泌尿系統(tǒng)疾病.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除天馬行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第一節(jié)腎小球腎炎 腎小球腎炎（glomerulonephritis）是以腎小球病變?yōu)橹鞯淖儜B(tài)反應(yīng)性炎癥，簡稱腎炎。腎炎可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性腎炎是指原發(fā)于腎的獨立性疾病。繼發(fā)性腎炎是繼發(fā)于其它疾病或是全身性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）的一部分。腎炎按病變范圍可分為彌漫性和局灶性兩種。彌漫性腎炎表現(xiàn)為兩側(cè)腎的絕大多數(shù)腎小球發(fā)生炎癥病變，而局灶性腎炎病變僅累及少數(shù)或部分腎小球。一般所指的腎炎，即原發(fā)性腎小球腎炎。 腎炎是一種較為常見的疾病，臨床主要表現(xiàn)血尿。蛋白尿、管型尿、尿量改變（少尿或多尿）、水腫及高血壓等。晚期可導(dǎo)致腎功能衰竭。 【病因及發(fā)病機理】腎炎的病因及發(fā)病機理尚未完全闡明，但已證實絕大多數(shù)（90以上）類型的腎炎是由于體液免疫反應(yīng)引起腎小球的損傷?？乖镔|(zhì)種類很多，可分為外源性和內(nèi)源性兩類。外源性抗原有細(xì)菌（鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌等）、病毒（流感病毒、乙型肝炎病毒、EB病毒、水痘病毒、麻疹病毒等）、寄生蟲（瘧原蟲、血吸蟲等）、藥物（青霉胺、金和汞制劑等）、異種血清等；內(nèi)源性抗原有核抗原、DNA、腎小球基底膜抗原、腎小管刷狀緣抗原、腫瘤抗原、甲狀腺球蛋白等。各種類型腎炎病變的特異性與各種不同抗原和相應(yīng)抗體形成免疫復(fù)合物的方式和部位不同有密切關(guān)系。免疫復(fù)合物引起腎炎的基本機理有以下兩種。1、 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積非腎小球抗原刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體后，在血液循環(huán)內(nèi)結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物。若抗原量明顯超過抗體，形成的小分子免疫復(fù)合物易通過腎小球濾出；相反，抗體多于抗原，形成大分子免疫復(fù)合物常被巨噬細(xì)胞吞噬而清除，上述兩種復(fù)合物均不引起腎損傷。只有抗原稍多于抗體所形成的可溶性中等大小復(fù)合物能在血液循環(huán)中保持較長時間，當(dāng)其隨血流入腎時，可在腎小球內(nèi)沉積而引起腎小球損傷。2、腎小球原位免疫復(fù)合物形成它在腎炎的發(fā)病機理中起重要作用。相應(yīng)抗體與腎小球內(nèi)固有成分（抗原）或與腎小球內(nèi)的植入抗原在腎小球原位結(jié)合形成免疫復(fù)合物，從而引起腎炎。 引起腎炎的抗原有以下幾種：腎小球基底膜抗原：腎小球基底膜在感染或某些因素的作用下，其結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而具有抗原性，可刺激機體產(chǎn)生抗自身基底膜抗體而引起腎炎，稱為抗腎小球基底膜性腎炎。用免疫熒光法可見免疫復(fù)合物沿腎小球毛細(xì)血管基底膜沉積呈連續(xù)的線形熒光。此型腎炎是一種自身免疫病，較少見。腎小球其它抗原：如膜性腎炎的發(fā)病可能是腎小球囊臟層上皮細(xì)胞足突抗原與腎小管刷狀緣抗原有共同抗原性，足突抗原可與抗腎小管刷狀緣抗體發(fā)生交叉免疫反應(yīng)。免疫熒光法顯示免疫復(fù)合物在腎小球毛細(xì)血管表面呈不連續(xù)的顆粒狀熒光。植入性抗原：非腎小球抗原可與腎小球內(nèi)的某些成分（如毛細(xì)血管基底膜、系膜等）結(jié)合，形成植入抗原而產(chǎn)生相應(yīng)抗體。后者與腎小球內(nèi)的植入抗原在原位結(jié)合形成免疫復(fù)合物引起腎炎。免疫熒光顯示斷續(xù)性顆粒狀熒光。 各型腎炎由于抗原和抗體的性質(zhì)、數(shù)量及其結(jié)合的部位等不同，故其免疫復(fù)合物沉積的部位也不同，可在內(nèi)皮細(xì)胞下（毛細(xì)血管基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞之間）、毛細(xì)血管基底膜內(nèi)、上皮細(xì)胞下（毛細(xì)血管基底膜與臟層上皮之間）及腎小球系膜區(qū)等處，免疫夏合物在電鏡下呈電子致密物質(zhì)沉積；免疫熒光法證實沉積物含有免疫球蛋白和補體，呈斷續(xù)性顆粒狀熒光或連續(xù)的線形熒光。 免疫復(fù)合物通過血液循環(huán)沉積在腎小球或在腎小球原位形成后，均可激活補體系統(tǒng)，產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)而引起腎炎。補體成分C3a與C5a 可致肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺，使血管通透性增高；C3a、C5a和C567可吸引白細(xì)胞；中性粒細(xì)胞于腎小球內(nèi)集聚并崩解釋放出溶酶體酶，它能損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮和基底膜，暴露基底膜膠原，進(jìn)而使血小板集聚，激活凝血系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)，從而引起毛細(xì)血管微血栓形成和毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致滲出性病變和內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞及上皮細(xì)胞增生等一系列的炎癥改變。 此外，細(xì)胞免疫功能異常在某些類型腎炎的發(fā)病中也起一定作用。 【分類】原發(fā)性腎小球腎炎的分類方法很多，尚無一致意見。其臨床分類目前多分為急性腎小球腎炎、急進(jìn)型腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征和隱匿性腎小球疾病。病理分類目前多采用世界衛(wèi)生組織的分類法，其中主要有彌漫性腎小球腎炎、輕微病變性腎小球腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球腎炎或硬化等類型。彌漫性腎小球腎炎又分為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎；系膜增生性腎炎；膜性增生性腎炎；膜性腎炎；新月體性腎炎；硬化性：腎炎等。 臨床分類是根據(jù)臨床表現(xiàn)作診斷，病理分類則依據(jù)組織學(xué)形態(tài)，因此二者屬于不同的概念范疇，彼此之間難以完全吻合，但似乎又有某些聯(lián)系。