肺栓塞的診斷和處理課件.ppt

例1 某女56歲反復(fù)黑懵發(fā)作兩次 入院心內(nèi)科 入院第三天凌晨4時(shí)左右 患者起床上廁所 突然跌倒 意識(shí)喪失 數(shù)分鐘后被護(hù)士發(fā)現(xiàn)時(shí)已心跳 呼吸停止 搶救無(wú)效死亡 尸檢 左右肺動(dòng)脈干見(jiàn)大塊血栓阻塞例2 某男67歲因髖部手術(shù)住骨科病房 手術(shù)順利 但患者于術(shù)后第7天晚上發(fā)作胸悶 氣促 給予吸氧后緩解 次日晨7時(shí) 患者又復(fù)胸悶加重 再次吸氧無(wú)緩解 于九時(shí)左右氣促加劇 紫紺 血壓下降 給予面罩吸氧 強(qiáng)心 血管活性藥等綜合治療 搶救無(wú)效死亡 尸檢 肺栓塞例3 某男44歲因 肺部陰影 輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院 被診斷為肺炎 結(jié)核 腫瘤 拖延了好長(zhǎng)一段時(shí)間 最終開(kāi)胸活檢證實(shí) 肺部陰影實(shí)際上為肺栓塞引起的肺梗死 1 醫(yī)學(xué)交流課件 高發(fā)病高病死 卻 多發(fā)而少見(jiàn) 各種外科手術(shù) 創(chuàng)傷 內(nèi)科疾病以及臥床等均是發(fā)生VTE的重要危險(xiǎn)因素幾乎所有的住院患者至少存在一項(xiàng) 40 的住院患者存在三種及以上的VTE危險(xiǎn)因素如果未采取血栓預(yù)防措施 在急診內(nèi)科和及普通外科手術(shù)中住院患者VTE的患病率高達(dá)10 40 大型整形手術(shù)VTE的患病率達(dá)40 60 如不給予治療 PTE死亡率高達(dá)26 37 規(guī)范診治后 病死率僅為2 85 醫(yī)師執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險(xiǎn) 2 醫(yī)學(xué)交流課件 提高認(rèn)識(shí)規(guī)范診治 肺栓塞的診斷和處理吳濤2012 12 24 3 醫(yī)學(xué)交流課件 內(nèi)容 概述 定義 病因病理生理臨床癥狀診斷治療 4 醫(yī)學(xué)交流課件 1 定義 肺栓塞 不同來(lái)源栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支導(dǎo)致肺循環(huán)障礙而出現(xiàn)的臨床綜合征 其中 發(fā)生肺出血或壞死者稱(chēng)為肺梗塞肺血栓栓塞癥 指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓脫落堵塞肺動(dòng)脈及其分支 引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的一種臨床和病理綜合癥靜脈血栓栓塞癥 VTE 深靜脈血栓癥 deepvenousthrombosis DVT 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 特征 發(fā)病率高 病死率高 誤診率高 5 醫(yī)學(xué)交流課件 血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素 6 醫(yī)學(xué)交流課件 VIRSHOW三聯(lián)征血流淤滯靜脈血管壁損傷高凝狀態(tài) 血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素 7 醫(yī)學(xué)交流課件 血流淤滯年齡 40y臥床或活動(dòng)減少靜脈曲張急性心梗充血性心力衰竭中風(fēng)和癱瘓脊髓索受損血液高粘稠綜合癥多種血細(xì)胞增多癥麻醉嚴(yán)重COPD 血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素 8 醫(yī)學(xué)交流課件 血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素 靜脈血管內(nèi)皮損傷手術(shù)曾患VTE外傷中心靜脈導(dǎo)管 9 醫(yī)學(xué)交流課件 血栓形成的條件和危險(xiǎn)因素 高凝狀態(tài)腫瘤肥胖雌激素 避孕 替代療法 家族史炎性腸病全身感染腎病綜合癥血栓形成傾向 血栓形成傾向活化蛋白C抵抗凝血酶原基因突變抗凝血酶缺乏PC P缺乏肝素誘導(dǎo)性血小板減少抗磷脂綜合癥同型半胱氨酸血癥狼瘡抗凝劑 10 醫(yī)學(xué)交流課件 無(wú)誘發(fā)因素的VTE者 