急性胃腸炎-兒科病歷模版.doc

姓名 性別女年齡1歲1月民 族壯族病史陳述者母親籍貫廣西都安廣西南丹縣六寨芒場蠻降在外重少中尾南寨麻、反應(yīng)差胎山省縣麻尾鎮(zhèn)婚姻未職業(yè)無出生地廣西南丹身份證號無可靠程度基本可靠工作單位無電話 住 址廣西南丹縣 入院日期2013年11月23日19時50分記錄日期2013年11月23日21時30分主訴：解黃色稀水樣便伴嘔吐1天。現(xiàn)病史：其母代訴患兒于1天前開始無明顯誘因下解黃色稀水樣便，約10次/天，量少，無膿血便，進食后嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，非噴射性，無發(fā)熱，無寒戰(zhàn)、抽搐，無咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，無氣促、紫紺，今為進一步診療來診，擬“急性胃腸炎”收我科住院治療。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，體重增減情況不詳。既往史：既往體健。無心臟病、腎病、糖尿病等病史，無肝炎結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史，無輸血史。按時進行預(yù)防接種。個人史：患兒系足月順產(chǎn)出生，新法接生，出生時情況好，生后母乳喂養(yǎng)，適時添加輔食，食欲一般，生長發(fā)育一般。 家族史：家族中無類似病人，無急慢性感染性疾病者，父母體健，非近親婚配，家中其他人體健。無家族遺傳病史。生活環(huán)境一般，周圍無傳染病流行。體格檢查T 37.7 120次/分R32次/分體重10.5kg 一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，精神稍差，無脫水貌。皮膚粘膜：皮膚紅潤，無黃染，皮膚彈性尚可，無皮疹、皮下出血點。淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱外形正常，雙眼眶無凹陷，雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道無異常分泌物。鼻腔通暢，無鼻扇?？诖綗o紫紺，咽充血，雙扁桃體無腫大。頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)對稱。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓：兩側(cè)對稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。肺臟：雙側(cè)呼吸運動一致，呼吸節(jié)律均勻，無吸氣三凹征。兩肺語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診兩肺呼吸音清，未聞及啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心濁音界正常，心率120次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管：無奇脈或水沖脈，無槍擊音，未發(fā)現(xiàn)周圍血管征。腹部：腹平坦，未見腸型及蠕動波，全腹肌無緊張，臍周壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝濁音界正常，腹移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，未聞及氣過水音 。外生殖器、肛門、會陰：未見異常。脊柱四肢：無畸形，脊柱生理彎曲存在，四肢關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指（趾），神經(jīng)系統(tǒng)：各生理反射尚存在，病理反射未引出。輔助檢查暫缺。初步診斷：急性胃腸炎病例分型B型醫(yī)師： 2013年11月23日病程記 錄 2013-11-2320：30患兒羅日旋，女，1歲1月。因解黃色稀水樣便伴嘔吐1天于2013年11月23日19時50分由家人抱送入院。 病史特點及入院時情況：（1）患兒女性，1歲1月；（2）急性起病，病程1天；（3）：其母代訴患兒于1天前開始無明顯誘因下解黃色稀水樣便，約10次/天，量少，無膿血便，進食后嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，非噴射性，無發(fā)熱，無寒戰(zhàn)、抽搐，無咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，無氣促、紫紺，今為進一步診療來診，擬“急性胃腸炎”收我科住院治療。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，體重增減情況不詳。（4）既往體健。（5）查體：T 37.7 120次/分R32次/分體重10.5 神清，精神稍差，無脫水貌，皮膚彈性尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，頭顱五官無畸形，眼眶無凹陷，口唇紅潤，咽充血，頸軟，聽診兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心臟聽診未見異常，腹平軟，腸鳴音活躍，脊柱四肢未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常；（6）輔檢：暫缺。 