如急性腎炎和急進(jìn)型腎炎，病理上分別多見于毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎和新月體性腎炎；慢性腎炎后期病理上多為硬化性腎炎；腎病綜合征可與輕微病變性腎炎、系膜增生性腎炎、膜性增生性腎炎、膜性腎炎等多種病理類型有關(guān)?？傊煌±眍愋鸵鸬呐R床過程、治療效果和預(yù)后不盡相同。因此，病理分類對指導(dǎo)治療和評價預(yù)后具有實際意義。 一、彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（diffuse endocapillary proliferative glomerulonephritis）較為常見，其病變特點以腎小球內(nèi)細(xì)胞增生為主，伴有多少個等的變質(zhì)和滲出性改變。多見于學(xué)齡兒童，成人較少見，臨床多為急性腎炎表現(xiàn)，起病急，常有血尿、蛋白尿、少尿、水腫、高血壓。本型預(yù)后良好。 本病病因主要與A族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)。其發(fā)病機理多主張由變態(tài)反應(yīng)所致，發(fā)病前13周常有扁桃體炎、咽喉炎、皮膚化膿性感染史；發(fā)病后，血、尿和腎組織中無病菌，血中抗鏈球菌溶血素0滴定度增高，補體量降低等改變。這些均支持本病為鏈球菌感染引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病，又稱為鏈球菌感染后腎炎。少數(shù)病例則與其它細(xì)菌感染或病毒感染有關(guān)?！静±碜兓跨R下，病變?yōu)閺浡岳奂半p側(cè)腎的大多數(shù)腎小球?？梢娔I小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞明顯腫脹與增生，較多的中性粒細(xì)胞和少量單核細(xì)胞浸潤，使腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)量明顯增多，腎小球毛細(xì)血管因受壓阻塞而引起腎小球缺血。腎小球內(nèi)還有紅細(xì)胞、漿液及纖維素性滲出物。上述病變使腎小球體積增大。有些病例的病變性質(zhì)則有所不同，如有的以滲出為主，稱為滲出性腎炎；有的伴有大量出血，稱為出血性腎炎；若病變嚴(yán)重，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)可有微血栓形成，毛細(xì)血管壁發(fā)生纖維素樣壞死，稱為壞死性腎炎。本病電鏡下可見上皮細(xì)胞下有致密物呈駝峰狀或小丘狀沉積，鄰近的上皮細(xì)胞足突消失，免疫熒光法檢查可見毛細(xì)血管基底膜表面有大小不等的顆粒狀熒光，內(nèi)含lgG和C3。腎小球的病變能引起所屬腎小管缺血，其上皮細(xì)胞發(fā)生水腫；腎小管腔內(nèi)含有由腎小球濾出的蛋白、各種細(xì)胞(如紅細(xì)胞、白細(xì)胞)和脫落的上皮細(xì)胞；這些成分量多時可在管腔內(nèi)凝集成各種管型，如紅細(xì)胞、白細(xì)胞或上皮細(xì)胞管型；細(xì)胞崩解形成的顆粒狀碎屑凝集而成顆粒管型，蛋白則凝集成透明管型。腎間質(zhì)常出現(xiàn)充血、水腫和少量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。大體，兩側(cè)腎呈對稱性輕、中度腫大，包膜緊張，腎表面光滑，色較紅，故稱大紅腎。有時腎的表面和切面有散在出血點，如蚤咬狀，稱為蚤咬腎。切面皮質(zhì)增厚，紋理模糊，皮質(zhì)與髓質(zhì)分界尚清楚?！静±砼c臨床聯(lián)系】 1、尿改變由于腎小球缺血和濾過率明顯降低，而腎小管的重吸收功能仍正常，導(dǎo)致“球-管失衡”，而引起少尿和水腫。嚴(yán)重者可因含氮代謝產(chǎn)物潴留，引起氮質(zhì)血癥。又因腎小球毛細(xì)血管通透性增加和損傷，而引起蛋白尿、管型尿和血尿。蛋白尿常較輕，血尿輕者為鏡下血尿，重者為肉眼血尿。 2、水腫腎炎水腫首先見于組織疏松部位如眼瞼，嚴(yán)重者遍及全身。水腫與，“球管一失衡”引起的鈉水潴留有關(guān)。 3、高血壓發(fā)生的主要原因是鋼水潴留引起血容量增加，使血壓增高，而此時腎素的含量多屬正常，對血壓影響不大。 【結(jié)局】本型腎炎的預(yù)后大多數(shù)良好，尤以兒童鏈球菌感染后的，腎炎預(yù)后更好，95以上病例常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)痊愈。部分病人的病變消退緩慢，常有輕度蛋白尿和鏡下血尿，有時持續(xù)12年后可恢復(fù)正常。少數(shù)病人（12），其中多為成人腎炎，由于。病變持續(xù)發(fā)展而轉(zhuǎn)為慢性過程。極少數(shù)（1）病人的病變嚴(yán)重，出現(xiàn)持續(xù)少尿、無尿，可在短期內(nèi)發(fā)生急性腎功能衰竭，或因血壓過高而并發(fā)高血壓腦病和心力衰竭，或發(fā)展為新月體性腎炎，故預(yù)后不佳。 二、彌漫性系膜增生性腎小球腎炎 彌漫性系膜增生性腎小球腎炎（diffuse mesangial proliferative glon1eruItlf1ephritis）的主要病變?yōu)槟I小球系膜明顯增生。多見于青，中年，臨床多表現(xiàn)血尿或蛋白尿，或為腎病綜合征。據(jù)國內(nèi)研究資料表明，它是引起成人腎病綜合征的常見病理類型之一。腎病綜合征表現(xiàn)為大量蛋白尿（超過3 5gl24h）、低蛋白血癥、明顯水腫和高脂血癥。 【病理變化】突出改變?yōu)槟I小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)明顯增生，系膜內(nèi)伴有少量中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，以至系膜區(qū)增寬。嚴(yán)重者有系膜硬化。腎小球毛細(xì)血管壁無明顯變化。電鏡下可見系膜內(nèi)有電子致密物質(zhì)沉積，免疫熒光法證實為lgM或伴有l(wèi)sGjgA和C3沉積。 【病理與臨床聯(lián)系】本型早期僅有輕度蛋白尿或皿尿。系膜內(nèi)為IgM沉積的病人多表現(xiàn)為腎病綜合征，系膜內(nèi)同時伴有上述幾種沉積物者多伴有血尿，多數(shù)病例病變可及時消退或持續(xù)23年后消退。一般預(yù)后較好。少數(shù)嚴(yán)重病例晚期可發(fā)展為彌漫性硬化性腎小球腎炎。 三、彌漫性膜性增生性腎小球腎炎 彌漫性膜性增生性腎小球腎炎（diffuse membranoproliferative glomerulonephritis）又稱為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。病變特點為腎小球毛細(xì)血管壁增厚和系膜增生。多見于青、中年人，起病緩慢呈慢性進(jìn)行性經(jīng)過，部分患者表現(xiàn)為腎病綜合征。本病主要有二型：1 型多見，為免疫復(fù)合物疾病；2型是補體系統(tǒng)異常，產(chǎn)生自身抗體（C3致腎炎因子），經(jīng)旁路激活補體，使C3沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜而引起損傷，同時出現(xiàn)低C3補體血癥。 