稱(chēng)特發(fā)性VTE 其防治有一定的特殊性 11 醫(yī)學(xué)交流課件 12 醫(yī)學(xué)交流課件 3 病理生理 13 醫(yī)學(xué)交流課件 臨床表現(xiàn) 癥狀 氣短或呼吸困難 80 90 胸痛 40 70 咳嗽 20 37 咯血 11 30 心悸 10 18 其他 煩躁不安 驚恐 瀕死感 55 重癥可見(jiàn)暈厥 10 20 或休克見(jiàn)于少數(shù)較大栓塞者 14 醫(yī)學(xué)交流課件 4 臨床表現(xiàn) 類(lèi)型 急性肺心病 栓塞多在兩個(gè)肺葉以上猝死胸痛 肺梗塞 一過(guò)性 不能解釋呼吸困難慢性反復(fù)肺栓塞 主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓及慢性右心功能不全 15 醫(yī)學(xué)交流課件 臨床表現(xiàn) 體征 呼吸急促心動(dòng)過(guò)速血壓變化 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降或休克肺部可聞及哮鳴音和 或 細(xì)濕羅音肺動(dòng)脈高壓體征體循環(huán)淤血及右心衰竭體征其他 紫紺 發(fā)熱 胸腔積液下肢靜脈血栓 16 醫(yī)學(xué)交流課件 輔助檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D血清學(xué)檢查 D dimer 心肌酶譜 BNP 自身抗體 凝血因子等同位素通氣和灌注掃描胸部X 線及CTPA肺動(dòng)脈造影超聲心動(dòng)檢查下肢深靜脈血栓 超聲多譜勒 CT 靜脈造影 靜脈核素顯影 17 醫(yī)學(xué)交流課件 血?dú)夥治?肺血管床阻塞15 以上就可以出現(xiàn)低氧血癥多數(shù)急性PE患者 動(dòng)脈氧分壓小于80mmHg 有過(guò)度通氣 低碳酸血癥 動(dòng)脈二氧化碳分壓下降 18 醫(yī)學(xué)交流課件 ECG 19 醫(yī)學(xué)交流課件 同位素通氣和灌注掃描 特點(diǎn) 無(wú)創(chuàng) 安全 簡(jiǎn)便及敏感 篩選檢測(cè) 灌注掃描 99mTC標(biāo)記聚合人血漿白蛋白 MAA 顆粒作顯相劑 其直徑為10 100 m 肺栓塞區(qū)呈灌注缺損 其敏感性高 90 95 但特異性差 故灌注陰性時(shí)排除意義較之灌注陽(yáng)性的意義大 通氣掃描 用放射性惰性氣體 133Xe 或放射性氣溶膠 霧化的99mTC DTPA 作氣道顯相 根據(jù)放射性分布估計(jì)肺局部通氣情況 通氣掃描可輔助灌注掃描診斷肺栓塞 20 醫(yī)學(xué)交流課件 同位素通氣和灌注掃描的評(píng)估 正?；虻投瓤赡苄?QD顯像呈非節(jié)段性 與V匹配 Q顯像與V顯像均異常 CXR正常或異常面積小于肺QD區(qū) 只有1個(gè)孤立區(qū)QD不匹配 但CXR正常 排除PE可能性為86 90 中度可能 QD及Q V不匹配 1S QD與CXR病變范圍相同 PE可能性為20 40 高度可能 QD 2L S V與CXR正常 或QD VD或CXR QD 2S或1L V和CXR正常 PE可能性為87 21 醫(yī)學(xué)交流課件 胸部X 線及CT CXR 肺血管紋理稀疏變細(xì)肺野透亮度增加肺野浸潤(rùn)陰影 契形尖端指向肺門(mén)右心室增大或心房擴(kuò)大 22 醫(yī)學(xué)交流課件 23 醫(yī)學(xué)交流課件 胸部CT MSCTPA 24 醫(yī)學(xué)交流課件 CT評(píng)價(jià)PE存在的問(wèn)題 肺門(mén)淋巴結(jié)腫大 PE 肺支氣管粘液阻塞 肺動(dòng)脈肉瘤 25 醫(yī)學(xué)交流課件 下肢深靜脈檢查 超聲 肺栓塞栓子75 90 來(lái)源于下肢深靜脈 而下肢深靜脈患者有50 發(fā)生肺栓塞 超聲多普勒 對(duì)股 腘靜脈血栓較敏感 而腓腸肌及盆腔靜脈可靠性較差 中央型 髂總靜脈 髂外靜脈 髂內(nèi)靜脈及股總靜脈 股淺靜脈血栓形成周?chē)?