無痛胃腸鏡診療流程.doc

.無痛胃腸鏡診療流程1，麻醉前評估患者病情及麻醉風險，如無禁忌證向患者和（或）患者委托人解釋麻醉的目的和風險，取得患者和（或）委托人同意，并簽署麻醉知情同意書。2，正確掌握適應證與禁忌證：（一）適應證（1）所有因診療需要，并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。（2）對消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。（3）操作時間長、操作復雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如ERCP、EUS、EMR、ESD、POEM、小腸鏡等。（4）一般情況良好，ASA I級或II級患者。（5）處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASA III級或IV級患者，可酌情在密切監(jiān)測下實施。（二）禁忌證（1）有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。（2）ASA V級的患者。（3）未得到適當控制的可能威脅生命的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴重高血壓、嚴重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘急性發(fā)作期等。（4）肝功能障礙（Child-Pugh C級以上）、急性上消化道出血伴失代償休克、嚴重貧血、胃腸道梗阻伴有為內(nèi)容物潴留。（5）無陪同或監(jiān)護人者。（6）有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴重麻醉風險者。（三）相對禁忌證（1）預計困難氣道的患者如張口度過小、小下頜、頸部活動嚴重受限、鼾癥患者等。（2）嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如腦卒中、癲癇、驚厥等）。（3）有藥物濫用史、年率過高或過小、病態(tài)肥胖及氣管食管瘺的患者。3，術(shù)前評估根據(jù)患者的一般情況、病史、實驗室檢查及必要的體格檢查進行綜合分析，對患者的全身情況和麻醉耐受力及麻醉分級作出一個比較全面的評估，主要評估患者的心肺功能，有無呼吸道急性感染、嚴重的鼾癥、嚴重的心功能不全、哮喘急性發(fā)作及呼吸功能衰竭等情況。4，術(shù)前準備（1）一般患者應在術(shù)前禁食至少6h，術(shù)前禁水至少2h，特殊需要服用藥物患者可服用小于20毫升清水，適當推后檢查至少1h。（2）如患者存在胃排空功能障礙或者胃潴留，應適當延長禁食和禁水時間，必要時行氣管插管以保護氣道。（3）做好麻醉前設備檢查和藥物的準備工作，包括常規(guī)麻醉藥物和搶救藥物，尤其是搶救設備的完好情況。（4）患者進入胃腸鏡檢查準備室，先開放外周靜脈通道，并妥善固定，對特殊患者進行必要的監(jiān)護。（5）患者進入檢查室后，協(xié)助內(nèi)鏡室護士給患者擺放體位、吸氧、監(jiān)測SPO2、脈搏，特殊患者同時監(jiān)護血壓、心電圖，并做好搶救準備。5，根據(jù)患者的年齡、病情、體質(zhì)選擇適當?shù)乃幬锖蛣┝?，并注意誘導的速度不可太快。術(shù)中嚴密觀察患者的意識、睫毛發(fā)射情況、呼吸、循環(huán)等生命體征的變化，尤其是呼吸方面的變化情況，如有呼吸抑制、呼吸道梗阻及喉痙攣，并作出相應的處理。6，對高齡、病情特殊者，門診麻醉負責人應親自參與麻醉的實施。