【病理變化】腎小球系膜細(xì)胞明顯增生并產(chǎn)生大量基質(zhì)。增生的系膜組織不斷向毛細(xì)血管基底膜內(nèi)側(cè)伸延，致使血管壁明顯增厚，管腔變窄，也使血管叢呈分葉狀。用銀染色見基底膜呈雙層或車軌狀，晚期因毛細(xì)血管壁高度增厚，管腔阻塞，以致腎小球纖維化、硬化，所屬腎小管也萎縮。 電鏡見電子致密物沉積在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞下和少數(shù)上皮細(xì)胞下（1型）或基底膜內(nèi)（2型）。免疫熒光檢查多見顆粒狀熒光，以C3成分為主。大體，腎無明顯改變，但晚期可縮小，表面呈細(xì)顆粒狀。 【病理與臨床聯(lián)系】早期，病變局限于系膜，僅有輕度蛋白尿或血尿。病變累及毛細(xì)血管基底膜時可出現(xiàn)非選擇性蛋白尿等腎病綜合征表現(xiàn)。晚期腎小球缺血、纖維化，可致高血壓和腎功能衰竭。血清C3明顯降低，故又稱低補體血癥性腎小球腎炎。 【結(jié)局】本病呈慢性進(jìn)行性經(jīng)過，對腎上腺皮質(zhì)激素治療不敏感，大多數(shù)病例經(jīng)多年后發(fā)展為慢性腎功能衰竭。 四、彌漫性膜性腎小球腎炎彌漫性膜性腎小球腎炎（diffuse membranous glomerulonephritis）病變特點為腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性顯著增厚，毛細(xì)血管通透性升高，濾出大量蛋白，而腎小球內(nèi)炎癥現(xiàn)象不明顯，故又稱為膜性腎病。本病是一種慢性免疫復(fù)合物性疾病，多數(shù)病因不清，有人通過實驗證實為腎小球原位免疫復(fù)合物形成。多見于青年和中年，起病緩慢，臨床多出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)?！静±碜兓跨R下，早期病變輕微，隨病變加重出現(xiàn)典型改變，即腎小球毛細(xì)血管壁呈均勻一致性增厚，腎小球內(nèi)卻無明顯增生和滲出現(xiàn)象。用銀染色可見毛細(xì)血管基底膜外側(cè)有許多向外的釘狀突起，狀如梳齒。在釘狀突起之間和基底膜上有蛋白沉積（免疫熒光證實多為IgG和C3），以后釘狀突起伸長將沉積物包埋在基底膜內(nèi)，使基底膜明顯增厚。由于沉積物溶解可使基底膜呈蟲蛀狀缺損，以后缺損被基底膜物質(zhì)充填。由于基底膜明顯增厚，以至阻塞毛細(xì)血管，后期腎小球因缺血而纖維化、玻璃樣變，腎近曲小管上皮細(xì)胞水腫、脂肪變性，晚期因腎小球纖維化，所屬腎小管也萎縮消失。 大體，早期雙側(cè)腎腫大，蒼白色，稱為大白腎。切面腎皮質(zhì)增寬。晚期腎體積縮小，表面呈細(xì)顆粒狀。 【病理與臨床聯(lián)系】腎小球基底膜嚴(yán)重?fù)p傷，通透性顯著增加，引起非選擇性蛋白尿，每日排出蛋白可超過3.5g。血漿蛋白大量丟失出現(xiàn)低蛋白血癥，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體外逸，引起水腫，并血容量減少。腎小球因血流量減少而缺血，同時因醛固酮和抗利尿激素分泌增多，引起鈉水潴留而加重水腫。低蛋白血癥可刺激肝合成更多的血漿蛋白，包括脂蛋白類代償性增加，運載膽固醇相應(yīng)增多而出現(xiàn)高脂血癥。 【結(jié)局】早期及時治療病變可恢復(fù)。但多數(shù)病例呈緩慢進(jìn)展，對皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較差。晚期多數(shù)腎小球纖維化可出現(xiàn)少尿、高血壓，可發(fā)展致腎功能衰竭。 五、彌漫性新月體性腎小球腎炎 彌漫性新月體性腎小球腎炎（diffuse crescentic glomerulonephritis）起病急、進(jìn)展快、病情重，又稱快速進(jìn)行性腎炎。主要病變?yōu)槟I小球毛細(xì)血管基底膜損傷，導(dǎo)致纖維蛋白滲出，進(jìn)而刺激球囊壁層上皮細(xì)胞增生形成大量新月體。本型較為少見，多見于青少年。多數(shù)為原發(fā)性，其原因不明，少數(shù)可由其它腎小球疾病轉(zhuǎn)變而來。臨床多為急進(jìn)型腎炎表現(xiàn)，起病急驟，病情重，發(fā)展迅速，蛋白尿、血尿、管型尿、水腫等表現(xiàn)均較明顯，可有高血壓、迅速發(fā)展的貧血及低蛋白血癥，腎功能進(jìn)行性地減退，出現(xiàn)少尿或無尿。患者多死于尿毒癥。 【病理變化】鏡下見大部分腎小球內(nèi)有新月體形成。因腎球囊壁層上皮細(xì)胞體積增大并明顯增生，在毛細(xì)血管叢周圍形成新月形或環(huán)形小體，稱為新月體或環(huán)形體。新月體內(nèi)還有滲出的單核細(xì)胞、紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和纖維素滲出物。嚴(yán)重者毛細(xì)血管壁發(fā)生纖維素樣壞死和出血。新月體形成可能與毛細(xì)血管壞死和纖維素的刺激作用有關(guān)。新月體形成后既可壓迫腎小球毛細(xì)血管叢，致使管腔塌陷與閉塞而引起腎小球缺血，又可致球囊腔阻塞，影響原尿生成。最后，新月體逐漸由增生的纖維母細(xì)胞和膠原纖維所取代，毛細(xì)血管叢萎縮，纖維化，以至整個腎小球纖維化和玻璃樣變。 電鏡下可見腎小球基底膜呈不規(guī)則增厚，常有裂孔或缺損。免疫熒光法顯示腎小球內(nèi)的顆粒狀熒光或線形熒光。 腎小管上皮細(xì)胞水腫，脂肪變性，當(dāng)腎小球纖維化后，其所屬腎小管亦萎縮或消失。腎間質(zhì)明顯水腫和炎細(xì)胞浸潤。 大體，雙側(cè)腎彌漫性腫大，蒼白色，腎皮質(zhì)常有點狀出血。 【病理與臨床聯(lián)系】腎小球毛細(xì)血管壞死，基底膜缺損，可出現(xiàn)明顯血尿。因腎小球缺血，腎素。血管緊張素醛固酮系統(tǒng)活性增高，引起全身小動脈收縮，加上鈉水潴留可導(dǎo)致高血壓。因多數(shù)球囊腔被新月體阻塞，腎小球濾過障礙，故迅速發(fā)生少尿或無尿。同時代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留出現(xiàn)氮質(zhì)血癥并快速進(jìn)展為尿毒癥。 【結(jié)局】本型預(yù)后與新月體形成的多少有關(guān)，新月體少于腎小球總數(shù)的50，病程較長，預(yù)后較好；如大部分腎小球受累，則預(yù)后極差。 六、輕微病變性腎小球腎炎 本病因光鏡下所見病變輕微，故稱輕微病變性腎小球腎炎（minimal changeglomerulonephritis），又因腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)常有大量脂質(zhì)沉積，故又稱脂性腎病。多發(fā)生于24歲的小兒。它是兒童腎病綜合征最常見的原因。本病腎小球內(nèi)未發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積，但應(yīng)用皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有效，病人HLA-B12；或HLA一DRW7的檢出率高，病人的T淋巴細(xì)胞與腎組織培養(yǎng)可產(chǎn)生淋巴因子樣物質(zhì)，具有損傷基底膜的作用，故認(rèn)為本病的發(fā)生與遺傳因素和T淋巴細(xì)胞功能異常有關(guān)。 