《護士手冊1)》.doc

此文檔收集于網絡，如有侵權，請聯系網站刪除第一章護理工作制度前言為了加強對醫(yī)院護理工作的科學管理，建立正常工作i秩序，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療護理質量，防止醫(yī)療護理差錯事故發(fā)生，使醫(yī)院護理工作適應社會主義建設的要求，根據醫(yī)院工作制度的原則要求，結合具體情況，重新修訂我院護理工作制度，請各級護理人員認真學習并執(zhí)行。一、護理部工作制度1護理部有健全的領導體制，實行二級管理，對護士長進行垂直領導。2護理部協(xié)同有關部門負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事項。&3護理部認真制定年計劃、季度計劃、月工作重點，并認真組織落實，年終有總結。(4建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責任制度和考核標準。.5全面實施以病人為中心的整體護理。每季度進行住院病人、門急診病人及其他有關科室滿意度調查。2 6護理質量改進工作，由護理質控領導小組具體負責,護理部主任深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。+7護理臨床教學工作，由護理部分管教學的副總護士長負責，各病房設臨床主帶教及教學老師。(（1）組織全院護士業(yè)務學習每年不少于1 2次，進修生實習同學講座每年不少于1 2次。)（2）參加科室護理查房每季度1次；教學查房每季1次；全院護士業(yè)務考試每年1-2次。（3）新護士崗前須崗前培訓，上崗5年內護士須經規(guī)范化培訓。（4）各類學生實習前集中入院教育。二、護士使用、任免、獎懲制度（一）護士使用規(guī)定1.嚴格執(zhí)行護士條例的有關規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。（1）未取得執(zhí)業(yè)注冊資格的護士不得單獨值班。（2）對畢業(yè)年內的護士實行規(guī)范化培訓。5 2選拔優(yōu)秀護士到省內外著名醫(yī)院專科進修學習，回院后充實到各科室作為骨干護士使用，無特殊情況不得隨意調離。3對特殊崗位護士的資歷要求。!（1）責任護士應由護師以上職稱或從事臨床護理工作年以上護士擔任。（2）責任組長應由護師職稱年以上護士擔任。&（3）護理總帶教由主管護師以上職稱或大專以上學歷、護師職稱三年以上護士擔任。2 4在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件或嚴重自然災害時，各級護理人員應無條件服從醫(yī)院的調遣，積極參加醫(yī)療救治。（二）護士任免規(guī)定1任職$（1）護士長的產生，由護理部推薦提名，經考核，院領導討論決定，院長聘任。（2）各級護理人員技術職稱的聘任，設崗定編，實行評聘分開。2免職：!（1）護士長未認真履行管理職責，嚴重影響護理質量，免去護士長職務。G（2）護士在臨床護理工作中，違反護理工作制度、崗位職責和操作規(guī)程，給病人的身心健康造成比較嚴重影響的，按院違規(guī)記分辦法處理。（3）合同護士屢次違規(guī),年度考核不合格者給予解聘。（三）護士獎懲規(guī)定1獎勵*（1）護士在臨床工作中積極做好科研工作，其科研項目在省、市獲獎，醫(yī)院給予相應的獎勵。+（2）護士撰寫的護理論文在省級以上C N號刊物發(fā)表，護理部按醫(yī)院有關規(guī)定給予相應的獎勵。#（3）護士在抗震救災、抗洪搶險等突發(fā)事件中表現突出者,給予表彰和獎勵。（4）被評為“優(yōu)秀護士”和“先進工作者”，給予表彰及物質獎勵。2處罰（1）發(fā)現患者病情危急未立即通知醫(yī)師的。,（2）發(fā)現醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術規(guī)范的規(guī)定，未及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出的。（3）泄露患者隱私的或偽造醫(yī)療護理記錄，造成不良后果。-（4）發(fā)生自然災害公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的。（5）違反醫(yī)院的安全規(guī)定、規(guī)則或制造危險情況。（6）對意外事件或重大事件未及時報告。（7）工作期間自行注射麻醉藥或非法倒賣毒、麻、限、劇藥。（8）無正當理由不服從主管及上級領導的指導或工作調配。（9）由于違反工作制度或崗位職責造成嚴重的護理缺陷。（1 0）由于工作失職造成嚴重事故，給醫(yī)院造成不良影響或重大經濟損失。,上述違規(guī)行為，根據護士條例、護士記分管理規(guī)定和醫(yī)院職工獎懲條例有關規(guī)定處理。三、護理排班制度（一）病房護士實行三班輪流值班制，夜班一般為-“坐夜班”，分為上、下夜，不能隨便排睡班，如有特殊情況，要改為睡班，科室必須事先請求批準。此文檔僅供學習與交流（二）護理排班應遵循以下原則：1滿足患者需要，保證護理質量；2以崗設人，最大限度發(fā)揮各級護理人員的作用；3公平公正,盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要;4節(jié)約人力、彈性排班，緊急情況適當調整。（三）護理排班要求：/1欠假原則上在本月還完，公休假、探親假原則上不能跨年，所有休假、欠休、補休應體現在排班本上。2任何人不得擅自更改班次，如需調整，必須由護士長更改。（四）休息要求需在排班前提出：8 1請求安排休息日(調休或工休)需在排班生效前提出。必須在新的排班開始的一個星期前將請假要求填寫在排班登記本上。2各護理單元根據病人情況、工作需要盡可能滿足員工要求。$（五）在排班生效后，原則上不能更改，如有特殊，每次排班每人只限更改一次。1所有排班更改只能在周一至周五，至少需要在2 4小時前提出。