7，根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜/麻醉深度的需求，我科常采用下列幾種麻醉方法：（1）對于診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡單治療如息肉鉗除、EMR等一般單用丙泊酚間斷推注或者同時復合小劑量舒芬太尼（35 ug）即可滿足要求，即緩慢靜脈注射初始負荷劑量丙泊酚1.52.5mg/kg?；颊吆粑兙徛椒€(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開始內(nèi)鏡操作。術(shù)中如診療時間稍長或操作刺激增強，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快或驟然下降、甚至體動等，可每次靜脈追加0.30.6mg/kg。診療過程維持適當?shù)穆樽砩疃?，以確?；颊邿o知覺和體動，直至檢查結(jié)束。（2）對于消化內(nèi)鏡診療時間長、麻醉深度及平穩(wěn)度要求高的檢查，如ERCP、ESD、小腸鏡等，一般采用地佐辛5mg或者舒芬太尼5ug+丙泊酚22.5mg/kg緩慢誘導后呼吸平穩(wěn)，睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無反應時插入內(nèi)鏡，確定無反應即開始消化內(nèi)鏡操作，如有體動、嗆咳等反應可適當追加0.30.6mg/kg后進行操作，然后再持續(xù)泵注丙泊酚610mg/(kg*h)維持直至檢查結(jié)束。（3）對于消化內(nèi)鏡診療過程可能明顯影響呼吸，可能發(fā)生大出血，返流誤吸風險較高，要求胃腸蠕動弱的檢查治療，如POEM、ESD、上消化道出血的急性期的內(nèi)鏡下探查止血等一般采用全麻氣管插管。（4）對于15歲的小兒消化內(nèi)鏡診療一般選用氯胺酮34mg/kg肌注后開放靜脈通道，然后用丙泊酚23mg/kg間斷推注維持；有靜脈通路者可靜脈滴入氯胺酮2mg/kg誘導或者使用丙泊酚35mg/kg誘導，患兒入睡后開始檢查，術(shù)中可間斷推注丙泊酚維持或持續(xù)泵注直至檢查結(jié)束。8，檢查結(jié)束后由麻醉醫(yī)生評估患者意識、呼吸、循環(huán)等情況后決定是否可以過床及離開檢查室并協(xié)助內(nèi)鏡室護士護送患者到復蘇室復蘇，同時與復蘇室工作人員做好交接。有特殊情況需要重點交代相關注意事項。9，門診患者檢查結(jié)束后意識完全恢復，自主行動能力恢復良好，各生命體征平穩(wěn)，可在家屬陪同下離開復蘇室；住院患者意識恢復良好，生命體征平穩(wěn)后由相關科室工作人員接回本科室；一般患者經(jīng)復蘇室工作人員評估后可以離室，特殊患者需經(jīng)麻醉醫(yī)生評估后方可離室。無痛胃腸鏡并發(fā)癥的應急預案1,呼吸抑制無痛胃腸鏡診療過程中常見的并發(fā)癥，多為一過性的輕度抑制，一般通過緩慢推注藥物可預防其發(fā)生，出現(xiàn)后給予輔助呼吸幾次多可恢復，有時還可使用小劑量呼吸興奮劑，嚴重時可使用呼吸球囊面罩手控輔助呼吸或者氣管插管控制呼吸，以保證患者安全。2，舌后墜部分患者麻醉后會出現(xiàn)的并發(fā)癥，舌后墜會導致呼吸道部分或者完全阻塞，引起患者缺氧。一般加強麻醉前對患者的氣道評估可降低其發(fā)生率，出現(xiàn)后一般通過輕輕托起下頜角，多可緩解，或者置入口咽通氣道，暢通呼吸，嚴重舌后墜需要氣管插管控制呼吸以保證患者安全。3，喉痙攣一般在麻醉較淺，刺激較大，內(nèi)鏡直接刺激聲門，口咽部分泌物較多的情況下發(fā)生，如處理不及時會危及患者生命安全?？赏ㄟ^保持一定的麻醉深度，提醒內(nèi)鏡醫(yī)生觀察清楚再進鏡子同時請內(nèi)鏡醫(yī)生協(xié)助及時吸除咽部尤其是聲門附近的分泌物可預防其發(fā)生，如發(fā)生后首先加深麻醉、高流量吸氧、吸除分泌物，必要時給予地塞米松10mg，嚴重時給予肌松藥行氣管插管控制呼吸，以保證患者安全。