【病理變化】鏡下，腎小球尚正常，偶見系膜輕度增生，基底膜輕度增厚。近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見大量脂質(zhì)沉積和玻璃樣小體、腎小管管腔內(nèi)有透明管型，電鏡見腎球囊臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合消失。 大體，兩側(cè)腎較正常稍大，淺灰色或黃色，切面可因腎小管脂質(zhì)大量沉積而呈黃色條紋。 【病理與臨床聯(lián)系】本病出現(xiàn)大量蛋白尿，系高選擇性蛋白尿，主要為小分子的白蛋白大量濾出。其原因可能為臟層上皮細(xì)胞損傷，合成的基底膜物質(zhì)結(jié)構(gòu)異常，致使基底膜通透性增高所致。還可能因腎小球基底膜和臟層上皮損傷后其表面陰離子減少，使排斥其它陰離子物質(zhì)（如白蛋白）的能力減弱。以致白蛋白從腎小球大量濾出。低蛋白血癥可引起高度水腫，并繼發(fā)高脂血癥。 【結(jié)局】絕大多數(shù)病人對腎上腺皮質(zhì)激素治療效果甚佳。預(yù)后良好。少數(shù)成人患者可復(fù)發(fā)。預(yù)后稍差。 七、彌漫性硬化性腎小球腎炎 彌漫性硬化性腎小球腎炎（diffuse sclerosingglomerulonephritis）是各種類型腎炎發(fā)展到晚期的病理類型。病變特點為大量腎小球纖維化及玻璃樣變。多見于成人，約有2530的病人起病隱匿，無腎炎病史，僅在尿檢查中始被發(fā)現(xiàn)，但已達(dá)晚期。臨床出現(xiàn)饅性腎炎表現(xiàn)，有輕重不一的蛋白尿。血尿、水腫及高血壓，腎功能逐步減退，后期出現(xiàn)貧血及尿毒癥，預(yù)后不佳。 【病理變化】鏡下，大量腎小球纖維化和玻璃樣變，其所屬腎小管萎縮消失，或纖維化。纖維組織收縮使纖維化、玻璃樣變的腎小球相互靠攏，部分纖維化的腎小球消失于增生的纖維組織中。殘存的腎單位常發(fā)生代償性肥大，表現(xiàn)為腎小球體積增大，腎小管擴張，上皮細(xì)胞呈高柱狀。部分腎小管高度擴張呈小囊狀，上皮細(xì)胞變扁平，擴張的管腔內(nèi)有各種管型。腎間質(zhì)纖維組織增生，并有多數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤。腎細(xì)小動脈硬化。大體，兩側(cè)腎對稱性縮小，蒼白色，質(zhì)地變硬，表面呈細(xì)顆粒狀，稱為顆粒性固縮腎。顆粒大小較一致，顆粒為代償肥大的腎單位，顆粒間凹陷部分為萎縮及纖維化的腎單位。切面皮質(zhì)萎縮變薄，紋理模糊，皮質(zhì)與髓質(zhì)分界不清。小動脈壁增厚變硬，切面呈哆開狀?！静±砼c臨床聯(lián)系】彌漫性硬化性腎炎晚期可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)。 1、尿改變多數(shù)腎單位喪失功能后，大量血液只能快速通過少數(shù)代償?shù)哪I小球而濾過，故其濾過量顯著增多，當(dāng)尿液迅速通過腎小管時又減少了腎小管重吸收的機會。因此，腎的尿液濃縮程度降低，導(dǎo)致多尿、夜尿、尿比重降低，在1.0101.012之間。由于殘存腎單位功能相對正常，故血尿、蛋白尿和管型尿均不如腎炎早期時明顯。 2、高血壓大量腎單位遭受破壞，腎小球嚴(yán)重缺血，腎素分泌增多，使血壓升高。高血壓又促進(jìn)動脈硬化，加重腎組織缺血，致使血壓維持在較高水平且很少波動。長期高血壓可引起左心室負(fù)荷加重，導(dǎo)致左心室肥厚，進(jìn)而發(fā)生心力衰竭。 3、氮質(zhì)血癥血中尿素、肌酥、尿酸、中分子多肽及氨基酸等非蛋白氮物質(zhì)含量高于正常水平（正常值為14.2824.99mmlL，即2035mg/dl）稱為氮質(zhì)血癥。此型腎炎由于腎小球濾過總面積減少，濾過率降低，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，可引起氮質(zhì)血癥，最終可發(fā)展為尿毒癥。 4.貧血因大量腎組織破壞，促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少，從而影響骨髓紅細(xì)胞生成，加上體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，可抑制骨髓造血功能和促進(jìn)溶血作用，故病人常有貧血。 【結(jié)局】彌漫性硬化性腎炎頂后極差，常緩慢進(jìn)展到慢性腎功能衰竭而死于尿毒癥。早期病例，如能及時合理治療，可能控制病變發(fā)展。晚期病人還可因持續(xù)、嚴(yán)重的高血壓而死于心力衰竭和腦出血，或因機體抵抗力低下繼發(fā)感染等并發(fā)癥死亡。第二節(jié)腎盂腎炎 腎盂腎炎（pyelonephritis）是一種常見的腎盂和腎間質(zhì)的化膿性炎癥。任何年齡均可發(fā)病，但以2040歲的女性多見，其發(fā)病率約為男性的10倍。按病變特點和病程可分為急性和慢性兩類。急性期臨床表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、腰區(qū)酸痛、菌尿和膿尿等。慢性晚期可出現(xiàn)高血壓和腎功能衰竭。 【病因及發(fā)病機理】絕大多數(shù)腎盂腎炎是由細(xì)菌感染所致。致病菌常為大腸桿菌，約占6080，其次為副大腸桿菌。變形桿菌、產(chǎn)堿桿菌、腸球菌，葡萄球茵、糞鏈球菌，少數(shù)為綠膿桿菌，偶見霉菌等感染。急性腎盂腎炎多由一種細(xì)菌單獨感染，而慢性者多為幾種細(xì)菌的混合感染。本病感染途徑主要有兩種：上行性感染：常由尿道炎、膀膚炎時病菌自尿道或膀肚經(jīng)輸尿管或沿輸尿管周圍的淋巴管上行至腎盂和腎組織引起一側(cè)或兩側(cè)腎組織病變。當(dāng)有膀胱輸尿管尿液返流時，更容易發(fā)生上行性感染。此感染途徑最為多見。血源性感染：主要為葡萄球菌或鏈球菌由體內(nèi)某處感染灶侵入血流而至腎。雙側(cè)腎常同時發(fā)生病變，首先侵犯腎皮質(zhì)：，后經(jīng)髓質(zhì)蔓延到腎盂引起腎盂腎炎。 致病菌能否引起疾病，還與機體的防御機能狀態(tài)有關(guān)。正常人體的泌尿系統(tǒng)僅尿道口附近有少量細(xì)菌，其它部位能保持無菌狀態(tài)。其原因是：膀胱粘膜產(chǎn)生局部抗體（分泌型IGA），有抗菌作用；尿液經(jīng)常排出有間斷性沖洗作用；膀胱壁內(nèi)的白細(xì)胞具有吞噬和殺菌作用；男性前列腺分泌液有抗菌作用；輸尿管斜行進(jìn)入膀胱壁，可阻止尿液逆流。當(dāng)這些防御機能削弱時，致病菌即可乘虛而入引起腎盂腎炎。 本病常見的誘發(fā)因素有：尿路阻塞。它是引起尿液潴留的最重要因素。如泌尿道結(jié)石、泌尿道瘢痕狹窄、前列腺肥大、妊娠子宮或腫瘤壓迫、泌尿器官先天畸形等均可造成尿路狹窄而引起尿液潴留。這樣既影響了正常尿液的沖洗作用，又使潴留的尿液成為細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，為細(xì)菌感染提供了有利條件；醫(yī)源性因素，膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿術(shù)、泌尿道手術(shù)等引起的尿路粘膜損傷，可成為細(xì)菌生長繁殖的場所或因消毒不嚴(yán)致使細(xì)菌侵入泌尿系統(tǒng)而發(fā)生感染；膀胱三角區(qū)發(fā)育不良、輸尿管畸形、下尿道梗阻等造成排尿時的尿液從膀胱輸尿管返流，有利于細(xì)菌侵入腎組織而引起炎癥。