不良事件報(bào)告表(模板).doc

通江縣人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表填報(bào)科室： 報(bào)告日期： 年 月 日 時(shí) 分 事件發(fā)生日期： 年 月 日 時(shí) 分接收?qǐng)?bào)告職能科室： 接收時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 接收人簽名：一、患者資料 1.姓名2.性別：c男 c女 3.年齡：4.診療時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分5.臨床診斷： 6.在場(chǎng)相關(guān)人員或相關(guān)科室:二、醫(yī)療安全（不良）事件情況 7事件發(fā)生場(chǎng)所：c急診c門診 c住院部（ 科 床）c 醫(yī)技部門 c 行財(cái)后 c 其它8不良后果：c 無(wú) c 有 （請(qǐng)寫出）9. 事件經(jīng)過(guò)(可另加附頁(yè)):三、醫(yī)療安全（不良）事件類別 c 醫(yī)療事件1、診療過(guò)程中的病人或身體部位錯(cuò)誤2、誤診、漏診、病歷記錄丟失、篡改以及偽造病歷，提供虛假證明等引起的不良事件3、異物殘留體內(nèi)事件4、麻醉意外事件及麻醉并發(fā)癥事件5、手術(shù)失敗或手術(shù)損傷事件以及手術(shù)并發(fā)癥事件7、醫(yī)患溝通不良事件8、非計(jì)劃再次手術(shù)事件9、非計(jì)劃重返ICU事件10、檢查、治療后神經(jīng)及組織器官受損11、檢驗(yàn)檢查結(jié)果漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、危急值遲報(bào)、標(biāo)本錯(cuò)誤及丟失、檢查部位錯(cuò)誤等事件12、內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)事件13、管路滑脫、自拔、斷裂、堵塞、連接錯(cuò)誤事件14、醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥錯(cuò)誤事件c 藥物不良反應(yīng)事件各種藥物不良反應(yīng)或者疑似藥物不良反應(yīng)事件c 輸血事件1、 交叉配血錯(cuò)誤、發(fā)血錯(cuò)誤和輸錯(cuò)血2、 輸血不良反應(yīng)c 醫(yī)療設(shè)備事件設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件c醫(yī)療投訴事件病人或家屬對(duì)工作人員醫(yī)療服務(wù)行為不滿意c 護(hù)理事件1、燒燙傷事件2、跌倒、墜床事件3、壓瘡事件4、自殘、自殺、走失事件5、錯(cuò)用藥、多用藥、漏用藥、藥物外滲6、輸液（血）反應(yīng)不良事件7、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤或遺漏8、不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的事件9、管路滑脫、自拔、斷裂、堵塞、連接錯(cuò)誤事件10、標(biāo)本采集錯(cuò)誤事件c院內(nèi)感染事件1、醫(yī)院感染個(gè)案2、爆發(fā)、疑似爆發(fā)事件3、醫(yī)療廢棄物泄露遺失事件c 公共衛(wèi)生事件1、職業(yè)暴露事件2、院內(nèi)職工或患者食物中毒事件或疑似中毒事件3、放射安全防護(hù)事件c公共設(shè)施事件1、醫(yī)院建筑及附屬物垮塌、脫落、墜落導(dǎo)致的事件2、因供水供電故障導(dǎo)致的事件或隱患3、電梯故障引發(fā)的事件c治安交通事件1、失竊、騷擾、侵犯、暴力等事件2、非病區(qū)內(nèi)跌倒3、交通事件c其它事件：非上列之異常事件四、醫(yī)療安全（不良）事件的等級(jí) c 級(jí)事件 c 級(jí)事件 c 級(jí)事件 c 級(jí)事件 五、醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后及時(shí)處理與分析 導(dǎo)致事件的可能原因：事件處理情況：六、醫(yī)療安全（不良）事件評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)措施（主管部門填寫）七、其他項(xiàng)目 報(bào)告人: c 醫(yī)師 c 技師 c 護(hù)士 c 其他當(dāng)事人姓名： c 本院 c 進(jìn)修生 c 學(xué)生 c 不詳 職稱： c 高級(jí) c 中級(jí) c 師級(jí) c 士級(jí) 1、醫(yī)療安全（不良）事件定義醫(yī)療安全（不良）事件是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。2、事件分級(jí)級(jí)事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。級(jí)事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。級(jí)事件：有錯(cuò)誤事實(shí)存在，給患者