國(guó)內(nèi)外DRG相關(guān)研究總結(jié).doc

國(guó)內(nèi)外DRG相關(guān)研究總結(jié)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的快速變化，醫(yī)院面臨著競(jìng)爭(zhēng)激烈的經(jīng)營(yíng)環(huán)境，醫(yī)院管理也面臨著越來(lái)越大的挑戰(zhàn)。我國(guó)當(dāng)前實(shí)行按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，這種支付方式使得醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)極具擴(kuò)張性。同時(shí)，由于醫(yī)院管理者缺乏控制成本的動(dòng)機(jī)和壓力，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)情況不樂(lè)觀，在提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)院設(shè)施利用率低、醫(yī)護(hù)人員配置不合理等浪費(fèi)現(xiàn)象。1、DRG的提出為了控制過(guò)度醫(yī)療而導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，目前國(guó)際上采用診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Group，DRG）付費(fèi)的方式，最早由美國(guó)耶魯大學(xué)的學(xué)者們?cè)?0世紀(jì)60年代后期開(kāi)始研究。DRG支付制度將按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)改為按病種付費(fèi)，根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)法將住院病人按病人年齡、主次要診斷、手術(shù)、并發(fā)癥或伴隨病等分為若干組并制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)醫(yī)院面對(duì)固定的DRG價(jià)格時(shí)，如果實(shí)際服務(wù)成本超過(guò)了該病人的DRG價(jià)格，醫(yī)院則承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失；如果實(shí)際服務(wù)成本低于DRG價(jià)格，兩者之間的差額即成為可供醫(yī)院自由支配的“利潤(rùn)”。對(duì)醫(yī)院來(lái)講，DRG建立了一種動(dòng)態(tài)的價(jià)格調(diào)整機(jī)制和服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，客觀上要求醫(yī)院增強(qiáng)成本意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的預(yù)測(cè)、計(jì)劃、計(jì)算、控制、分析和考核，努力降低成本，從醫(yī)療服務(wù)的設(shè)計(jì)、提供等各環(huán)節(jié)，尋求最合理的流程，高效使用醫(yī)療資源，減少人員、設(shè)備、技術(shù)的無(wú)效投入。自2000年開(kāi)始，我國(guó)越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始實(shí)施病種付費(fèi)制度。這一新型付費(fèi)制度能通過(guò)規(guī)范化的臨床路徑很好地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，但也使醫(yī)院面臨著更多的收益風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。因此，如何有效地管理和控制面向DRG的醫(yī)療服務(wù)成本，是當(dāng)前醫(yī)院所面臨的重要課題。2、國(guó)外研究應(yīng)用現(xiàn)狀由于實(shí)施DRG確實(shí)能起到縮短平均住院日、控制住院費(fèi)用的效果，因此許多國(guó)家紛紛效仿。如英國(guó)開(kāi)發(fā)了健康資源分組(Health Resource Groups,HRG);加拿大和法國(guó)在美國(guó)HCFA-DRGs7.0版的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了加拿大版本和法國(guó)版本(GHM)。1992一1996年，澳大利亞在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了AN-DRGs系統(tǒng)(Australian National Diagnosis Related Groups)，并每年進(jìn)行修訂，1999年AN-DRGs被更為完善的AR-DRGs(Australian Refined Diagnosis Related Groups)替代。