此外，女性尿道短，故上行性感染較男性更多見。 一、急性腎盂腎炎 【病理變化】腎盂和腎間質(zhì)為急性化膿性炎改變。 鏡下，上行性感染時，炎癥始發(fā)于腎盂，其粘膜有充血、水腫、大量中性粒細(xì)胞浸潤。隨后炎癥沿腎小管及其周圍組織擴散，引起腎間質(zhì)化膿性炎伴有膿腫形成，膿腫破入腎小管，使管腔內(nèi)充滿膿細(xì)胞和細(xì)菌。病變嚴(yán)重時，腎小球也可遭破壞。血源性感染時，化膿性病變首先累及腎皮質(zhì)腎小球或腎小管的周圍腎間質(zhì)，繼而炎癥擴散到鄰近組織，并破入腎小管、蔓延至腎盂。腎內(nèi)有多數(shù)散在的小膿腫。 大體，腎腫大充血，表面有大小不等的膿腫，其周圍有充血或出血帶。切面見腎盂粘膜充血、水腫，表面覆蓋膿性滲出物，常見多數(shù)由髓質(zhì)向皮質(zhì)延伸的黃色條紋病灶及融合成大小不等的膿腫灶。重者，腎組織可遭嚴(yán)重破壞，腎實質(zhì)和腎盂內(nèi)充滿膿液。 【病理與臨床聯(lián)系】本型起病急劇，常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，血中白細(xì)胞數(shù)增多。由于腎腫大使被膜緊張，并因炎癥累及腎周圍組織而引起腰痛和腎區(qū)叩打痛。因膀胱和尿道受急性炎癥刺激而出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛等癥狀。腎盂和腎實質(zhì)化膿性炎引起膿尿、菌尿、蛋白尿、管型尿和血尿。 【結(jié)局】急性期如能及時徹底治療，大多數(shù)病例可獲痊愈。如治療不徹底或尿路阻塞持續(xù)存在，?？煞磸?fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)為慢性。 二、慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎可由急性轉(zhuǎn)變而來，或者病變開始即呈慢性經(jīng)過。腎盂腎炎發(fā)展為慢性過程與下列因素有關(guān)：尿路長期阻塞；嚴(yán)重的膀胱輸尿管返流，病灶中細(xì)菌抗原持續(xù)存在引起的免疫反應(yīng)；細(xì)菌L型（原生質(zhì)體）對多種抗菌藥物治療無效而在腎髓質(zhì)高滲環(huán)境中長期生存。 【病理變化】鏡下，腎內(nèi)有不規(guī)則分布的片狀病灶，夾雜在相對正常的腎組織間，以腎間質(zhì)和腎小管病變較重。病變處多數(shù)腎小管和腎小球萎縮、壞死及纖維化，部分腎小管代償性擴張，腔內(nèi)充滿勻質(zhì)紅染的蛋白管型，上皮細(xì)胞因受壓呈扁平；腎間質(zhì)有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，纖維組織增生和血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄。腎小球囊特征性改變是球囊周圍纖維化和囊壁呈同心層狀纖維化，病灶間的腎組織中部分腎小球正常，部分代償性肥大，有些腎小球囊壁因纖維組織增生而增厚。腎盂粘膜可見慢性炎細(xì)胞浸潤和纖維組織增生而使粘膜增厚，上皮壞死脫落。 大體，病變累及一側(cè)或雙側(cè)腎，由于病變分布不均勻，兩側(cè)腎大小不等，腎體積縮小，變硬，表面有不規(guī)則凹陷性瘢痕并與腎被膜粘連。切面皮、髓質(zhì)界限不清，腎乳頭萎縮，腎盂、腎盞因瘢痕收縮而變形，腎盂粘膜粗糙、增厚?！静±砼c臨床聯(lián)系】慢性腎盂腎炎由于腎小管病變較重，早期即可出現(xiàn)腎小管濃縮功能障礙，表現(xiàn)為多尿、夜尿；腎小管重吸收功能降低，鈉、鉀和碳酸氫鹽喪失過多可引起低鈉、低鉀血癥和代謝性酸中毒。隨著腎組織纖維化和血管硬化，腎組織缺血，使腎素，血管緊張素活性增強而引起高血壓。晚期，因腎組織大量破壞，泌尿功能嚴(yán)重障礙，可引起氮質(zhì)血癥和尿毒癥。 慢性腎盂腎炎常有急性發(fā)作，發(fā)作期間的癥狀與急性期相似，尿中常出現(xiàn)大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞。蛋白質(zhì)和管型。 腎盂X線造影可見腎盂、腎盞變形，對臨床診斷有一定意義。 【結(jié)局】本型病變可遷延多年，如能及時除去誘因，尚可控制病變的發(fā)展。病變廣泛累及雙側(cè)腎時，最終可導(dǎo)致高血壓和慢性腎功能衰竭。第三節(jié)腎功能衰竭 腎的主要功能是通過泌尿作用排泄體內(nèi)代謝終末產(chǎn)物和毒性物質(zhì)，分泌多種生物活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，以維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。 腎功能衰竭（renal failure）是指腎內(nèi)和腎外疾病引起腎泌尿功能嚴(yán)重障礙，代謝產(chǎn)物不能充分排出而蓄積體內(nèi)，并有水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。根據(jù)發(fā)病的急緩和病程的長短，可將腎功能衰竭分為急性和慢性兩類。急性腎功能衰竭又根據(jù)發(fā)病后尿量多少的不同，分為少尿型與非少尿型兩種。急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重階段，臨床上出現(xiàn)明顯的自體中毒癥狀，稱為尿毒癥（uremia）。 急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭（acute renal failure， ARF）是指各種原因引起腎的泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機體生化內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的病理過程。臨床主要表現(xiàn)為少尿或無尿（少數(shù)患者尿量減少不明顯）、低滲尿或等滲尿，氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等?！静∫颉恳鸺毙阅I功能衰竭的原因可有以下三類： 1、腎前性因素由腎前因素引起的急性腎功能衰竭，稱為腎前性急性腎功能衰竭。常見于各種原因（如大失血、重度脫水、急性心力衰竭等）引起的休克早期。此時由于有效循環(huán)血量的不足，體內(nèi)血液重新分配，腎血液灌流量急劇減少，以致腎小球濾過率明顯降低而發(fā)生急性腎功能衰竭。初時因僅有腎缺血而無腎實質(zhì)的損害，所以這種改變是一種功能性ARF。如能及時搶救，使有效循環(huán)血量得到恢復(fù)，腎血流量和泌尿功能也可迅速恢復(fù)。若腎缺血持續(xù)過久，導(dǎo)致急性腎小管壞死，即可轉(zhuǎn)為器質(zhì)性ARF。 2、腎性因素由于腎的器質(zhì)性病變引起的急性腎功能衰竭，稱為腎性急性腎功能衰竭。最常見原因是持續(xù)性腎缺血和腎中毒引起的急性腎小管壞死。