絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程.doc

婦科內(nèi)部分分泌疾病臨床診療指南 絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期激素補(bǔ)充治療臨床應(yīng)用指南（2009年）中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組前言絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期（指最終一次月經(jīng)之后的全部時(shí)期，下同）激素補(bǔ)充治療（Hormone Replacement Therapy, HRT）已經(jīng)歷了幾十年的歷程，其發(fā)展及人們對其受益和危險(xiǎn)的認(rèn)識經(jīng)歷了極其崎嶇的過程。從2001年后，由于一些研究對心血管疾病的負(fù)面結(jié)果，使HRT在全球范圍內(nèi)陷入了前所未有的低潮。但隨之而來的為防治骨質(zhì)疏松的高昂醫(yī)療成本，中老年女性生活質(zhì)量的下降促使專家們本著科學(xué)的態(tài)度，對這些研究的結(jié)果進(jìn)行了深入的探討和再分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)人群的年齡差異是至關(guān)重要的。女性在絕經(jīng)的第2個(gè)10年中或之后，約50%以上合并心血管性亞臨床問題和心血管性疾病，少有嚴(yán)重的絕經(jīng)相關(guān)癥狀。根據(jù)這些研究及其再分析的結(jié)果，一項(xiàng)被稱為“雌激素應(yīng)用窗口”的理論逐漸形成。本著為國內(nèi)各級醫(yī)師更新知識，與國際接軌的需要，國內(nèi)絕經(jīng)領(lǐng)域的各位專家在參考了國際絕經(jīng)協(xié)會、北美絕經(jīng)協(xié)會和亞太絕經(jīng)協(xié)會的最新HRT指南后，結(jié)合我國的具體情況，在我國2006年指南的基礎(chǔ)上形成了這篇新版激素補(bǔ)充治療指南，希望不僅能夠反映HRT領(lǐng)域的最新進(jìn)展，更重要的是它的實(shí)用性和可操作性。中國婦女由于傳統(tǒng)上對于激素類藥物致癌的恐懼心理，極大的影響了HRT的應(yīng)用，本指南也對此進(jìn)行了相應(yīng)的說明。HRT必須遵循治療規(guī)范，嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證和禁忌證，在適宜人群中推廣使用但又要避免濫用，使適齡婦女在低危險(xiǎn)下獲得最大收益。關(guān)于絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期管理的決策n 對衛(wèi)生保健專業(yè)人士和絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期婦女進(jìn)行關(guān)于絕經(jīng)后期管理（包括HRT）知識的教育。n 應(yīng)根據(jù)HRT的適應(yīng)證，對有需要的婦女提供HRT的相關(guān)信息，特別是HRT可以帶來的益處。在婦女開始HRT治療前，應(yīng)據(jù)其自身狀況告知并分析治療的利弊。n 在整個(gè)治療期間，每次定期隨訪時(shí)，應(yīng)對患者進(jìn)行HRT的受益和危險(xiǎn)評估，以決定患者是否繼續(xù)使用。n HRT方案應(yīng)個(gè)體化；n 當(dāng)為婦女提供咨詢時(shí)，涉及治療弊處應(yīng)提供絕對數(shù)字結(jié)果而非百分比，以避免婦女出現(xiàn)不必要的恐慌。推薦絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期的健康生活方式和身體鍛煉n 激素治療只是絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期管理的一個(gè)組成部分，健康的生活方式在任何時(shí)侯都是十分重要的；n 參加任何體育活動比久坐要好。規(guī)律運(yùn)動可以降低總的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；n 經(jīng)常參加運(yùn)動者的身體代謝情況、平衡、肌肉力量、認(rèn)知以及生活質(zhì)量更好，并且其心臟不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發(fā)生率可顯著降低；n 在鍛煉中應(yīng)盡量避免肌肉-關(guān)節(jié)-骨骼系統(tǒng)損傷；n 鍛煉的最佳方式為每周至少3次，每次至少30分鐘，強(qiáng)度達(dá)中等。