recovery time of gastrointestinal function， temperature recovery time and hospitalization duration were compared among the three groups. Results： The mean operation time was shorter in the transabdominal group than that in the LM group and GLM group，but postoperative recovery time of gastrointestinal， function temperature recovery time and hospitalization duration were significantly longer in the LM group and GLM group (P0.05). Conclusions： There are advantages and disadvantages in three ways of hysteromyomectomy， respectively. Gasless laparoscopy is safe， economic， easy to be operated and mastered and of more surgery indications. It is prosperous in clinical application.KEY WORDS Hysteromyoma; Hysteromyomectomy; Gasless laparoscopy;Laparoscopy;transabdominal; Comparative study子宮肌瘤是女性常見良性腫瘤，育齡婦女中發(fā)生率為20%-25%1。目前隨著生活質(zhì)量的不斷提高，越來越多患者希望保留子宮和生育能力，故子宮肌瘤剔除術(shù)受到了醫(yī)生的推崇和患者的親睞。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)已逐步取代大部分剖腹手術(shù)2。我院婦產(chǎn)科自1995年起開展二氧化碳人工氣腹腹腔鏡手術(shù)，2009年起又引進懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)。現(xiàn)本文對免氣腹腹腔鏡、氣腹腹腔鏡(選擇初期開展的病例)及開腹子宮肌瘤剔除術(shù)進行了比較分析，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1一般資料選擇資料完整的免氣腹腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)病人30例(免氣腹組)及傳統(tǒng)氣腹腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)30例病人(氣腹組)，均已婚已育，術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌，無特殊內(nèi)科慢性合并癥。術(shù)前B超提示肌瘤數(shù)≤3個，單個肌瘤最大直徑≤7 mm，無黏膜下肌瘤，術(shù)前常規(guī)行陰道鏡及宮腔鏡(或診刮)檢查排除宮頸及內(nèi)膜病變。同時選取30例行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者作為對照組。1.2手術(shù)方法30例對照組病人均采用腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉，傳統(tǒng)方法開腹行子宮肌瘤剔除術(shù)。30例氣腹組病人均采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，取頭低臀高位，腹壁做3-4點穿刺，氣腹壓力1213 mmHg，具體操作參見文獻3。剔除肌瘤子宮粉碎器粉碎后從左下腹穿刺孔取出。免氣腹組病人12例采用腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉，18例采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。取頭低臀高位，臍輪做穿刺口，無需注氣直接穿刺，臍下3至4 cm處穿入鋼針距恥骨聯(lián)合上34 cm處穿出，并固定于鋼針抓手，懸吊棒固定后其橫桿跨過腹白線，將鋼針抓手吊鏈掛在懸吊棒橫桿的掛鉤上將腹壁懸吊。下腹兩側(cè)相應(yīng)于髂前上棘內(nèi)側(cè)做穿刺，右側(cè)做5 mm切口，穿刺置鞘以進入操作鉗輔助操作，左側(cè)做20 mm切口，將腹膜縫線牽出吊于切口皮膚外，置入切口保護套作為操作孔。余操作如常規(guī)剖腹手術(shù)。剔除肌瘤削切成條狀取出。3組患者均于月經(jīng)干凈后510 d手術(shù)，術(shù)前腸道準備。術(shù)中子宮體和肌瘤交界處注入垂體后葉素6 U(加0.9%氯化鈉液20 mL)。1.3術(shù)后觀察對3組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間及住院時間進行比較。手術(shù)時間自切開皮膚開始至縫合皮膚切口結(jié)束止;術(shù)中出血量測定用容積法和稱重法;住院時間指術(shù)后住院時間。1.4統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗和t檢驗，檢驗水準α=0.05。2結(jié)果3組手術(shù)均順利進行，術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。氣腹腹腔鏡及免氣腹腹腔鏡組手術(shù)均未中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間開腹組短于氣腹組及免氣腹組，但術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、體溫恢復(fù)時間開腹組明顯長于氣腹組及免氣腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均0.05)。