而由急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎及妊娠子癇等腎疾病引起者較少見。致腎中毒的物質(zhì)有重金屬義如汞、砷、鉛）、藥物（如新霉素、慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素、先鋒霉素、二甲氧苯青霉素、磺胺）、含碘的X線造影劑、有機毒物（如有機磷、甲醇）、生物性毒物（如蛇毒、毒覃、肌紅蛋白、血紅蛋白）等。這些毒物經(jīng)腎排泄時可直接引起腎小管的損傷，導(dǎo)致腎功能衰竭。 3、腎后性因素由腎后性因素引起的急性腎功能衰竭，稱為腎后性急性腎功能衰竭。它是由腎以下尿路（從腎盞到尿道口）的梗阻所致。如雙側(cè)輸尿管結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大、盆腔腫瘤等引起的急性尿路阻塞。早期，腎實質(zhì)并無器質(zhì)性損害，但持續(xù)過久的梗阻，則因管腔內(nèi)壓不斷增高，擠壓腎實質(zhì)而導(dǎo)致腎的器質(zhì)性病變。 由此可見，急性腎功能衰竭的病因?qū)W預(yù)防極為重要，如積極防治休克，合理用藥，避免毒性物質(zhì)對腎的損害，及時解除尿路梗阻等相應(yīng)措施，都可防止急性腎功能衰竭的發(fā)生。 【發(fā)病機理】各種原因所致的急性腎功能衰竭發(fā)病機理有所不同。下面主要闡述腎缺血和腎毒物引起少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)病機理。 （一）持續(xù)性腎缺血 持續(xù)性腎缺血是多數(shù)ARF的主要發(fā)病機理，也是多數(shù)ARF發(fā)生少尿、無尿的重要發(fā)病環(huán)節(jié)。持續(xù)性腎缺血主要是腎皮質(zhì)缺血，造成腎皮質(zhì)缺血的主要原因如下。 1、交感。腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮休克和腎毒物中毒時，機體因受強烈刺激使交感。腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺隨之增多，腎皮質(zhì)血管因?qū)翰璺影访舾行愿叨l(fā)生強烈收縮，造成腎皮質(zhì)缺血。 2、腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增強由于有效循環(huán)血量不足（如休克）引起的腎缺血?；蛞蚰I毒物的直接損傷均可使腎近曲小管功能障礙，對鈉重吸收減少，因而流到遠(yuǎn)曲小管的尿液鈉濃度增高，可刺激致密斑使近球細(xì)胞釋放腎素量增多。通過腎素使血管緊張素2增多，從而引起腎入球小動脈收縮，腎小球有效濾過壓降低；同時也使出球小動脈收縮而致腎小管缺血壞死。 3、腎內(nèi)舒血管物質(zhì)減少腎缺血和腎毒物使腎組織損傷，腎髓質(zhì)的；司質(zhì)細(xì)胞合成前列腺素減少，特別是有舒血管作用的前列腺素E2減少，使腎組織缺血加重。 4、腎血管阻塞急性腎功能衰竭伴有腎內(nèi)DIC形成和腎血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而腫脹時均能使血管狹窄而加重腎缺血。 （二）腎小管壞死與功能障礙 腎小管壞死是多數(shù)ARF發(fā)生發(fā)展的另一重要機理，也是造成ARF少尿、無尿的重要原因。 腎小管壞死的發(fā)生機理尚未完全清楚，其中主要因素是持續(xù)性腎缺血：腎小管的血液供應(yīng)來自出球動脈的分支，當(dāng)腎小球持續(xù)缺血或出球小動脈持續(xù)痙攣時均可導(dǎo)致腎小管上皮缺血缺氧而發(fā)生變性、壞死；腎中毒：上述各種毒物經(jīng)腎小球濾出后可直接損傷近曲小管，造成腎小管不同程度的變性、壞死。 腎小管變性壞死后通透性增高，甚至出現(xiàn)破口，因而管腔內(nèi)的尿液可向腎間質(zhì)回漏，一方面可引起尿量減少；另一方面引起腎間質(zhì)水腫，內(nèi)壓增高，壓迫腎小管，使腎小球囊腔內(nèi)壓增高，腎小球濾過率進(jìn)一步減少，腎間質(zhì)內(nèi)壓升高也可壓迫腎小管周圍的小血管，從而加重腎小管缺血壞死。 廣泛腎小管變性壞死可使腎小管的重吸收、分泌和排泄功能嚴(yán)重障礙，因而不僅引起尿量變化，也使尿質(zhì)發(fā)生明顯的改變。（三）腎小管阻塞 某些原因（如異型輸血、嚴(yán)重擠壓傷、磺胺）引起的ARF，可見到多數(shù)腎小管管腔被血紅蛋白和肌紅蛋白管型或磺胺結(jié)晶等阻塞，腎小管阻塞可妨礙尿液排出，也可促進(jìn)或加重腎小管損傷。因此，它在ARF發(fā)病機理中也起一定作用。 總之，急性腎功能衰竭發(fā)病機理尚未完全明了，可能是由多種因素共同或先后作用的結(jié)果。其中腎血流灌注不足在發(fā)病機理中起重要作用。腎缺血使腎小管損傷和功能障礙，腎小管損傷又促使腎小球缺血加重，形成惡性循環(huán)。腎缺血、腎小管壞死和腎小管阻塞等因素造成腎小球濾過率降低和泌尿功能障礙，導(dǎo)致機體發(fā)生氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒和高鉀血癥等代謝和功能變化。 【機體功能和代謝變化】 （一）少尿型急性腎功能衰竭 根據(jù)發(fā)病過程一般可分為少尿期。多尿期和恢復(fù)期； 1、少尿期通常于發(fā)病后尿量迅速減少，甚至無尿，機體發(fā)生嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂。此期可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，是病情最危險的階段。（1）尿的變化：早期即迅速出現(xiàn)少尿、無尿。 24小時尿量少于400ml（每小時少于17ml）者稱為少尿；少于100ml24h者稱為無尿。發(fā)生少尿的原因主要與持續(xù)性腎缺血和腎小管受損等有關(guān)。早期功能性急性腎功能衰竭階段，尿比重）1 020、尿鋼含量低于2Ommo1L、尿蛋白多陰性；急性腎小管壞死后，即器質(zhì)性ARF階段，由于腎小管上皮細(xì)胞重吸收功能障礙，尿液濃縮減弱而出現(xiàn)尿比重降低，常固定在1.0101.012，尿鈉含量高于40mmoIL在腎小球濾過功能障礙及腎小管上皮壞死脫落時，尿中即出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞及各種管型。 （2）水中毒：由于少尿、無尿和體內(nèi)分解代謝增強使內(nèi)生水增多或因輸液過多等原因，都能引起體內(nèi)水潴留，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。細(xì)胞外液被稀釋，滲透壓降低，使水分向滲透壓相對較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移而引起細(xì)胞水腫。嚴(yán)重時可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫及心力衰竭而成為急性腎功能衰竭的重要死因之一。因此，對病人應(yīng)細(xì)致觀察和記錄出入水量，嚴(yán)格控制補液量和補液速度，防止水中毒的發(fā)生和發(fā)展。