另外，每周增加2次額外的抗阻力練習(xí)會得到更多的益處；n 保持正常的體重非常重要。肥胖體重指數(shù)（BMI 25 kg/m2) 對身體健康造成顯著的影響，在絕經(jīng)后婦女中，肥胖已成為一個(gè)日益嚴(yán)重的問題；體重若減輕5%10%，便可有效改善那些與肥胖相關(guān)的胰島素抵抗引起的多種異常狀況；n 推薦的健康飲食基本組成包括：每日進(jìn)食水果和蔬菜不少于250g，全谷物纖維，每周2次魚類食品，低脂飲食。應(yīng)限制攝入食鹽（低于6g/日），婦女每日飲酒量應(yīng)不超過20g；中國地域廣大，各地差異甚多，可視當(dāng)?shù)厍闆r適當(dāng)調(diào)整。n 提倡戒煙；n 積極改進(jìn)生活方式，增加社交活動和腦力活動。HRT的適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況n 適應(yīng)證HRT是針對絕經(jīng)相關(guān)健康問題而采取的一種醫(yī)療措施，可有效緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀，從而改善生活質(zhì)量。在卵巢功能開始衰退并出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)即可開始應(yīng)用HRT，適應(yīng)證如下：1. HRT是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀（如血管舒縮癥狀及與其相關(guān)的睡眠障礙等）的首選和最重要的治療方法：A 級推薦1) 尤其是：血管舒縮障礙：潮熱、盜汗，睡眠障礙；2) 改善下列主訴：疲倦；情緒障礙如易激動、煩燥；焦慮、緊張或心境低落等。2. 泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題：陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿、尿頻和尿急。A 級推薦3. HRT是預(yù)防絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松的有效方法之一，包括有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素（如低骨量）及絕經(jīng)后期骨質(zhì)疏松癥。A 級推薦n 禁忌證1. 已知或懷疑妊娠；2. 原因不明的陰道流血；3. 已知或懷疑患有乳腺癌；4. 已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；5. 患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾?。ㄗ罱?個(gè)月內(nèi)）；6. 嚴(yán)重肝腎功能障礙；7. 血卟啉癥、耳硬化癥；8. 腦膜瘤（禁用孕激素）；n 慎用情況慎用情況并非禁忌證，是可以應(yīng)用激素補(bǔ)充治療的。但是在應(yīng)用之前和應(yīng)用過程中，應(yīng)該咨詢相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生，共同確定應(yīng)用HRT的時(shí)機(jī)和方式，同時(shí)采取比常規(guī)隨診更為嚴(yán)密的措施，監(jiān)測病情的進(jìn)展。1. 子宮肌瘤；2. 子宮內(nèi)膜異位癥；3. 子宮內(nèi)膜增生史；4. 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓；5. 有血栓形成傾向；6. 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥；7. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；8. 乳腺良性疾?。?. 乳腺癌家族史。絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期婦女HRT的初評內(nèi)容：n 對患者初評的目的是判斷有無適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況。n 詳細(xì)詢問病史，包括：癥狀、一般病史、婦科病史、家族史(尤其是乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤史)、性生活史及絕經(jīng)相關(guān)疾病的高危因素。n 體格檢查：身高、體重、腰圍、血壓、乳腺及婦科檢查。根據(jù)身高體重計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。