腘靜脈 脛后 脛前和腓靜脈血栓形成混合型 髂靜脈和全下肢深靜脈血栓形成 26 醫(yī)學(xué)交流課件 下肢深靜脈CT檢查 靜脈造影 診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn) 但可加重靜脈炎或疼痛 甚而促使血栓脫落而形成新肺栓塞 故現(xiàn)已較少應(yīng)用 應(yīng)慎重選用 靜脈核素顯影 用99mTC標(biāo)記白蛋白在足背靜脈注射 通過(guò)動(dòng)態(tài)追蹤及靜栓顯像 99mTC MAA粘附于血栓上 判斷有無(wú)梗阻及側(cè)枝形成 并可確定血栓部位 與靜脈造影相比 其準(zhǔn)確性約為85 90 肢體阻抗血流圖 27 醫(yī)學(xué)交流課件 盆腔靜脈造影 28 醫(yī)學(xué)交流課件 肺動(dòng)脈造影 確診肺栓塞最可靠的金標(biāo)準(zhǔn)直接征象肺動(dòng)脈主干及分支腔內(nèi)造影劑充盈缺損血管截?cái)嗾鏖g接征象局部肺野無(wú)血流灌注肺動(dòng)脈分支充盈或排空延遲累及血管增粗 扭曲 肺動(dòng)脈高壓征象禁忌證 優(yōu)維顯過(guò)敏 嚴(yán)重心律失常 肝腎功能不全 高血壓 發(fā)熱 糖尿病 洋地黃中毒 凝血機(jī)制障礙 甲亢并發(fā)癥 穿刺靜脈損傷 形成血腫 血栓性靜脈炎 心包填塞 導(dǎo)管斷裂 肺出血 咯血 心律失常 心力衰竭 栓子脫落再次肺栓塞 死亡 29 醫(yī)學(xué)交流課件 超聲心動(dòng)檢查 直接征象 肺動(dòng)脈內(nèi)或右心血栓間接征象 肺動(dòng)脈高壓 肺原性心臟病等 確定征象 直接征象 肺原性心臟病表現(xiàn) 肺動(dòng)脈高壓征象可能征象 急性肺原性心臟病表現(xiàn) 肺動(dòng)脈高壓征象可疑栓塞 肺原性心臟病表現(xiàn)肺原性心臟病的UCG表現(xiàn)為右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱 右心室前后徑 左心室前后徑 0 6 或右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度 5mm 30 醫(yī)學(xué)交流課件 肺栓塞診斷 肺栓塞的診斷率 實(shí)際發(fā)病的1 3 如何提高診斷率 提高認(rèn)識(shí) 強(qiáng)化意識(shí)表現(xiàn)多樣化 改變一過(guò)性 對(duì)突發(fā)的原因不明氣短要仔細(xì)檢查 尤其是對(duì)具有易患因素者更不能輕易放過(guò)熟悉篩選手段 CTPA D dimer ECG 心超等 31 醫(yī)學(xué)交流課件 解讀2008年ESC新PE指南 與2000ESC指南相比 主要在危險(xiǎn)分層 診斷策略 預(yù)后評(píng)估 治療等進(jìn)行了更新建議以高危 中危 低危替代以往的 大面積 次大面積 非大面積 PE術(shù)語(yǔ) 32 醫(yī)學(xué)交流課件 急性PE危險(xiǎn)分層的相關(guān)危險(xiǎn)指標(biāo) 臨床指標(biāo) 休克低血壓右心室功能不全指標(biāo) ECG 心超右室擴(kuò)張 壓力超負(fù)荷 運(yùn)動(dòng)減弱螺旋CT見(jiàn)右心室擴(kuò)張腦利鈉肽 BNP 升高心肌損傷的表現(xiàn) 肌鈣蛋白升高危險(xiǎn)分層有助于決策最佳診斷措施和治療方案 33 醫(yī)學(xué)交流課件 PE危險(xiǎn)分層與相關(guān)診治 34 醫(yī)學(xué)交流課件 診斷策略 可疑高危 心超 ECG可疑非高危 以D 二聚體檢查篩選是否行CTPA檢查 35 醫(yī)學(xué)交流課件 治療 治療原則 溶栓或抗凝緩解血栓栓塞所致的心肺功能紊亂恢復(fù)和維持循環(huán)血量及組織供氧防止復(fù)發(fā) 36 醫(yī)學(xué)交流課件 治療原則 取決于病情的嚴(yán)重性 對(duì)所有確診PE 均要進(jìn)行抗凝基礎(chǔ)治療 至少5天 同時(shí)常規(guī)評(píng)估急性PE患者是否合適溶栓治療急性高危PE 早期溶栓 基礎(chǔ)抗凝選用LMWH高危懷疑PE 在未確診之前先于大劑量肝素或低分子肝素 LMWH 治療 一旦確診立即溶栓非高?；颊邞岩蒔E 可以先抗凝治療 再進(jìn)一步明確診斷 不需溶栓對(duì)于臨床高度懷疑PE者 推薦在等待診斷結(jié)果同時(shí)進(jìn)行抗凝治療急性PE 推薦從第一天起便給予VKA 并重疊抗凝治療 而不應(yīng)延遲VKA的治療 37 醫(yī)學(xué)交流課件 一般治療 一般處理 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 呼吸 心率 血壓 靜脈壓 心電圖 血?dú)?