（3）氮質(zhì)血癥：由于少尿、無尿，腎不能充分排出體內(nèi)蛋白代謝產(chǎn)物，引起尿素、肌酐、尿酸、中分子多肽類、氨基酸及胍類等非蛋白氮物質(zhì)（NPN）在血液中的含量高于正常水平，形成氮質(zhì)血癥。當(dāng)有感染、中毒。燒傷、創(chuàng)傷等原因使組織分解代謝增強或進(jìn)食過多高蛋白飲食，即可加重氮質(zhì)血癥。病人出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉。嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥可引起機體的自身中毒而發(fā)生尿毒癥，此時應(yīng)給予低蛋白、高碳水化合物的飲食，防止加重氮質(zhì)血癥。 (4)代謝性酸中毒：由于腎小球濾過率降低、腎小管產(chǎn)氨和泌氫功能下降，體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積，引起代謝性酸中毒。在感染發(fā)熱、組織破壞等體內(nèi)分解代謝增強時可加重酸中毒。酸中毒可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的功能障礙，也是合并高鉀血癥的原因之一，必須及時予以糾正。(5) 高鉀血癥：是急性腎功能衰竭最危險的病變。發(fā)生高血鉀的原因有排尿量減少、腎小管損傷使排鉀功能減低，組織損傷、缺氧、酸中毒等因素引起細(xì)胞內(nèi)鉀外逸，攝入含鉀量高的飲食，服用含鉀或保鉀的藥物以及輸入含高濃度鉀的庫存血或液體等。高血鉀可引起心臟傳導(dǎo)阻滯和心律失常。臨床觀察在少尿一周內(nèi)死亡的病例，多是因高血鉀所致的心室纖維性顫動或心搏驟停而致死。因此，對高鉀血癥必須及時加以糾正，防止出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 （6）高鎂血癥：發(fā)生原因與鎂隨尿排出減少和組織破壞使細(xì)胞內(nèi)鎂外逸增多有關(guān)。高鎂血癥可抑制心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能。少尿期一般持續(xù)714日，短者27日。由中毒所致者時間較短，而因擠壓傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的ARF少尿期持續(xù)時間則較長，少尿期持續(xù)愈久，預(yù)后愈差。 2、多尿期經(jīng)過少尿期后，尿量逐漸增多，當(dāng)每日尿量超過400ml時，即進(jìn)入多尿期。此期尿量逐漸增加每日可達(dá)25003000ml以上，偶爾可多達(dá)10000mld，且尿比重低。多尿的出現(xiàn)是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。此時腎血流量不斷增加，腎小球濾過功能逐漸恢復(fù)正常，腎小管的阻塞被解除和腎間質(zhì)水腫消失等而使原尿量生成增多，尿液排出通暢；同時由于損傷修復(fù)后的腎小管新生上皮細(xì)胞濃縮功能仍低下，加上少尿期潴留于體內(nèi)的尿素等物質(zhì)開始大量濾出，產(chǎn)生滲透性利尿作用，因而腎小管對水的重吸收減少，故出現(xiàn)多尿和尿比重低。 多尿的早期、體內(nèi)潴留的代謝產(chǎn)物仍保持在較高水平，所以高鉀血癥、酸中毒和氮質(zhì)血癥仍繼續(xù)存在，直到多尿的后期才會逐漸消失。長時間多尿，易發(fā)生脫水和低鈉、低鉀血癥，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)給予補充糾正，同時，病人由于疾病的消耗，出現(xiàn)蛋白缺乏，機體抵抗力降低，易并發(fā)感染，故應(yīng)積極防治，促使早日康復(fù)。多尿期約持續(xù)12周而轉(zhuǎn)入恢復(fù)期。3、恢復(fù)期一般在發(fā)病后第5周即進(jìn)入此期。此時尿量將逐漸減少而恢復(fù)到正常范圍，氮質(zhì)血癥、水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂得到糾正，相應(yīng)癥狀消失。但是，腎小管濃縮和酸化功能低下狀況需經(jīng)數(shù)月至1年后才能恢復(fù)正常。此時，仍應(yīng)避免使用對腎有損害的藥物。少數(shù)病例因治療不及時使病變遷延或因腎小管上皮和基底膜嚴(yán)重破壞而不能完全再生。形成瘢痕組織后使腎小管變形，功能障礙而發(fā)展為慢性腎功能衰竭。此期病人應(yīng)加強營養(yǎng)，逐漸增加活動，使體力盡快恢復(fù)正常。 （二）非少尿型怠性腎功能衰竭 近年來臨床發(fā)現(xiàn)此型ARF并不少見。由于早期即使用利尿劑或脫水劑如甘露醇等治療，對病人又加強了監(jiān)護(hù)，因而發(fā)現(xiàn)了不少此型病人。其發(fā)病機理可能是由于腎小球濾過率降低程度和腎小管損害程度均比少尿型ARF為輕，因而腎小管功能障礙也較輕，主要為濃縮功能障礙，故尿量減少不明顯（600ml每日），而尿滲透壓明顯降低，尿比重低于1.020。由于腎小球濾過率降低，故血中NPN含量升高，本型預(yù)后相對較好，但如延誤治療則可轉(zhuǎn)為少尿型ARF，病情惡化，預(yù)后不佳。 二、慢性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭（chronic renal failure， CRF）是由慢性腎疾病引起腎實質(zhì)的進(jìn)行性破壞，有功能的腎單位逐漸減少，以至不能完成腎的正常功能，出現(xiàn)泌尿功能嚴(yán)重障礙和內(nèi)環(huán)境紊亂，表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物和毒物在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及腎分泌生物活性物質(zhì)功能障礙的病理過程。CRF的晚期代謝廢物和毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積過多,臨床出現(xiàn)一系列自體中毒的癥狀時，稱為尿毒癥期，常導(dǎo)致病人死亡?！静∫蚣鞍l(fā)病機理】慢性腎功能衰竭是因各種腎疾病未能治愈而逐漸發(fā)展的最終結(jié)局。病園以彌漫性硬化性腎炎為最常見，約占5060；其次為慢性腎盂腎炎、腎小動脈硬化癥、先天性多囊腎、狼瘡性腎炎和腎結(jié)核等；由結(jié)石、腫瘤。前列腺肥大等引起的尿路慢性梗阻所致者則較少見。 慢性腎功能衰竭的發(fā)病機理尚不十分清楚，過去多用健存腎單位學(xué)說加以解釋。該學(xué)說認(rèn)為，任何原因引起的慢性腎功能衰竭，其病變均表現(xiàn)為大量腎單位的破壞和功能喪失，而腎功能則由健存（正常和受損較輕）的腎單位代償完成。隨著病變的發(fā)展，健存腎單位日益減少，腎功能障礙日趨加重。當(dāng)健存的腎單位減少到無法代償維持正常的泌尿功能時，內(nèi)環(huán)境即發(fā)生紊亂，開始出現(xiàn)慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)。 本世紀(jì)70年代提出的矯枉失衡學(xué)說是對上述學(xué)說的補充。