/2換班人員應對換班全過程負責，應找一個與其工作能力相等或較高、工作時間相同且愿意換班的護士。3護士長同意后有效，并登記在科室排班本上。（六）夜班的規(guī)定（按2 0 0 8年第3 6號文：關于護士夜班有關規(guī)定）：&被醫(yī)院聘用的護士，取得護士執(zhí)業(yè)資格證書后，必須參加夜班工作，具體規(guī)定如下：.13 04 5周歲常規(guī)排一輪夜班，3 0周歲以下人員排一輪半夜班，4 5周歲以上人員排半輪夜班。B 2因各科護士年齡結構懸殊較大，個別科室高齡護士較多，夜班照顧對象必須在合計常規(guī)夜班人數6人（夜班數量最多每人每月不超過1 0次）。四、護士請假、休假制度1病假憑醫(yī)生證明、院辦審核蓋章后的假條請假。2事假、探親假等由本人提出書面申請，按醫(yī)院有關規(guī)定辦理。3因病或有事需請假，根據實際情況經護士長同意后可按補休或休假處理。2了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解及準確記錄液體出入量、護理記錄等情況。F 3負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況，包括患者在夜間所需用品是否準備齊全，是否放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當等。(4收取、閱讀及檢查護士的病室報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準確。!5檢查護士組織紀律情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀律等方面。6檢查病室是否整潔、安靜。7每日夜班統(tǒng)計數字包括：患者總數、危重、特級護理、一級護理、手術。8夜查房護士長把以上檢查情況記錄在夜查房記錄單上。附：護士長夜查房規(guī)定1護士長夜查房由護理部組織安排,各科護士長參加。2夜查房每兩人一組，共分為1 2組輪流進行查房。s 3時間規(guī)定：每組在一年中必須完成中午班1次、晚班2次、上夜班7次（其中1 93 02 10 0三次、2 10 02 30 0二次、2 30 00 10 0二次）、下夜2次（其中0 30 00 50 0一次、0 50 00 70 0一次）。4參加夜查房的護士長必須嚴格按規(guī)定時間進行查房，按規(guī)定的內容認真檢查護士夜間的工作情況和病人、病區(qū)情況并做好記錄。發(fā)現存在問題應向當班護士及時指正，并記錄下其發(fā)生的時間、存在的問題及當事人，較重要的問題第二天應向科室護士長反饋，必要時向護理部匯報解決。5各組夜查房記錄單應于下月5日前上交護理部，作為護理質量評分參考。六、護理查對制度（一）醫(yī)囑查對制度1處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間、執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當班護士兩名進行查對。=2當班護士和醫(yī)囑護士對當日醫(yī)囑單要進行查對，每周定期大核對一次，并根據需要進行重整。整理醫(yī)囑后需經另一人查對，方可執(zhí)行。M 3搶救患者時，所下達口頭醫(yī)囑執(zhí)行者須復誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間。4護士長每周總查對醫(yī)囑一次。（二）服藥、注射、輸液查對制度1服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。三查:備藥前查、備藥中查、備藥后查。七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。*2清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。,3靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。4擺藥后必須經第二人核對方可執(zhí)行。4 5對易致過敏的藥,給藥前需詢問患者有無過敏史;使用毒、麻、限毒藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。.6發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯系。4 7觀察用藥后反應，對各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，根據醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中有記載。（三）輸血查對制度=1根據醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、住院號、血型（含R h因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。!2查采血日期、有效期、血液有無凝血塊或溶血等，并查血袋有無破裂。.3查輸血單上與血袋標簽上供血者的姓名是否一致，供受者的血型是否相符，交叉配血報告有無凝集。)4輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型、血制品類別及劑量無誤后方可輸入。5輸血完畢應保留血袋2 4小時，以備必要時送檢。6輸血單應該保留在病歷中。（四）手術患者查對制度-1術前準備及接送患者時，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2查手術名稱、血交叉報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。3查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。