n 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、空腹血糖和血脂、肝功能、腎功能，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。n 輔助檢查：盆腔B超了解子宮內(nèi)膜厚度及子宮、卵巢有無病變；乳腺B超或鉬靶照相，了解乳腺情況；酌情進(jìn)行骨密度測定。絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期婦女HRT的隨訪及管理內(nèi)容：n 對HRT的婦女進(jìn)行隨訪管理的目的是評估HRT的療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并再次評估適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況。n 開始HRT后，可于13個(gè)月復(fù)診，以后隨診間隔可為36月，1年后的隨診間隔可為612個(gè)月。若出現(xiàn)異常的陰道流血或其他不良反應(yīng)，應(yīng)隨時(shí)復(fù)診。n 每次復(fù)診須仔細(xì)詢問病史，及其他相關(guān)問題。n 推薦每年1次體格檢查：如血壓、體重、身高、乳腺及婦科檢查等。n 推薦每年1次輔助檢查：如盆腔B超、血糖、血脂及肝腎功能檢查，乳腺B超或鉬靶照相；每35年一次骨密度測定。根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整檢查頻率。絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后期婦女HRT的常用藥物及用法n HRT用藥劑量和持續(xù)時(shí)間1. 應(yīng)用HRT時(shí)，應(yīng)個(gè)體化用藥，且應(yīng)在綜合考慮治療目的和危險(xiǎn)性的前提下，使用能達(dá)到治療目標(biāo)的最低有效劑量；2. 沒有必要限制HRT的期限。應(yīng)用HRT應(yīng)至少每年進(jìn)行一次個(gè)體化危險(xiǎn)/受益評估，應(yīng)根據(jù)評估情況決定療程的長短，并決定是否長期應(yīng)用，在受益大于危險(xiǎn)時(shí)，即可繼續(xù)給予HRT；3. 可以考慮應(yīng)用較現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)用法更低的劑量，比如每日口服結(jié)合雌激素0.30.45mg或戊酸雌二醇0.5 1 mg、替勃龍1.25 mg、經(jīng)皮每日釋放17-雌二醇25g或等量制劑。n 添加孕激素的原則1. 對于有子宮的婦女，給予雌激素會增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生危險(xiǎn)性，雌激素的致癌危險(xiǎn)隨劑量加大和治療持續(xù)時(shí)間延長而增加；2. 絕經(jīng)后期激素治療中孕激素應(yīng)用的主要目的是對抗雌激素，從而保護(hù)子宮內(nèi)膜；3. 對于已經(jīng)切除子宮的婦女，則不必加用孕激素；4. 在雌激素持續(xù)用藥的情況下，孕激素應(yīng)持續(xù)或周期性添加，如每月給予孕激素不短于1014天；5. 關(guān)于使用含孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器或不添加孕激素的超低劑量雌激素治療的安全性問題尚無充分資料證實(shí)。n 常用藥物及其特點(diǎn)1. 雌激素的選用是激素補(bǔ)充療法的中心。國內(nèi)目前用于HRT的常用雌激素藥物有：1）口服途徑 天然：結(jié)合雌激素（倍美力，每片0.3mg和0.625mg）；戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂，每片1mg）。合成：尼爾雌醇片（國產(chǎn)，維尼安，每片1mg、2mg和5mg）。推薦應(yīng)用天然雌激素。2）非腸道途徑經(jīng)皮用：雌二醇皮貼（松奇貼，每日釋放17雌二醇50g，每周更換一次，推薦使用1/2貼）。雌二醇凝膠（每日經(jīng)皮涂抹1.25g，含17-雌二醇0.75mg）。經(jīng)陰道：結(jié)合雌激素軟膏（進(jìn)口：倍美力軟膏；國產(chǎn)：葆麗軟膏；每克含結(jié)合雌激素0.625mg）。普羅雌烯陰道膠囊（更寶芬膠囊，每粒含普羅雌烯10mg）；普羅雌烯乳膏（更寶芬乳膏，每克含普羅雌烯10mg）；氯喹那多一普羅雌烯陰道片（可寶凈片，每粒含普羅雌烯10mg和氯喹那多200mg）。雌三醇乳膏（歐維婷，每克含雌三醇1mg）。2. 孕激素：1）天然：黃體酮膠丸（琪寧，100mg/粒）；黃體酮膠囊（益馬欣，50mg/粒），均為國產(chǎn)品。2）合成：孕酮和17羥孕酮衍生產(chǎn)物：有較強(qiáng)的抗雌激素作用，無明顯雄激素活性。