德國(guó)在澳大利亞的AR-DRGs系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，推出了自己的G-DRGs系統(tǒng)，并于2003年在部分醫(yī)院進(jìn)行了試點(diǎn)，計(jì)劃于2007年全境實(shí)施統(tǒng)一的G-DRGs費(fèi)用償付制度。發(fā)達(dá)國(guó)家在實(shí)施DRG方而起步較早，累積了一定的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，值得國(guó)內(nèi)研究者學(xué)習(xí)和探討。有學(xué)者指出，DRG有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。同時(shí)，有效地降低了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理難度和費(fèi)用，有利于宏觀預(yù)測(cè)和控制醫(yī)療費(fèi)用，為醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估提供了一個(gè)科學(xué)的、可相互比較的分類(lèi)方法。當(dāng)然，國(guó)外在實(shí)施DRG的過(guò)程中，其不足之處也逐漸暴露出來(lái)，包括某些DRG分類(lèi)補(bǔ)償不足的疾病變得就醫(yī)難，醫(yī)院之間出現(xiàn)推諉現(xiàn)象;抑制醫(yī)院采用耗費(fèi)資源大的新診斷方法、新治療方法、新服務(wù)項(xiàng)目，一定意義上小利于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新發(fā)展;醫(yī)院注重控制醫(yī)療資源，放松醫(yī)療質(zhì)量控制，導(dǎo)致醫(yī)療資源使用小足的問(wèn)題，該用的貴重特效藥不用，該用的貴重檢查治療手段不用，貽誤了最佳治療時(shí)機(jī)，影響了療效，醫(yī)患糾紛增加;醫(yī)院會(huì)設(shè)法將患者的診斷有意地向賠償高的DRG組轉(zhuǎn)移，會(huì)設(shè)法分解患者的住院次數(shù)，會(huì)更多地依賴(lài)社區(qū)和康復(fù)服務(wù)。3、國(guó)內(nèi)研究應(yīng)用現(xiàn)狀為了有效控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的嚴(yán)峻問(wèn)題，我國(guó)學(xué)者探討了在中國(guó)引進(jìn)DRG的可行性，并結(jié)合我國(guó)國(guó)情進(jìn)行探索性研究。徐靖從集成化管理的角度，研究了面向 DRG 的醫(yī)療服務(wù)成本管理，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本管理研究現(xiàn)狀和我國(guó)醫(yī)院推行 DRG 存在的實(shí)際成本管理問(wèn)題，應(yīng)用集成化、系統(tǒng)化的思想，研究了面向 DRG 的集成化醫(yī)療服務(wù)成本管理的基本理論和管理模式，并針對(duì)病種成本預(yù)測(cè)和控制的特點(diǎn)及存在的問(wèn)題進(jìn)行了深入研究，提出了基于粗糙集和支持向量機(jī)的單病種及 DRG 病種系列成本預(yù)測(cè)方法；將控制圖方法引入對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的過(guò)程控制，結(jié)合最小二乘支持向量機(jī)技術(shù)，研究基于 EWMA 控制圖與最小二乘支持向量機(jī)的病種成本預(yù)測(cè)控制方法以及基于改進(jìn)最小二乘支持向量機(jī)的病種成本差異識(shí)別方法。黃慧英等人完成的診斷相關(guān)分類(lèi)法在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性研究，引入了美國(guó)DRG最新版本AP-DRGs，在北京地區(qū)選取了有代表性的十家醫(yī)院，將DGR分組運(yùn)用于近十萬(wàn)份病例。研究結(jié)果表明，對(duì)出院病例進(jìn)行病例組合是完全可行的，相比于病種管理更能全面、科學(xué)、有效地評(píng)估醫(yī)院管理效益。但是，因?yàn)槲覈?guó)疾病編碼在實(shí)際使用中欠缺準(zhǔn)確性，醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格定價(jià)并非依據(jù)成本，推行DRG有一定難度，所以必須要首先完善疾病編碼和診療成本核算等基礎(chǔ)性工作，再按照我國(guó)國(guó)情改進(jìn)DRGs，才能將其在我國(guó)進(jìn)行推廣應(yīng)用。付婷輝等通過(guò)采用病例組合DRG方法，對(duì)剖宮產(chǎn)進(jìn)行類(lèi)似DRG分組，建立北京地區(qū)剖宮產(chǎn)類(lèi)似DRG分組模型，提出針對(duì)剖宮產(chǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療付費(fèi)模式考慮類(lèi)似DRG分組的預(yù)定額支付方案，以達(dá)到降低剖宮產(chǎn)率、控制剖宮產(chǎn)費(fèi)用上漲的目的。