初步診斷：急性胃腸炎診斷依據(jù)：患兒為1歲1月的幼兒，病程1天，以解黃色稀水樣便、嘔吐為主要表現(xiàn)。查體見： 精神稍差，無脫水貌，皮膚彈性尚可，腹平軟，腸鳴音活躍。鑒別診斷：（1）急性細菌性痢疾 以發(fā)熱、排粘液血便為主要表現(xiàn)，大便鏡檢有、膿球；大便培養(yǎng)有助診斷。（2）細菌性胃腸型食物中毒 有同食者在同一潛伏期內(nèi)集體發(fā)病的病史，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，病原學檢查有助于診斷;(3)急性壞死性出血性腸炎 表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、排血水樣便，全身中毒癥狀重。 診療計劃：1.完善相關(guān)檢查；化驗血常規(guī)、電解質(zhì)、大便培養(yǎng)等； 2.因考慮感染病毒所致，予病毒唑抗病毒治療；3.改善腸道微循環(huán)：654-2；4.補液、對癥支持治療。 醫(yī)師： 2013-11-24 10：00 主治醫(yī)生查房記錄 今隨黃鯤主治醫(yī)師查房，患兒入院后至今晨解黃色稀水便約4次，量中，無便前哭鬧，無粘液血便，無嘔吐，無咳嗽，無咳痰，無氣促，無紫紺，精神、睡眠、食欲好轉(zhuǎn)，小便正常。查體：T36.4，R30次/分，125次/分，精神可，無脫水貌，兩肺呼吸音清，無羅音，腹軟，腸鳴音稍活躍，余無特殊。入院后化驗血常規(guī)：3.2109， N47.3 ，L28.1 ，3.831012， 110g， 174109，血型“A”型，陽性。大便常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、心肌酶、腎功能正常。6.12，G6 868，正常。乙肝兩對半：(-)，(-)， (-)，(-)，(-)。(-)，(-)，梅毒初篩(-)。黃鯤主治醫(yī)師查看患兒后分析：患兒為1歲1月的幼兒，病程1天，以解黃色稀水樣便、嘔吐為主要表現(xiàn)。查體見： 精神稍差，無脫水貌，皮膚彈性尚可，腹平軟，腸鳴音活躍。據(jù)患兒病史及相關(guān)檢查資料診斷 “急性胃腸炎”明確。治療上繼續(xù)予抗病毒、補液止瀉等。今治療方案不變。已遵囑。 醫(yī)師：2013-11-25 10：00 今查房，患兒昨日至今晨解黃色稀水便約6次，量中，較前干，無便前哭鬧，無粘液血便，無嘔吐，無咳嗽，無咳痰，無氣促，無紫紺，精神、睡眠、食欲好轉(zhuǎn)，小便正常。查體：T36.7，R30次/分，128次/分，精神可，無脫水貌，兩肺呼吸音清，無羅音，腹軟，腸鳴音稍活躍，余無特殊?；純捍蟊愦螖?shù)仍較多，今日治療上繼續(xù)予抗病毒、補液止瀉等。病情繼觀。 醫(yī)師：2013-11-26 10：00 主治醫(yī)生查房記錄 今隨黃鯤主治醫(yī)師查房，患兒昨日至今晨解黃色稀爛便約5次，量中，無便前哭鬧，無粘液血便，無嘔吐，無咳嗽，無咳痰，無氣促，無紫紺，精神、睡眠、食欲好轉(zhuǎn)，小便正常。查體：T36.2，R28次/分，124次/分，精神可，無脫水貌，兩肺呼吸音清，無羅音，腹軟，腸鳴音正常，余無特殊。治療后病情較前好轉(zhuǎn)，今日繼續(xù)原方案治療，病情繼觀。 醫(yī)師：2013-11-27 10：00 今查房，患兒昨日至今晨解黃色稀爛便約4次，量少，較前干，無便前哭鬧，無粘液血便，無嘔吐，無發(fā)熱，無咳嗽，無咳痰，無氣促，無紫紺，精神、睡眠、食欲好轉(zhuǎn)，小便正常。查體：T36.3，R26次/分，128次/分，精神可，無脫水貌，兩肺呼吸音清，無羅音，腹軟，腸鳴音正常，余無特殊。治療后患兒病情較前好轉(zhuǎn)，結(jié)合病情，請示上級醫(yī)師同意后予辦理帶藥出院。 醫(yī)師：出院小結(jié)姓名羅日旋性別女年齡1歲1月入院科室兒科出院科室兒科住院日期2013年11月23日出院日期2013年11月27日住院4天入院時病情摘要：患兒因解黃色稀水樣便伴嘔吐1天入院。查體：T 37.7 120次/分R32次/分 神清，精神稍差，無脫水貌，皮膚彈性尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，頭顱五官無畸形，眼眶無凹陷，口唇紅潤，咽充血，頸軟，聽診兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心臟聽診未見異常，腹平軟，腸鳴音活躍，脊柱四肢未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。入院診斷：急性胃腸炎住院診療經(jīng)過：入院后化驗血常規(guī)：3.2109， L28.1 ，N47.3 ，3.831012， 110g， 174109，血型“A”型，陽性。大便常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、心肌酶、腎功能正常。6.12，G6 868，正常。乙肝兩對半全陰性。(-)，(-)，梅毒初篩(-)。入院后予抗病毒、補液、改善腸道微循環(huán)、對癥支持等治療。治療后患兒病情