包括最接近天然孕酮的地屈孕酮(達(dá)芙通，每片10mg)；較接近天然孕酮的醋甲羥孕酮(國產(chǎn)，安宮黃體酮，每片2mg)；甲地孕酮（國產(chǎn)，婦寧片，每片1mg）。19去甲睪酮衍生物 炔諾酮（國產(chǎn)，婦康片，每片0.625mg），具有輕度雄激素活性，因此目前不再用于HRT中。研究提示，黃體酮膠丸和膠囊或地屈孕酮與口服或經(jīng)皮雌二醇聯(lián)合應(yīng)用與合成孕酮相比，治療至少4年，也許甚至8年都不會增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，或者可以降低風(fēng)險(xiǎn)。因此建議使用天然孕酮或最接近天然孕酮的孕激素。3. 復(fù)方制劑：目前國內(nèi)有三種復(fù)方制劑，連續(xù)聯(lián)合制劑的商品名為倍美羅，每盒28片，每片含結(jié)合雌激素0.3mg和醋酸甲羥孕酮1.5mg；雌、孕激素周期序貫制劑商品名分別為克齡蒙和芬嗎通：克齡蒙由11片戊酸雌二醇（2mg/片）和10片戊酸雌二醇（2mg/片）加醋酸環(huán)丙孕酮（1mg/片）組成，芬嗎通由14片17雌二醇（1mg/片）和14片17雌二醇（1mg/片）加地屈孕酮（10mg/片）組成。復(fù)方制劑的優(yōu)點(diǎn)是患者服用比較方便。4. 7-甲基異炔諾酮 替勃龍，2.5mg/片，商品名：利維愛（進(jìn)口），紫竹愛維（國產(chǎn)）。該藥在體內(nèi)的作用具有雌、孕和雄激素三種活性。因其在子宮內(nèi)膜處具有孕激素活性，因此有子宮的絕經(jīng)后期婦女，應(yīng)用此藥時(shí)不必再加用其他孕激素。n HRT的常用方法1. 單用孕激素：周期使用，用于絕經(jīng)過渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題。2. 單用雌激素：適用于已切除子宮的婦女。3. 聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素：適用于有完整子宮的婦女。1）序貫聯(lián)合：模擬生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素1014天。又分周期性和連續(xù)性，前者每周期停用雌孕激素57日；后者連續(xù)應(yīng)用雌激素。2）聯(lián)合并用：每日均聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素，亦分為周期性（每周期停用藥57日）和連續(xù)性（每日都用，不停頓）。在序貫法及周期聯(lián)合法方案中常有周期性出血，也稱為預(yù)期計(jì)劃性出血，該方案適用于年齡較輕，絕經(jīng)后期的早期或愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女；連續(xù)聯(lián)合的方案可避免周期性出血，適用于年齡較長或不愿意有月經(jīng)樣出血的絕經(jīng)后期婦女，但是在實(shí)施早期，可能有難以預(yù)料的非計(jì)劃性出血，通常發(fā)生在用藥的6個(gè)月以內(nèi)。n 劑量和具體用法：原則上選用最低的有效劑量。【單純雌激素治療】適用于無子宮的患者，例如：結(jié)合雌激素0.3mg0.625mg/日或戊酸雌二醇0.5mg2mg/日，連續(xù)應(yīng)用。【周期序貫】例如：周期應(yīng)用克齡蒙或芬嗎通；或結(jié)合雌激素0.3mg0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg2mg/日，連用2128天，后1014天加用安宮黃體酮4mg6mg/日或地屈孕酮10mg/日或微粒化黃體酮膠丸100mg300mg/日，停藥27天后再開始新一周期?！具B續(xù)序貫】例如：結(jié)合雌激素0.3mg0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg1.5mg/日，不間斷，每間隔2周加服2周安宮黃體酮4mg6mg/日或地屈孕酮10mg/日或微粒化黃體酮膠丸100mg300mg/日?！具B續(xù)聯(lián)合】例如：連續(xù)應(yīng)用倍美羅；或結(jié)合雌激素0.30.45mg/日或戊酸雌二醇0.5mg1.5mg/日，加用安宮黃體酮1mg3mg/日或地屈孕酮5mg/日或微粒化黃體酮膠丸100mg/日。【替勃龍】一般用法為1.25mg2.5mg/日，連續(xù)應(yīng)用。n 絕經(jīng)過渡期HRT的應(yīng)用1. 絕經(jīng)過渡期是指開始出現(xiàn)卵巢功能衰退的表現(xiàn)到最后一次月經(jīng)的一段時(shí)間，此期婦女易出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。2. 