*4凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。#5手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。#6當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。（五）使用“腕帶”識別查對制度k 1對無法有效溝通的患者應使用“腕帶”作為患者的識別標志，使用腕帶的對象：昏迷、神志不清、無自主能力的危重患者；手術病人；新生兒及所有兒科病人；無主、有精神疾患者；語言或聽力障礙患者；7 5歲以上的老人。6 2腕帶填入的識別信息應準確、完整、字跡清晰，經兩人核對無誤后戴在病人“左手”腕上，囑病人住院期間不得取下。3進行各項治療、護理、檢查、給藥、輸血前、手術前等診療護理措施時應認真核對病人腕帶信息，無誤后方可執(zhí)行，嚴防差錯發(fā)生。.4發(fā)現病人腕帶信息字跡不清、模糊或有損壞時，應重新填寫腕帶信息，經兩人核對無誤后予戴上。5腕帶使用的程序：A（1）腕帶使用的對象在入科或出生時或手術前護士即按要求給帶上，腕帶佩戴應松緊適宜，佩戴后應注意觀察佩戴部位有無擦傷，末梢血運情況。0（2）護士在給患者佩戴或更換“腕帶”標識時，必須雙人核對床號、姓名、性別、年齡、科別、住院號等。（3）成人用桔紅色“腕帶”，小兒用粉紅色“腕帶”。（4）6轉床、轉科時,必須及時更新“腕帶”信息,并做到二人核對,確保患者身份識別信息與“腕帶”信息一致。（5）“腕帶”原則上佩戴在病人“左手”腕上。（六）查對要求在抽血、給藥或輸血時，應至少要求同時使用二種查對的方法（不僅包括以床號、住院號作為查對的依據），并要求患者自行說出本人姓名，經核對無誤后方可執(zhí)行。七、交接班制度（一）常規(guī)交接班制度%1值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。B 2每班必須按時交接班，接班者提前51 0分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的藥品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、常備器械等，以便于夜班工作。1 4交班中發(fā)現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間發(fā)現問題，應由交班者負責。5交班內容及要求：書面交班(1交清住院患者總數，包括出入院、轉科、轉院、手術、分娩、病危、病重、死亡人數。;2交清病危、病重、搶救、手術前一天、手術當天、手術后三天患者的詳細病情以及有特殊檢查、特殊治療、特殊護理患者的情況。床頭交班=1查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。2交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。3接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數量不符應及時與交班者核對。4留送各種標本的完成情況。（二）危重患者交接班制度1危重癥病人應嚴格做好口頭、書面、床頭交接班工作。要求做到：交班本要寫清，口頭交待要講清，病人床頭要看清。交接清楚后方可下班。&2交清危重病人數、搶救病人數、大手術前后或有特殊檢查處置、病情變化的病人。8 3交清醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，也應向接班者交待清楚。*4查看昏迷、癱瘓等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況，以及各種導管固定和引流情況。5交接班過程中，如發(fā)現病情、治療等交待不清，應立即查問。6接班時發(fā)現問題應由交班者負責，接班后再發(fā)現，則由接班者負責。八、分級護理制度醫(yī)師依據患者病情和生活自理能力下達分級護理醫(yī)囑，作出分級護理標記。并隨時根據患者的病情變化進行動態(tài)調整。（一）特級護理病情依據1病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2重癥監(jiān)護患者；3各種復雜或大手術后的患者；4嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;#6實施連續(xù)性腎臟替代治療（C R R T），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。護理要求1嚴格觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3根據醫(yī)囑，準確測量出入量；4 4根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5保持患者的舒適和功能體位；6實施床旁交接班。（二）一級護理病情依據1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者護理要求1每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2根據患者病情，測量生命體征；3根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4 4根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5提供護理相關的健康指導。（三）二級護理病情依據1病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2生活部分自理的患者。護理要求1每2時巡視患者，觀察患者病情變化；2根據患者病情，測量生命體征；3根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5提供護理相關的健康指導。