高子厚等利用DRG病例組合方法，對(duì)1995-2000年云南省5所綜合性醫(yī)院收治的消化系統(tǒng)疾病住院患者進(jìn)行分組，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析共形成80個(gè)DRG組合和相對(duì)應(yīng)住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。何凡應(yīng)用自動(dòng)交互檢測(cè)方法(AID)，對(duì)浙江省住院患者進(jìn)行病例組合研究，結(jié)果表明，對(duì)浙江省住院患者建立覆蓋常見(jiàn)病種的包含266個(gè)組合的DRG是合理的。高曉鳳等基于重慶市兩所醫(yī)院1969例卒中患者資料，采用決策樹(shù)模型分類(lèi)與回歸樹(shù)算法(Classification and Regression Trees, CART)，形成我國(guó)卒中住院患者病例組合分類(lèi)規(guī)則，并以國(guó)外卒中患者病例組合方案作為對(duì)照，建立卒中患者住院費(fèi)用的多元統(tǒng)計(jì)模型，評(píng)價(jià)了兩種病例組合模型對(duì)卒中患者住院費(fèi)用的解釋效果。王少利的研究表明，循環(huán)系統(tǒng)疾病的DRG分組具有臨床的相關(guān)性和可操作性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)，研究美國(guó)的DRG并不是要完全照搬，而是要通過(guò)引進(jìn)DRG的思想，運(yùn)用這種分類(lèi)方法來(lái)分析我國(guó)的具體情況，對(duì)我國(guó)目前存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，最終研制出適合我國(guó)的DRG分類(lèi)系統(tǒng)。張音等人也對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院住院病例進(jìn)行的分組DRG研究，采取樹(shù)型模型AID算法，選取26所軍隊(duì)醫(yī)院的4萬(wàn)余份病例，根據(jù)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，以住院費(fèi)用為組合軸心，設(shè)定13項(xiàng)病人特征為組合變量，通過(guò)統(tǒng)計(jì)計(jì)算得到了132個(gè)病例組合DRG，徐勇勇等對(duì)這132個(gè)組合進(jìn)行了深入分析。但是，研究中還存在樣本選擇范圍較窄、標(biāo)準(zhǔn)化不夠科學(xué)、樣本量較小等問(wèn)題。馬駿等人開(kāi)展了病種DRG新模式研究，完成了關(guān)于病種DRG費(fèi)用與質(zhì)量雙項(xiàng)監(jiān)測(cè)的研究，建立了“病種DRG”新模式。該模式包含住院病人病例組合方案和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)體系、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)療產(chǎn)出產(chǎn)值核算體系等。4、總結(jié)DRG指導(dǎo)并規(guī)范了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制了醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的目的。通過(guò)控制DRG的平均住院日和住院費(fèi)用，可以達(dá)到充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)成本控制的積極性，促使醫(yī)院挖掘潛力、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)院效益和效率，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的目的。DRG在國(guó)外應(yīng)用的良好效果，為我國(guó)醫(yī)院降低醫(yī)療服務(wù)成本提供了一種很好的解決思路。但由于醫(yī)院缺乏有效的成本管理和控制方法，大大限制了DRG的應(yīng)用效果。究其原因主要是按項(xiàng)目付費(fèi)使得成本管理多限于成本核算，觀念落后、范疇較窄以及方法簡(jiǎn)單，特別是缺乏必要的成本估計(jì)、成本分析、成本優(yōu)化以及降低成本的關(guān)鍵技術(shù)方法，制約了成本控制的作用，無(wú)法滿足DRG支付制度對(duì)醫(yī)院成本管理的要求。因此，面對(duì)DRG付費(fèi)方式的特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀，通過(guò)有效的控制技術(shù)來(lái)降低醫(yī)療服務(wù)成本成為當(dāng)前急需研究的問(wèn)題。參考文獻(xiàn)1徐靖.面向 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