絕經(jīng)過渡期首先缺乏的是孕激素，而雌激素呈波動性下降。3. 絕經(jīng)過渡期激素補(bǔ)充治療以孕激素補(bǔ)充為主，可周期使用，每月1014天，如每日微?；S體酮200mg300mg、地屈孕酮10mg20mg或醋酸甲羥孕酮4mg6mg；如果絕經(jīng)相關(guān)癥狀仍不能緩解，可根據(jù)患者雌激素缺乏癥狀的嚴(yán)重程度和補(bǔ)充雌激素后的反應(yīng)，在補(bǔ)充孕激素的基礎(chǔ)上酌情個(gè)體化添加最低有效劑量雌激素，一般用雌孕激素周期序貫方案；如果有避孕需求，且無禁忌證，亦可采用低劑量復(fù)方口服避孕藥。4. 絕經(jīng)過渡期月經(jīng)紊亂，特別是單用孕激素不能很好控制周期的婦女，要注意子宮內(nèi)膜病變的可能。n 非激素制劑的應(yīng)用1. 對于不愿意應(yīng)用HRT或存在HRT禁忌證的婦女，可選擇其他非激素制劑來治療絕經(jīng)癥狀。2. 這些制劑包括： 1) 現(xiàn)代植物藥：黑升麻異丙醇萃取物（進(jìn)口，商品名莉芙敏）、升麻乙醇萃取物（國產(chǎn)，商品名希明亭），國內(nèi)外研究表明此類藥物對于絕經(jīng)相關(guān)癥狀的緩解安全有效。2) 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRIs）、可樂定（clonidine）、加巴噴?。╣abapentin）等輔助和替代藥物。現(xiàn)有的資料表明，這些治療對緩解絕經(jīng)癥狀可以有一定效果，但其效果和副作用與HRT不同。3. 對于長期使用上述治療方式的安全性和療效有待進(jìn)一步研究。n 局部雌激素的應(yīng)用絕經(jīng)后期婦女陰道干燥、疼痛、性交困難、尿頻、尿急等生殖泌尿道萎縮的癥狀十分常見，約12%15%的50歲以上的婦女有以上癥狀。陰道局部應(yīng)用雌激素能明顯的改善生殖泌尿系統(tǒng)萎縮的癥狀。適應(yīng)證1. 全身用藥可以緩解雌激素水平下降引起的泌尿生殖道萎縮癥狀。在僅為改善泌尿生殖道萎縮癥狀時(shí)，推薦陰道局部用藥；2. 癥狀性陰道萎縮和陰道狹窄：癌癥治療如手術(shù)、盆腔放療、化療等，及其他一些局部治療后引起，對于非激素依賴性癌癥婦女的陰道萎縮，治療同無癌癥史者。對有激素依賴性癌癥史的婦女，取決于每位患者咨詢腫瘤科醫(yī)生后的選擇。用法 經(jīng)陰道用，每日一次，連續(xù)使用2周癥狀緩解后，改為每周用藥23次。注意事項(xiàng)：1 不經(jīng)陰道粘膜吸收的雌激素，如普羅雌烯陰道膠囊和乳膏，理論上無需加用孕激素，但尚無資料提示長期（一年以上）應(yīng)用的全身安全性；現(xiàn)有證據(jù)表明短期（3個(gè)月之內(nèi)）局部應(yīng)用低劑量可經(jīng)陰道粘膜吸收的雌激素治療泌尿生殖道萎縮時(shí)，如結(jié)合雌激素軟膏 0.5g（0.625mg活性成分/g）和雌三醇乳膏0.5g（1mg活性成分/g），通常不需要加用孕激素，而尚無資料提示長期（一年以上）應(yīng)用局部雌激素的全身安全性。目前尚沒有充足的資料推薦局部使用常規(guī)劑量雌激素1年以上者子宮內(nèi)膜的保護(hù)方法，因此長期使用者，應(yīng)監(jiān)測子宮內(nèi)膜，根據(jù)檢測情況決定是否定期應(yīng)用孕激素。2 對于陰道局部應(yīng)用較大劑量雌激素，或者用藥中出現(xiàn)突破性陰道流血癥狀時(shí)，需要在密切監(jiān)護(hù)下加用孕激素。需要關(guān)注的幾個(gè)問題n 心血管疾病1. 在中國，肥胖、糖尿病和高血壓的發(fā)生率正在明顯增加，發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性也隨之增加，絕經(jīng)對傳統(tǒng)的心血管系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素產(chǎn)生負(fù)面影響，包括脂肪分布從女性型向男性型轉(zhuǎn)變，糖耐量降低，血脂異常，血壓增加，交感神經(jīng)系統(tǒng)緊張，血管內(nèi)皮功能障礙及血管炎性反應(yīng)等；2. 與男性相比，女性的動脈壓增高和糖尿病是發(fā)生心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，而且女性冠心病的癥狀常不典型，發(fā)生心梗后預(yù)后更差；3. 心血管疾病的一級預(yù)防措施包括：戒煙酒，飲食控制，減輕體重，降低血壓，控制血糖及血脂；4. 不推薦僅為預(yù)防心血管疾病使用HRT；5. 絕大多數(shù)臨床前研究和觀察性研究支持激素治療對降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)有益；HRT通過改善胰島素抵抗能夠明顯降低糖尿病的危險(xiǎn)，其對心血管疾病的其它危險(xiǎn)因素，如脂蛋白譜和代謝綜合征，可能也有作用；6. 