4，低血壓胃腸鏡患者一般術(shù)前都禁食水，尤其對于老年患者，容易引起血容量的相對不足，加上麻醉藥物會引起血管擴張，心肌抑制，導致心排血量減少，從而可引起血壓下降。如出現(xiàn)血壓明顯下降可適當加快輸液速度，同時給予小劑量升壓藥如麻黃堿510mg，多可改善。5，心律失常一般表現(xiàn)為心率增快時，可考慮患者麻醉前過于緊張交感神經(jīng)過于興奮，可給予小劑量美托洛爾；如出現(xiàn)心率過慢可能麻醉過淺刺激迷走神經(jīng)興奮可以適當加深麻醉，或者給予阿托品0.250.5mg進行處理，嚴重復雜的心律失常在進行簡單處理的同時應請心內(nèi)科醫(yī)生急會診。6，惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐可使患者恢復延遲，管路脫落，同時增加誤吸風險，必須密切監(jiān)護，讓患者側(cè)臥位，注意吸引，必要時使用止吐藥物。7，意外墜床一般發(fā)生在檢查中或者檢查結(jié)束麻醉未完全清醒期間，主要通過加強安全防范意識培訓，檢查全程有醫(yī)護人員陪同直至離院可預防其發(fā)生。不管發(fā)生什么突發(fā)情況，第一時間呼叫，請求幫助，通力合作，多能化險為夷，保證患者生命安全。無痛人流診療流程1，麻醉前評估患者病情及麻醉風險，如無禁忌證向患者和（或）患者委托人解釋麻醉的目的和風險，取得患者和（或）委托人同意，并簽署麻醉知情同意書。2，正確掌握適應證和禁忌證一適應證（1）初次妊娠，瘢痕子宮等估計手術(shù)需時較長的患者（2）多次流產(chǎn)后精神緊張難以配合手術(shù)的患者（3）因高血壓、心臟病不能耐受疼痛刺激的患者（4）對傳統(tǒng)人流手術(shù)恐懼或不能忍受其中痛苦的患者（5）要求對手術(shù)過程無任何感覺的患者（6）不規(guī)則陰道流血需要診刮性刮宮的患者（7）長期放置同一宮內(nèi)節(jié)育環(huán)需要取環(huán)的患者二禁忌證（1）嚴重心臟疾病或心功能不全，心律失常的患者（2）嚴重呼吸系統(tǒng)疾病或肺功能不全，哮喘急性發(fā)作的患者（3）預計麻醉后可能有重度上呼吸道梗阻并有困難氣道史的患者（4）對手術(shù)所需麻醉藥品過敏的患者（5）未執(zhí)行嚴格的禁食禁飲等術(shù)前準備的患者（6）無人陪護的門診患者3，術(shù)前評估根據(jù)患者的一般情況、病史、實驗室檢查及必要的體格檢查進行綜合分析，對患者的全身情況和麻醉耐受力及麻醉分級作出一個比較全面的評估，主要評估患者的心肺功能，有無呼吸道急性感染、嚴重的鼾癥、哮喘急性發(fā)作、預計困難氣道的可能性及是否嚴格執(zhí)行禁食禁飲等情況。4，術(shù)前準備（1）一般患者應在術(shù)前禁食至少8h，術(shù)前禁水至少4h，特殊需要服用藥物患者可服用小于20毫升清水，適當推后檢查至少2h。（2）做好麻醉前設備檢查和藥物的準備工作，包括常規(guī)麻醉藥物和搶救藥物，搶救藥物常規(guī)準備地塞米松10mg、阿托品0.5mg、麻黃堿30mg稀釋至5ml及佳蘇侖100mg。檢查確認有通暢的靜脈通路，麻醉機打開處于工作狀態(tài)，并檢查是否漏氣，氧氣壓力是否足夠，氣管插管、喉鏡等設備是否齊全，特殊患者還需準備相應搶救物品。（3）患者進入門診手術(shù)室，先開放靜脈通路，并妥善固定，協(xié)助婦科護士擺放體位，對患者常規(guī)監(jiān)測BP、SPO2、HR、ECG及RR等生命體征。特殊患者做好搶救準備。5，根據(jù)患者的年齡、病情、體質(zhì)選擇適當?shù)乃幬锖蛣┝?，并注意誘導的速度不可太快。