（四）三級護理病情依據1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求1每時巡視患者，觀察患者病情變化；2根據患者病情，測量生命體征；3根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4提供護理相關的健康指導。九、護理文件的書寫規(guī)范及管理制度（一）護理文件的書寫規(guī)范P護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，主要內容包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單、臨床護理記錄單、手術清點記錄單等?；疽螅?病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。B 2病歷書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。)3病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。O 4病歷書寫過程中出現錯字時，應當用原色以雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5病歷應按照規(guī)定的內容書寫，并由相應的護理人員簽名。C 6實習生或試用期護理人員書寫的護理病歷，須經過本醫(yī)療機構取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護理人員審閱修改，并用紅墨水筆以分子形式簽名，注明日期。4 7具有執(zhí)業(yè)資格的進修護士應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后方可書寫護理病歷。g 8上級護理人員有審查修改、補充下級護理人員書寫的護理記錄的責任。用紅墨水筆將修改和補充的內容記錄在原書寫處的右上方，并在下級護士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時須保持原記錄清晰、可辨。.9對實習生或試用期護理人員、下級護理人員書寫的護理病歷進行修改應在書寫后的7 2小時內完成。*1 0因搶救急危重患者未能及時書寫護理病歷的，護士應當在搶救結束后6小時內據實補記。A 1 1護理記錄單應排在器械（特殊）檢查報告單前面；住院期間按頁數倒排，出院病案按頁數順排。手術清點記錄單統(tǒng)一排列在麻醉記錄單后面。一）體溫單：按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：9 1楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍（黑）墨水筆書寫；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。-2楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。3一般項目欄包括:日期、住院天數、手術后天數等。T（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2 0 1 00 32 6）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如0 3-2 6），其余只填寫日期。（2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。（3）手術天數：第一次手術寫手術（1）；自手術次日開始計數，連續(xù)書寫至1 4天止，如1 4天內再次手術，手術當天寫手術（2），再次手術的次日開始以分數形式記錄術后天數，第一次手術天數作為分母，第二次手術天數作為分子，均填寫至手術后1 4天止；第二張體溫單續(xù)寫手術天數，以此類推。p 44 0 0 C-4 2 0 C之間的記錄：用紅色筆在4 04 2之間縱向填寫患者入院、轉入、分娩、出院、死亡等。寫具體時間均按2 4小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以死亡于X時X分的方式表述。每字占一格。5體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。（1）體溫曲線的繪制：R每小格為0.2，按實際測量度數，使用藍墨水筆繪于體溫單3 54 2之間。口腔溫度為“”、腋下溫度“”、肛門溫度“”，相鄰兩次間的體溫用同色筆劃線相連。:常規(guī)時間測體溫后，患者突然發(fā)熱，在相應格子的右邊線上，以藍圓圈表示，并劃藍虛線與上次體溫相連，不必連接下次體溫。|發(fā)熱患者物理降溫3 0分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，不論降低或升高均繪制在降溫處理前體溫的同一縱格內，并以紅虛線與物理降溫前體溫相連，下一次所測得體溫與降溫前體溫相連；若降溫處理后所測體溫不變者，則在降溫前所繪制的體溫上方以紅色“=”號示之。G患者體溫突然上升，應再予復試，核實后在體溫符號的上方用藍色筆以“V”示之；如復試的體溫與初試的體溫有出入，記錄復試的體溫，并以“V”示之。F體溫不升者，在相應時間的3 5 0 C橫線處用藍色筆劃一“”，并向下劃“”號，長度占兩小格，并將“”與相鄰溫度相連（需低溫測試者除外）。新入院天內及發(fā)熱患者常規(guī)測溫時間不在，直接在相應時間欄內寫“不在”；一般護理患者住院期間離院未按常規(guī)時間測體溫的，應做好交班予以補測，整日離院（不論請假與否）統(tǒng)一于晚1 0時的3 5 0 C橫線以下縱向注明“不在”；離院前后體溫不相連；患者離院多日（特殊情況），仍應按日期續(xù)填體溫單。患者拒測體溫，應在3 5 0 C橫線以下縱向注明“拒測”。