內(nèi)分泌科工作制度.docx

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除 目 錄內(nèi)分泌科工作制度1醫(yī)囑制度1出院指導(dǎo)與隨訪管理制度2轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度3住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)制度5醫(yī)師外出會(huì)診管理制度7搶救及搶救室管理工作制度8住院病人外出管理制度10代謝內(nèi)分泌科科室大查房（教學(xué)查房）制度12 標(biāo)題醫(yī)囑制度編號：XCYY-ZD-01修訂部門：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)修訂日期：生效日期：修訂人： 批準(zhǔn)人：審核人： 頁 碼：醫(yī)囑制度一、下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得開具與執(zhí)行醫(yī)囑。 二、醫(yī)囑一般在上午10:00時(shí)前開具，要求層次分明，內(nèi)容清楚，轉(zhuǎn)抄和整理準(zhǔn)確，并按時(shí)執(zhí)行。執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。 三、開具醫(yī)囑后要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須澄清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告。除搶救或手術(shù)中，原則上不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行；醫(yī)師在搶救或手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁未診查患者開具醫(yī)囑。 四、護(hù)士每班查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方可執(zhí)行。 五、手術(shù)后應(yīng)立即停止術(shù)前醫(yī)囑，重新開具手術(shù)后醫(yī)囑。 六、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。 七、無醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得對患者進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重病人等緊急情況，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處置，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。 八、通過HIS 系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格遵循授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。標(biāo)題出院指導(dǎo)與隨訪管理制度編號：XCYY-ZD-02修訂部門：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)修訂日期：生效日期：修訂人： 批準(zhǔn)人：審核人： 頁 碼：出院指導(dǎo)與隨訪管理制度為維護(hù)患者合法權(quán)益，規(guī)范患者出院指導(dǎo)與隨訪工作，保障患者得到連續(xù)性診療服務(wù)，特制定本制度。一、全院臨床住院科室均嚴(yán)格執(zhí)行患者出院指導(dǎo)與隨訪管理制度，為患者提供連貫、有效的連續(xù)性診療服務(wù)。二、科室需建立與完善住院患者出院后的指導(dǎo)與隨訪流程并落實(shí)，同時(shí)有義務(wù)為患者所在區(qū)域社區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師提供診療建議。三、患者出院前，其主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情，為患者提供出院用藥、營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練、心理健康、工作生活注意事項(xiàng)等指導(dǎo)性服務(wù)。三、隨訪流程須具有連貫性，對隨訪情況予以動(dòng)態(tài)追蹤，將定期隨訪與不定期隨訪結(jié)合起來，注重落實(shí)和過程、結(jié)果評價(jià)，實(shí)現(xiàn)隨訪工作的持續(xù)改進(jìn)，并有記錄體現(xiàn)。四、對根據(jù)臨床或科研需要的特定患者，實(shí)行定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回（預(yù)約）隨訪、登門家訪等。五、患者出院后的首次隨訪需由患者疾病診療小組副主任及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)，首次隨訪時(shí)限由患者診療小組醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行設(shè)置，但原則上不允許超過患者出院后28天，特殊特定患者可縮短隨訪時(shí)限。六、科室需建立“患者出院指導(dǎo)與隨訪追蹤管理”（電子）文本檔案，科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對科室出院指導(dǎo)與隨訪工作情況進(jìn)行定期評價(jià)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。七、主管職能部門（醫(yī)監(jiān)辦/護(hù)理部）對臨床住院科室患者出院指導(dǎo)與隨訪工作進(jìn)行定期或不定期抽查，評價(jià)其管理、流程、落實(shí)和改進(jìn)情況。臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)本科室出院（治療）病人的電話回訪?？浦魅魏妥o(hù)士長為第一責(zé)任人。各科室要針對回訪反映的情況，及時(shí)改進(jìn)和完善工作，每月的回訪情況要在本科室給予通報(bào)。標(biāo)題轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度編號：XCYY-ZD-03修訂部門：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)修訂日期：生效日期：修訂人： 批準(zhǔn)人：審核人： 頁 碼：轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院管理制度（一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。（二）急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。（三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。（五）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。 （六）院外會(huì)診。邀請外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。標(biāo)題住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)制度編號：XCYY-ZD-04修訂部門：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)修訂日期：生效日期：修訂人： 批準(zhǔn)人：審核人： 頁 碼：住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院住院患者管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)，維護(hù)患者合法權(quán)益，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按照衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）的要求，特制定本制度。一、目的：監(jiān)控是否存在過度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行患者住院診療管理方面的相關(guān)制度與規(guī)定。 