對(duì)癥處理 煩躁 驚恐 鎮(zhèn)靜劑胸痛 止痛藥低氧血癥 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 必要時(shí)機(jī)械通氣 避免氣管切開(kāi)右心功能不全 多巴酚丁胺或多巴胺 避免使用洋地黃類(lèi)藥物抗休克 適當(dāng)補(bǔ)充液體 多巴胺或阿拉明 或加用糖皮質(zhì)激素改善呼吸 氨茶堿 也可用酚妥拉明 10 20mg于5 葡萄糖100 200ml靜滴 既可解除支氣管痙攣 又能擴(kuò)張肺血管 38 醫(yī)學(xué)交流課件 溶栓療法 目的 1 溶解肺動(dòng)脈內(nèi)血栓 迅速降低肺動(dòng)脈壓 改善右心功能 2 減少 消除對(duì)左室舒張的影響 改善左心功能及心源性休克 3 改善肺灌注 預(yù)防慢性肺動(dòng)脈高壓及遠(yuǎn)期預(yù)后 4 溶解深靜脈血栓 防止反復(fù)栓塞 指征 高危PE溶栓時(shí)機(jī) 本次癥狀加重或證實(shí)栓子脫落在30天之內(nèi) 但越快越好 最好在48小時(shí)內(nèi) 無(wú)溶栓禁忌證 禁忌癥絕對(duì)禁忌癥為活動(dòng)胃腸道出血 6個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性?xún)?nèi)出血或自發(fā)性顱內(nèi)出血 近二月內(nèi)顱內(nèi)出血及顱 脊柱手術(shù)者相對(duì)禁忌癥 近10天內(nèi)大手術(shù)或分娩 近期消化道出血 肝腎功能衰竭 重癥高血壓 以及心內(nèi)膜炎 出血性疾病 妊娠 左房血栓 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變 明確慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓而無(wú)近期新發(fā)肺栓塞等 39 醫(yī)學(xué)交流課件 溶栓的給藥方法 注 溶栓治療因劑量固定 無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 溶栓完畢常規(guī)給以肝素和華法令抗凝治療6個(gè)月 40 醫(yī)學(xué)交流課件 2008ESC指南 急性PE 系統(tǒng)給藥溶栓推薦短程給藥 2小時(shí)滴注 而不是長(zhǎng)程給藥 24小時(shí)滴注 41 醫(yī)學(xué)交流課件 抗凝治療 目的 防止血栓發(fā)展和新血栓形成 可使復(fù)發(fā)率由40 降至20 病死率由26 降至6 8 無(wú)肺動(dòng)脈高壓的小塊肺栓塞 溶栓的風(fēng)險(xiǎn)可能大于獲益 因此抗凝治療是其首選 適應(yīng)癥 凡確診或高度可疑的急性肺栓塞 又無(wú)抗凝治療絕對(duì)禁忌癥者皆應(yīng)給予抗凝治療 禁忌癥 近期腦出血 活動(dòng)性胃腸道出血 肝腎功能不全等 42 醫(yī)學(xué)交流課件 根據(jù)APTT使用普通肝素 注 間隔測(cè)定APTT的時(shí)間為4 6hr 43 醫(yī)學(xué)交流課件 低分子肝素 速碧凝 0 3ml 支 0 01ml kgiHQ12h 無(wú)須監(jiān)測(cè)APTT 監(jiān)測(cè)指標(biāo)為抗Xa因子活性 1ml的速碧凝可拮抗86活性單位活化的XaIU 44 醫(yī)學(xué)交流課件 華法令 應(yīng)用肝素同時(shí)加用華法令 首劑4 6mg 維持劑量約2 5 5mg 日 待華法令起作用后 約需4 5天 可停用肝素單用華發(fā)令 調(diào)整劑量凝血酶原時(shí)間 PT達(dá)到2X 凝血酶原活動(dòng)度 PA降至30 40 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 internationalnormalizedratio INR PTinpt PTinnormalperson 以糾正不同試劑及儀器間導(dǎo)致的誤差 口服抗凝劑的最佳抗凝效果應(yīng)使INR在2 0 3 0之間 療程 3 6個(gè)月 對(duì)有肺動(dòng)脈高壓或肺心病者療程可延長(zhǎng)至6 12個(gè)月 危險(xiǎn)因素為不可逆或復(fù)發(fā)者應(yīng)考慮終生治療 抗凝治療的并發(fā)癥及處理 45 醫(yī)學(xué)交流課件 干預(yù)治療 1 經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 球囊血管成形術(shù) 局部小劑量溶栓適應(yīng)證 肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PE同時(shí)存在溶栓和抗凝禁忌經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效病情嚴(yán)重