見表1。表13組患者手術(shù)一般情況比較3討論腹式子宮肌瘤剔除術(shù)是治療子宮肌瘤的傳統(tǒng)術(shù)式，技術(shù)要求相對較低，為婦科基礎(chǔ)手術(shù)之一，具有適應(yīng)癥廣泛、手術(shù)操作簡易及子宮肌瘤剔除徹底等優(yōu)點。腹式子宮肌瘤剔除術(shù)為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)等提供了可靠的補救方式4。本文顯示與腹式子宮肌瘤剔除術(shù)相比較，免氣腹腹腔鏡具有術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、切口美觀等優(yōu)點。除微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點外，免氣腹腹腔鏡彌補了氣腹腹腔鏡操作較困難、肌壁間肌瘤易殘留及氣腹對機體易造成影響等不足。其具體優(yōu)勢如下：(1)無需二氧化碳氣腹，利用懸吊腹壁后形成的空間施術(shù)避免了術(shù)中二氧化碳漏出、二氧化碳氣體栓塞、術(shù)后肩痛、膈下痛等并發(fā)癥以及氣腹壓力所致并發(fā)癥的問題，使無法耐受氣腹的孕婦、嚴重心、肺功能異?；颊呒袄夏昊颊叨伎梢赃M行手術(shù)5。(2)可從操作孔內(nèi)直接觀察手術(shù)，使用開腹手術(shù)器械和操作簡化了手術(shù)，縫合打結(jié)牢固、快捷，避免了氣腹腹腔鏡因漏氣等氣腹變化影響手術(shù)操作等問題，明顯縮短了手術(shù)時間。但本文顯示，免氣腹組與氣腹組手術(shù)時間無明顯差異，且明顯長于開腹組，這與手術(shù)熟練程度有關(guān)。隨著熟練程度的提高，手術(shù)時間將會逐漸縮短。(3)可利用手指直接對子宮進行觸診探查，避免部分肌壁間肌瘤的遺漏，這一點是氣腹腹腔鏡手術(shù)難以做到的。(4)免氣腹使用緊貼腹壁切口的軟性皮膚保護器，切口呈圓形狀，擴張達2 cm直徑，窺視效果好，擴張的切口換氣孔作用良好，可迅速吸引煙霧保證視野清晰，且有絕緣性，減少了使用電凝及電刀的手術(shù)風(fēng)險。(5)麻醉安全系數(shù)增高。氣腹腹腔鏡對麻醉的影響較大，對麻醉管理要求較高6。而免氣腹腹腔鏡與開腹要求基本相同。本資料顯示40%免氣腹手術(shù)采用了腰硬聯(lián)合麻醉，而氣腹手術(shù)皆需采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。免氣腹腹腔鏡在婦科手術(shù)應(yīng)用中也有一定的局限性。由于免氣腹腹腔鏡是利用外力提起腹壁進行手術(shù)，大網(wǎng)膜或腸曲與前腹壁粘連會影響手術(shù)操作。另外，懸吊裝置的懸吊棒和橫桿會影響術(shù)者操作。免氣腹手術(shù)較氣腹手術(shù)手術(shù)空間小，腹腔周圍暴露欠佳，無氣腹對腸管的壓力，鼓脹的腸管容易影響手術(shù)視野，增加手術(shù)難度7。微創(chuàng)手術(shù)具有住院時間短、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、局部粘連少、切口美觀等優(yōu)點，應(yīng)用日趨廣泛，但氣腹腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)后子宮切口瘢痕的強度不及開腹手術(shù)，且術(shù)后有子宮切口裂開、瘺管形成及術(shù)后妊娠子宮破裂的可能，因此，為減少子宮瘢痕的產(chǎn)生，術(shù)者須熟練掌握鏡下子宮切口的縫合技術(shù)，避免上述手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。免氣腹術(shù)中可使用常規(guī)開腹手術(shù)器械，牢固打結(jié)縫合，徹底止血，以利于創(chuàng)口的縫合及遠期愈合。本組資料中近半數(shù)患者采用了腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉，使用常規(guī)開腹手術(shù)器械，大大節(jié)省了治療費用7。懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)用于子宮肌瘤剔除術(shù)，除具有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng) 、美觀及術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點外，還具備安全、操作難度小、出血少等優(yōu)勢，且可使用開腹手術(shù)器械，節(jié)省了治療費用，具有廣闊的應(yīng)用前景。8【參考文獻】 1曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)M. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.1802.2戴小萍.經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)50例臨床分析J.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009,15(12)：1579-1580.3李光儀. 實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)M. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006. 238-249.4朱耀魁，王曉玉，謝杏. 子宮肌瘤剔除術(shù)的術(shù)式變化及相關(guān)因素探討J. 實用婦產(chǎn)科雜志，2010,26(7)：502.5夏恩蘭，李云飛，于丹. 懸吊式無氣腹腹腔鏡手術(shù)23例臨床分析J. 實用婦產(chǎn)科雜志，2008,24(9)：548-549.6Shantha TR， Harden J. Laparoscopic cholecystectomy： anesthesia-related complications and g