術(shù)中嚴密觀察患者的意識、呼吸、循環(huán)等生命體征的變化，尤其是呼吸方面的呼吸抑制、呼吸道梗阻及喉痙攣和人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生，一旦發(fā)生將會積極作出相應的正確處理。6，對高齡、病情特殊者，門診麻醉負責人應親自參與麻醉的實施。7，根據(jù)無痛人流對麻醉的要求，我科常采用的麻醉方法如下：（1）對于高度緊張的患者一般在擺放膀胱截石位后先進行麻醉然后術(shù)者再進行消毒和刮宮操作，以防患者過于緊張從而引起神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)大量兒茶酚胺類物質(zhì)的分泌導致呼吸循環(huán)的不平穩(wěn)，常采用單次靜脈推注丙泊酚23mg/kg誘導劑量，同時復合小劑量的舒芬太尼510ug或地佐辛5mg提前靜脈滴入，丙泊酚一般緩慢勻速靜脈推注，以防出現(xiàn)呼吸抑制，待患者入睡，睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)后再進行操作，術(shù)中嚴密觀察心率、血壓、血氧飽和度及呼吸變化，還有注意返流誤吸的發(fā)生，術(shù)中根據(jù)有無體動和刺激大小隨時追加丙泊酚0.40.6mg/kg，直至操作結(jié)束。（2）對于不是很緊張的患者一般在患者擺好膀胱截石位后術(shù)者先進行手術(shù)區(qū)的消毒工作，消毒完成一切準備就緒后再采用以上麻醉方法進行麻醉然后開始手術(shù)操作。8，手術(shù)操作結(jié)束后由麻醉醫(yī)生評估患者意識、呼吸、循環(huán)等情況后決定是否可以過床并協(xié)助婦科醫(yī)生、婦科護士護送患者到復蘇室復蘇，直至患者完全清醒方可讓其在家屬陪同下離開檢查室。無痛人流并發(fā)癥的應急預案1，呼吸抑制人流手術(shù)麻醉誘導時有時會出現(xiàn)一過性的呼吸抑制或呼吸暫停，從而引起血氧飽和度的下降，一般通過減緩藥物推注速度多可預防，如出現(xiàn)后在手術(shù)刺激下或者通過面罩加壓給氧呼吸一般很快就會恢復。2，舌后墜部分患者麻醉后會出現(xiàn)的并發(fā)癥，舌后墜會導致呼吸道部分或者完全阻塞，引起患者缺氧。一般加強麻醉前對患者的氣道評估可降低其發(fā)生率，出現(xiàn)后一般通過輕輕托起下頜角，多可緩解，或者置入口咽通氣道，暢通呼吸，嚴重舌后墜需要氣管插管控制呼吸以保證患者安全。3，血壓下降丙泊酚可使外周血管阻力下降，心肌抑制，心排血量減少，從而引起血壓下降。一般避免術(shù)前過長時間的禁食禁水及誘導速度減緩多可預防。如檢查中患者血壓下降幅度達30%以上時，可加快輸液速度，同時給予小劑量麻黃堿510mg。4，人流綜合征人工流產(chǎn)手術(shù)擴張陰道，宮頸和吸刮子宮壁時，可能引起迷走神經(jīng)興奮，患者出現(xiàn)心率減慢，嚴重的可引起以心動過緩、心律失常、血壓下降、面色蒼白、大汗淋漓、頭暈、胸悶等為主要表現(xiàn)的人流綜合征，嚴重者可危及患者生命安全。接受無痛人流術(shù)的患者，處于麻醉狀態(tài)，傷害性刺激的傳入被阻斷，大大減少了人流綜合征的出現(xiàn)，但是在麻醉較淺的情況下也可能會出現(xiàn)，所以在術(shù)中應保持一定的麻醉深度，同時手術(shù)操作動作要輕柔，避免粗暴操作，多可預防。如出現(xiàn)疑似人流綜合征的情況時，首先通知術(shù)者暫停操作，同時進行對癥處理，例如心率減慢至50次/min時，不合并血壓降低靜脈注射阿托0.250.5mg，合并血壓下降的可同時靜脈注射麻黃堿510mg，同時密切注意呼吸情況，避免缺氧，穩(wěn)定后可以重新開始手術(shù)。5，返流嗆咳一般發(fā)生在為嚴