三、患者因某種原因需長時(shí)間（30天以上）住院，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，建立專門的住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)登記本（具體內(nèi)容填寫住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)登記表），要求對患者長時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論和分析，由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，醫(yī)療專業(yè)組長審簽，科室主任確認(rèn)簽字。 四、住院時(shí)間超過30天患者管理與評價(jià)登記表（附件）內(nèi)容主要包括：患者姓名、住院號、入院時(shí)間、入院診斷、病情分析、長時(shí)間住院原因分析、過度診療現(xiàn)象存在與否、服務(wù)流程合理與否。 五、及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清楚而出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件。六、科室對住院時(shí)間超過30天患者的分析監(jiān)測應(yīng)及時(shí)登記外，必須附送一份交醫(yī)監(jiān)辦存檔，醫(yī)監(jiān)辦每年年終對該年度出現(xiàn)的住院時(shí)間超過30天患者的情況進(jìn)行分析、匯總、提出改進(jìn)建議，臨床科室根據(jù)醫(yī)監(jiān)辦建議，制定有效措施并予落實(shí)。標(biāo)題醫(yī)師外出會(huì)診管理制度編號：XCYY-ZD-05修訂部門：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)修訂日期：生效日期：修訂人： 批準(zhǔn)人：審核人： 頁 碼：醫(yī)師外出會(huì)診管理制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。標(biāo)題搶救及搶救室管理工作制度編號：XCYY-ZD-06修訂部門：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)修訂日期：生效日期：修訂人： 批準(zhǔn)人：審核人： 頁 碼：搶救及搶救室管理工作制度1、科室設(shè)有專為搶救患者的搶救室，搶救室不得占為他用，不得收治平診患者。2、搶救室內(nèi)必須備有齊全完好的搶救裝備、藥品等搶救物品，搶救物品應(yīng)做到四定（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修），三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)消毒滅菌、及時(shí)補(bǔ)充）。3、各類搶救裝備功能良好，器材完備適用，各種搶救用物配套完整，且隨時(shí)處于備用狀態(tài)。4、急救車上物品放置有序，藥品編號清楚，數(shù)物相符，負(fù)責(zé)護(hù)士能背誦藥品排列次序及數(shù)量。5、搶救室由護(hù)士長統(tǒng)一管理，常規(guī)搶救由有關(guān)值班醫(yī)生護(hù)士負(fù)責(zé)，重大搶救由科主任、醫(yī)療（專業(yè)）小組組長、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織安排人力物力及制定搶救方案，及時(shí)組織搶救，必要時(shí)報(bào)醫(yī)監(jiān)辦或醫(yī)院總值班及分管院長。6、搶救人員必須熟練掌握搶救知識(shí)，熟悉搶救裝備、藥品的作用功能和使用方法。7、參加搶救的人員必須明確分工，密切配合，服從指揮，監(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度與操作規(guī)程，醫(yī)生來到之前，護(hù)理人員可根據(jù)病情及時(shí)實(shí)施給氧、吸痰、測量血壓、輸液、配血、止血、及徒手心肺復(fù)蘇等緊急搶救措施，并及時(shí)提出診斷依據(jù)。8、嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復(fù)述核實(shí)后方可執(zhí)行，所有藥品的空安瓿須經(jīng)2人核對后方可丟棄。9、患者在生命危機(jī)情況下，應(yīng)就地?fù)尵?，待生命體征基本平穩(wěn)后方可移動(dòng)，搶救期間，應(yīng)有專人守護(hù)，詳細(xì)做好搶救記錄，對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥情況均要仔細(xì)交接班。10、及時(shí)與患者家屬及單位取得聯(lián)系。11、患者離開搶救室后，做好搶救室的終末料理與消毒，用物、藥品及時(shí)補(bǔ)充，詳細(xì)登記搶救過程與患者病情轉(zhuǎn)歸情況。 附：搶救車裝備統(tǒng)一要求。1、用物：彎盆、木板、扳手、手電筒、壓脈帶、砂輪、皮膚消毒劑、膠布、醫(yī)用棉簽、無菌手套、一次性口罩、帽子、鞋套、夾板、約束帶、血壓計(jì)、聽診器、電源接線板。2、器械：吸引器、開口器、舌鉗、壓舌板、針灸針、吸痰管、各種規(guī)格注射器（50ml、20ml、10ml、5ml、2ml）各1副（備35個(gè)針頭）、各種規(guī)格（含未成年人）導(dǎo)尿管各1根、引流袋，科室必須另備靜脈穿刺包、靜脈切開包、氣管切開包、導(dǎo)尿包，根據(jù)特殊需求選擇性另備開胸包。3、搶救藥：腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素、西地蘭、毒毛旋花子K、10%葡萄糖酸鈣、利多卡因、阿托品、阿拉明、洛貝林、可拉明、速尿、異丙嗪、地塞米松、止血敏、氨茶堿。4、以上藥品統(tǒng)一編號，放于急救車內(nèi)，各科根據(jù)情況配備基數(shù)，還可根據(jù)本科需要增加品種依次編號，每次用后補(bǔ)足基數(shù)，并貼好封條，簽上封存日期及封存者姓名，其他品不得放置于急救車上。標(biāo)題住院病人外出管理制度編號：XCYY-ZD-7修訂部門：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)修訂日期：生效日期：修訂人： 批準(zhǔn)人：審核人： 頁 碼：住院病人外出管理制度1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動(dòng)出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。 2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。 3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。 4、外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負(fù)責(zé)。 5、外出期間，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。 6、外出應(yīng)按時(shí)返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。 附：住院患者規(guī)范請假文書 住院患者規(guī)范請假文書 （第 次） 患者，因（說明具體請假原因）需請假外出，保證年 月 日 時(shí)準(zhǔn)時(shí)回歸病房。并同意： 1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件（故）責(zé)任自負(fù)； 2、外出期間不做影響疾病恢復(fù)和有損身體健康的其他行為，如飲酒、吸毒等； 3、外出期間不做違法亂紀(jì)之事； 4、超時(shí)未歸，或發(fā)生 2、3 條的行為，科室有權(quán)開除出院； 5、外出期間影響疾病診療，責(zé)任自負(fù)； 6、請假必須征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意； 7、凡病情危重者一律不得請假。 同意上述約定，請簽字： 有效聯(lián)系電話： 請假時(shí)間 年月日 準(zhǔn)假醫(yī)師簽字：標(biāo)題代謝內(nèi)分泌科科室大查房（教學(xué)查房）制度編號：XCYY-ZD-8修訂部門：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)修訂日期：生效日期：修訂人： 批準(zhǔn)人：審核人： 頁 碼：代謝內(nèi)分泌科科室大查房（教學(xué)查房）制度