該學(xué)說指出腎疾病的晚期，體內(nèi)出現(xiàn)的某些溶質(zhì)蓄積，機體可通過適應(yīng)性反應(yīng)，使茶種調(diào)節(jié)因子分泌增多，而提高這些溶質(zhì)的排泄。例如磷排泄減少后，出現(xiàn)高磷血癥和低鈣血癥，后者可促使甲狀旁腺激素（PTH）分泌增多，從而促進(jìn)腎排磷增加，通過這種適應(yīng)性反應(yīng)， CRF患者可長期不發(fā)生高磷血癥。這就是所謂的矯枉作用。但是調(diào)節(jié)因子適應(yīng)性分泌過多本身又可引起另外的不良影響，使內(nèi)環(huán)境的另一方面發(fā)生失衡。例如上述的甲狀旁腺激素分泌過多，動員骨鈣過多入血，又可伴發(fā)腎性骨營養(yǎng)不良癥等。當(dāng)腎功能嚴(yán)重障礙時，過多的甲狀旁腺激素也不能促使腎排磷增加，故CRF晚期出現(xiàn)高磷血癥。80年代又提出腎小球過度濾過學(xué)說。該學(xué)說認(rèn)為多數(shù)腎單位的破壞促使殘存的腎單位出現(xiàn)過度濾過，以致長期負(fù)荷過重，最后導(dǎo)致腎小球硬化和促進(jìn)腎功能衰竭。因此、在治療CRF時，控制蛋白質(zhì)的攝入量，可減輕腎小球過度濾過，起到延緩腎功能衰竭發(fā)展的作用。 尿毒癥的發(fā)病機理是與某些毒素潴留有關(guān)。引起尿毒癥的毒素究竟有哪些，至今尚未定論。目前發(fā)現(xiàn)有小分子毒素如胍類、胺類、酚類，尿素，尿酸、肌酐等；中分子毒素如多肽、正常代謝產(chǎn)物的蓄積等；大分子毒素如高濃度的PTH等。實驗證明給動物注射胍類物質(zhì)能引起厭食、嘔吐、抽搐、出血、溶血、抑制血小板功能等類似尿毒癥的臨床表現(xiàn)。尿素雖無明顯毒性作用，但其代謝產(chǎn)物，氰酸鹽有毒性作用，它在血中濃度升高時，可抑制酶的活性。尿素從腸粘膜排出時，經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氨可刺激粘膜引起腸炎。尿酸蓄積可并發(fā)心包炎。給動物注射酚，可引起昏迷，并可抑制血小板活性，引起出血。傾向。尿毒癥患者血中中分子物質(zhì)的濃度明顯增高，它們對體內(nèi)許多系統(tǒng)均有損害作用，如能抑制淋巴細(xì)胞增生、白細(xì)胞的吞噬功能以及細(xì)胞對葡萄糖的利用等。 【分期】慢性腎功能衰竭是在各種慢性腎病變基礎(chǔ)上，緩慢地進(jìn)行性地由腎功能逐步減退發(fā)展而形成。根據(jù)病變發(fā)展過程分為以下四期。1、代償期主要特，點是內(nèi)生肌研清除率在正常值的30以上，腎小球濾過率降低，但無明顯的血液生化指標(biāo)的異常，機體內(nèi)環(huán)境基本維持穩(wěn)態(tài)，無臨床癥狀。2、腎功能不全期內(nèi)生肌酥清除率下降到正常值的2530，腎已不能維持機體鈞環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。正常飲食情況下即可出現(xiàn)輕、中度氮質(zhì)血癥和輕度貧血；腎濃縮功能減退，常有多尿和夜尿。當(dāng)有感染、外傷及脫水等額外負(fù)荷時，腎功能可明顯惡化，癥狀加重。 3、腎功能衰竭期內(nèi)生肌酐清除率已降至正常值的2025， NPN在42.84mmo1L（60mgdL)以上。出現(xiàn)疲乏、惡心、嘔吐、腹瀉癥狀；有輕或中度代謝性酸中毒，鈉水潴留、低鈣高磷血癥和嚴(yán)重貧血等。4、尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20以下， NPN超過57.12mmoIL(80mg/dL)以上。中毒癥狀明顯加重，表現(xiàn)出嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及多種器官的功能障礙，形成尿毒癥綜合征。 【機體功能和代謝變化】 1、氮質(zhì)血癥由于腎小球濾過率逐漸降低而血中NPN含量隨之升高，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥的程度可隨腎小球濾過功能逐步減退而加重。當(dāng)病人出現(xiàn)感染時，體內(nèi)蛋白分解代謝增強，或進(jìn)食高蛋內(nèi)飲食時，氮質(zhì)血癥更為加重。輕度氮質(zhì)血癥對機體影響較小，但中度或重度氮質(zhì)血癥時可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，甚至昏迷等表現(xiàn)。 為減少產(chǎn)生胍類、尿素、尿酸、中分子物質(zhì)等蛋白分解代謝產(chǎn)物，應(yīng)采用含足夠熱量的抵蛋白優(yōu)質(zhì)飲食。蛋白質(zhì)攝入量每口一般不超過35g，隨病情的加重還可適當(dāng)減少，以防產(chǎn)生過多的非蛋白氮物質(zhì)。 2、尿的改變由于大量腎單位破壞，CRF早期出現(xiàn)多尿、儀尿、尿比重低進(jìn)而固定，晚期轉(zhuǎn)為少尿，尿質(zhì)也有改變。 （1）多尿：尿量超過2000mI/d稱為多尿，其原因是由于大量腎單位喪失，濾過面積減少，入腎血液集中流入殘存的腎小球，使其血流量增加，泌尿功能負(fù)荷增強，原尿生成量也超過正常，通過腎小管時尿液的流速也相應(yīng)加快，與腎小管接觸時間縮短，因而減少了腎小管重吸收的機會，以致終尿量多于正常；其次，濾出的原尿內(nèi)含溶質(zhì)（如尿素）增多，引起滲透性利尿效應(yīng)。此外，腎小管上皮細(xì)胞受損，使尿液濃縮的功能和對抗利尿激素的敏感性都降低，以致對水的重吸收減少，也引起尿量增多。 （2）夜尿：正常成人每日尿量約1500ml，其中夜間尿量約占1/3。CRF早期即有代償性夜尿量增多，夜尿接近或超過白日尿量。夜尿增多可能與平臥后腎血流量增加致原尿生成增多及腎小管對水的重吸收減少有關(guān)。 （3）低滲尿和等滲尿： CRF早期因腎小管濃縮功能降低，水重吸收減少，因而出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。以后病情加重，腎的濃縮和稀釋功能均喪失，尿內(nèi)溶質(zhì)濃度接近于b血漿中的濃度，終尿滲透壓接近血漿滲透壓，故尿比重固定在1.0081.012（正常尿比重為1.0031.035)，稱為等滲尿。 （4）少尿： CRF晚期，因有功能的腎單位極度減少，盡管其原尿生成仍多，但總濾過率明顯減少，以致終尿少于400L/d。 （5）尿質(zhì)異常： CRF可出現(xiàn)輕至中度蛋白尿；尿中可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞和管型，常見為顆粒管型。 3、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)慢性腎功能衰竭可發(fā)生明顯的水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和由此引起的不良后果。 （1）水代謝失調(diào)：由于腎的濃縮和稀釋功能障礙，對水代謝調(diào)節(jié)能力降低，不能適應(yīng)水負(fù)荷的突然變化。當(dāng)一時性過量飲水后，由于不能增加水的排泄而易發(fā)生水滯留、水腫，甚至導(dǎo)致充血性心力衰竭。若暫時性限制水的攝