隨機(jī)對照研究顯示，對已患有冠狀動脈疾病或有亞臨床動脈粥樣硬化的老年女性中，在開始激素治療的第一年中，冠狀動脈事件增多（被稱為“早期危害”）。因此激素治療不應(yīng)用于心血管疾病的二級預(yù)防；7. 有證據(jù)表明，對于小于60歲無心血管疾病的近期絕經(jīng)的女性（被稱為“時(shí)間窗”），開始HRT不會引起早期危害，并能夠降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。60歲以上的婦女是否繼續(xù)HRT則需根據(jù)總體的危險(xiǎn)-獲益分析決定；8. 單用雌激素可能對冠狀動脈有更多的益處，需要加用孕激素的女性，盡可能選用對心血管系統(tǒng)無不良作用的孕激素（天然孕酮，地屈孕酮、屈螺酮）。9. 有靜脈血栓栓塞史的婦女應(yīng)用HRT勿口服用藥，有潛在或已證實(shí)有靜脈血栓栓塞和卒中危險(xiǎn)因素的婦女，在應(yīng)用HRT前應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化咨詢，對于這些婦女，應(yīng)選擇經(jīng)皮途徑的HRT。n 乳腺癌1. 雌激素/孕激素治療達(dá)35年不會顯著增加患者終生乳腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)；2. 現(xiàn)有HRT應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，HRT治療5年以上者，乳腺癌的發(fā)生危險(xiǎn)是不確定的，不同文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果并不一致，即使增加，其危險(xiǎn)也是很小的（小于每年0.1%），這種危險(xiǎn)性的增加屬于“罕見”類型。增加比率與其他危險(xiǎn)（如肥胖和每日飲酒超過2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲量）的影響相似；3. 對于使用不同種類和通過不同途徑給予雌激素、孕激素、以及雄激素可能對乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)有不同影響，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示，天然或接近于天然的孕激素可能不增加乳腺癌的發(fā)生率，但目前還沒有足夠的數(shù)據(jù)來評價(jià)；4. WHI的數(shù)據(jù)顯示單用雌激素達(dá)7年不會增加乳腺癌發(fā)生危險(xiǎn)，甚至稍有下降；5. 目前的證據(jù)表明，乳腺癌仍然是HRT的禁忌癥。n 骨質(zhì)疏松1. 預(yù)防過早絕經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)患者的骨丟失是HRT的指征；2. 對于有骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折危險(xiǎn)的60歲以下絕經(jīng)后期婦女，可推薦HRT；3. 對于僅以預(yù)防骨折為目的的60歲以上婦女，不推薦開始使用HRT；對于那些已經(jīng)持續(xù)應(yīng)用HRT的婦女，需要根據(jù)個(gè)體考慮其給藥方法和劑量，并與其它已確認(rèn)的療法相權(quán)衡；4. 采用HRT防治骨質(zhì)疏松癥應(yīng)用最低有效劑量，經(jīng)皮比口服給藥方式副作用小；5. 停止HRT后，會再次出現(xiàn)骨量丟失，存在骨折危險(xiǎn)的婦女應(yīng)該接受其他已經(jīng)證實(shí)有效的骨保護(hù)作用的藥物治療。n 泌尿系統(tǒng)1. 在絕經(jīng)后期婦女中，生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀如陰道干燥、疼痛、性交痛、尿頻、尿急等非常常見；2. 生殖泌尿系統(tǒng)萎縮癥狀對雌激素有良好的反應(yīng)，尤其是陰道局部使用雌激素。但停止使用后，癥狀可能再次出現(xiàn)；3. 單純壓力性尿失禁治療首選盆底肌訓(xùn)煉和手術(shù)治療，全身激素治療不能預(yù)防和治療壓力性尿失禁；但圍手術(shù)期陰道局部應(yīng)用雌激素有利于手術(shù)的操作和恢復(fù)；4. 對于合并有急迫性尿失禁或膀胱過度活動癥（overactive bladder, OAB）的絕經(jīng)后婦女，一線治療方法為抗毒蕈堿藥物首選用藥：M受體拮抗劑托特羅定（Tolterodine）加陰道局部使用雌激素。n HRT與認(rèn)知功能1. 自然絕經(jīng)后期間開始使用HRT，對認(rèn)知功能的長期影響