（2）脈搏、心率曲線的繪制：1脈搏以紅“”符號表示，心率以紅“”符號表示，每小格為4次/分；相鄰的脈搏、心率以紅線相連。!如體溫和脈搏在同一點上，先畫體溫的符號，再于其外面畫上紅圓圈。A脈搏與心率在同一點上，先畫上紅點，再于其外面畫上紅圓圈；脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在脈搏和心率之間，用紅線相連。E心率超過1 8 0在體溫單上無法繪畫的，在體溫單1 8 0脈搏線上一格劃一紅圓圈“”，線上第二格劃一向上箭號，線上第三格用黑水筆寫心率次數。（3）呼吸次數記錄：用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。+如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。*使用呼吸機患者的呼吸以R表示，在體溫單相應時間3 5 0 C橫線下頂格用黑筆畫R。6底欄記錄：體溫單底欄用于記錄大便次數、出入量、血壓、體重、藥物過敏等內容。（1）大便次數：E記錄頻次：每隔2 4小時填寫1次，將前1日2 4小時大便次數記錄在相應日期欄內,記錄時間為昨日1 0：0 0至今日1 0：0 0（特殊情況另定）。4特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大:便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次;“”表示大便失禁,“”表示人工肛門。單位：次/日。2、日夜交班報告內容要求記錄交代下一班做的事情。如：病人術后需于1 9：0 0給半臥位，明早需抽空腹血糖、肝功，測基礎代謝率等。3、如群體工作交班可列在一起記錄。如明早需抽血標本的有：床名、床名、床名。如下一班未能執(zhí)行到的應記錄并注明原因。（二）病區(qū)醫(yī)療文件管理制度R 1住院期間的護理文件，包括體溫單、護理記錄單、醫(yī)囑單、手術記錄單等，應定點存放，病歷中各種表格按順序排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后歸還原處，妥善保管。2各種護理文件書寫，按規(guī)范執(zhí)行，做到客觀、真實、準確、及時、完整。3不得偽造醫(yī)療護理記錄或私自將醫(yī)療護理記錄內的信息透露給他人。4病員和家屬不得翻閱或擅自把護理文件帶出科室，如醫(yī)技科室檢查需要病歷應由工人負責送??；外出會診或轉院時，只準攜帶病歷摘要。5 5任何人不得隨意復印病歷中的護理文件，若在特殊情況下須使用，應取得醫(yī)務處批準后，方可復印規(guī)定的護理文件。)6病員出院或死亡后，護理文件與醫(yī)療文件須按要求整理，檢查病歷完好后送病案室保管。;7日夜交班薄、臨時治療本、重點治療本用后妥善保存一年，以備考查。（一年內如有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應延長保存時間）。W 8長期醫(yī)囑中各種醫(yī)囑（指輸液及貴重藥品的注射等）有具體時間要求的，每次執(zhí)行要簽字，并將執(zhí)行本保存在病歷中或由病區(qū)保管1年（若1年內有異議或發(fā)生醫(yī)療護理糾紛應延長保存時間）。十、護理會診制度1對于本科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，需向護理部提出申請。2填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好后，經護士長簽字，打電話通知護理部質控組。30護理部負責會診的組織協(xié)調工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。4會診地點常規(guī)設在申請科室。5護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。#6參加護理會診的人員由質控組選派專科護士或主管護師職稱以上人員負責。7所填護理會診單一式兩份，一份科室保存，一份由護理部留檔。十一、護理病例討論制度1護理部應定期或不定期地組織病例討論會。每年至少次。-2臨床病例可選擇重大，疑難及新開展的手術、特危重癥病例、護理難度較大的病例或死亡病例等。+3病例討論會，可根據不同情況，一科舉行或大科舉行，或相關科室聯合舉行。也可全院舉行。0 4病例討論前，由科室事先做好準備，護理部確定時間，通知參加人了解病人，熟悉病情，做好發(fā)言準備。F 5對重大，疑難及新開展的手術，科室護士長應將術前的準備情況、術后的計劃，存在的困難事先介紹，其他參加人員補充發(fā)言，最終達到解決問題的目的。7 6對特危重癥病人、護理難度較大的病人由科室提供難題，大家討論，提出多種護理方案，最終選擇比較切實可行的方案。C 7對死亡病例，主要討論搶救護理過程中成功的方面，總結經驗；同時討論存在的不足，需要在以后的工作中加以改進的方面，吸取教訓，引以為戒。8每次病例討論會都要認真做好記錄。十二、護理查房制度1.為保證護理質量和提高護理人員的業(yè)務水平，各級護理人員查房過程中，應做到準備充分、態(tài)度認真、記錄詳實。%2.護理部每季度組織護理查房一次，科室護士長每月組織一次科室護理查房。3 3.科室護理查房由護士長主持，查房前應做好充分準備，選好病例，做到有護理問題、有護理措施、有總結。4.教學查房：根據學校臨床教學大綱要求，定期組織教學查房。由科室護士長組織，以教學為主要目的，結合臨床病例進行分析、講解與示教，傳授經驗，規(guī)范護理技術操作，提高學生的護理業(yè)務知識，同時培養(yǎng)和鍛煉學生的操作能力、觀察能力、分析思維能力和臨床實際工作能力。十三、危重病人搶救制度1.患者突然發(fā)生病情變化時應立即通知醫(yī)生，并立即準備好搶救物品和藥品。;2.對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，積極配合醫(yī)生進行搶救，并做到嚴肅、認真、細致、準確。R