多發(fā)顱底骨折入院記錄.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除入 院 記 錄姓名：高雙 出生地：章丘市刁鎮(zhèn)性別：女職業(yè)：工人年齡：21歲入院日期：2010-08-14 08:00民族：漢族記錄日期：2010-08-14 10:40婚姻：未婚病史陳述者：患者及陪人 主 訴：頭面、右下肢外傷后疼痛流血5小時(shí)。 現(xiàn)病史：患者于5小時(shí)前摔傷頭面及右下肢，傷后具體不詳，感頭痛頭暈，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，頭面及右下肢傷口疼痛流血，鼻腔流血，無(wú)胸悶心悸，無(wú)腹痛腹脹，無(wú)四肢活動(dòng)障礙，急來(lái)我院，于急癥室查顱腦CT示：右枕部硬膜外血腫，左顳骨、枕骨及顱底多發(fā)骨折，顱內(nèi)積氣，蝶竇及右側(cè)上頜竇積液，右側(cè)顴面部及頂部皮下血腫。給予頭面及右下肢傷口清創(chuàng)縫合傷口后，為求進(jìn)一步診治收入神經(jīng)外科病房，患者自受傷以來(lái)，未進(jìn)飲食，未解大小便。 既往史：平素體健。否認(rèn)心臟病、肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史。否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生并生活于原籍，無(wú)疫源地居住史。無(wú)特殊毒物接觸史。無(wú)吸煙、飲酒嗜好。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)16， LMP：2011-2-10；經(jīng)量正常，月經(jīng)規(guī)律，無(wú)痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，育有2女，配偶及女兒均體健。家族史：否認(rèn)家族中有遺傳病及傳染病史可載。體格檢查T 37.0P 78次/分R 19次/分BP 90/70mmHg青年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型正常。一般情況可，神志清，精神差，強(qiáng)迫體位，查體欠合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛。右眼周可見(jiàn)多處皮膚裂傷，已清創(chuàng)縫合，雙眼瞼青紫腫脹，結(jié)膜充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙眼視力正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無(wú)畸形，鼻部壓痛，鼻腔流血?？诖侥[脹，內(nèi)側(cè)面見(jiàn)多處挫裂傷，已清創(chuàng)縫合，舌正常，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，雙側(cè)頸部對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓無(wú)畸形，左右對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度及語(yǔ)音震顫無(wú)明顯差別。叩清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm，心前區(qū)無(wú)異常隆起，未觸及明顯震顫，心濁音界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，額外心音及心包摩擦音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，觸軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，叩鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩痛。右下肢膝部及脛前見(jiàn)多處皮膚挫裂傷，已清創(chuàng)縫合，右手背可見(jiàn)45cm皮膚燙傷，表淺，肢體肌力、肌張力正常。雙側(cè)肱二頭肌、三頭肌、膝腱、跟腱反射存在，雙側(cè)Babinski征及腦膜刺激征未引出。?？茩z查：青年女性，神志清，精神差，右眼周可見(jiàn)多處皮膚裂傷，已清創(chuàng)縫合，雙眼瞼青紫腫脹，雙眼視力正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸軟，耳廓無(wú)畸形，鼻部壓痛，鼻腔流血?？诖侥[脹，內(nèi)側(cè)面見(jiàn)多處挫裂傷，已清創(chuàng)縫合，右下肢膝部及脛前見(jiàn)多處皮膚挫裂傷，已清創(chuàng)縫合，右手背可見(jiàn)45cm皮膚燙傷，表淺，肢體肌力、肌張力正常，雙側(cè)Babinski征（-）。輔 助 檢 查日 期項(xiàng) 目結(jié) 果2010-08-14顱腦CT右枕部硬膜外血腫，左顳骨、枕骨及顱底（右側(cè)眼眶內(nèi)外側(cè)壁，右側(cè)上頜竇前內(nèi)側(cè)壁，鼻骨，額突，右側(cè)顴弓顴骨）多發(fā)骨折，顱內(nèi)積氣，蝶竇及右側(cè)上頜竇積液，右側(cè)顴面部及頂部皮下血腫初步診斷： 開(kāi)放性顱腦損傷1. 右枕部硬膜外血