無(wú)痛胃腸鏡診療流程.doc

.無(wú)痛胃腸鏡診療流程1，麻醉前評(píng)估患者病情及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，如無(wú)禁忌證向患者和（或）患者委托人解釋麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）委托人同意，并簽署麻醉知情同意書(shū)。2，正確掌握適應(yīng)證與禁忌證：（一）適應(yīng)證（1）所有因診療需要，并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。（2）對(duì)消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者。（3）操作時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)，如ERCP、EUS、EMR、ESD、POEM、小腸鏡等。（4）一般情況良好，ASA I級(jí)或II級(jí)患者。（5）處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASA III級(jí)或IV級(jí)患者，可酌情在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施。（二）禁忌證（1）有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。（2）ASA V級(jí)的患者。（3）未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)及呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘急性發(fā)作期等。（4）肝功能障礙（Child-Pugh C級(jí)以上）、急性上消化道出血伴失代償休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有為內(nèi)容物潴留。（5）無(wú)陪同或監(jiān)護(hù)人者。（6）有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過(guò)敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者。（三）相對(duì)禁忌證（1）預(yù)計(jì)困難氣道的患者如張口度過(guò)小、小下頜、頸部活動(dòng)嚴(yán)重受限、鼾癥患者等。（2）嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如腦卒中、癲癇、驚厥等）。（3）有藥物濫用史、年率過(guò)高或過(guò)小、病態(tài)肥胖及氣管食管瘺的患者。3，術(shù)前評(píng)估根據(jù)患者的一般情況、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及必要的體格檢查進(jìn)行綜合分析，對(duì)患者的全身情況和麻醉耐受力及麻醉分級(jí)作出一個(gè)比較全面的評(píng)估，主要評(píng)估患者的心肺功能，有無(wú)呼吸道急性感染、嚴(yán)重的鼾癥、嚴(yán)重的心功能不全、哮喘急性發(fā)作及呼吸功能衰竭等情況。4，術(shù)前準(zhǔn)備（1）一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少6h，術(shù)前禁水至少2h，特殊需要服用藥物患者可服用小于20毫升清水，適當(dāng)推后檢查至少1h。（2）如患者存在胃排空功能障礙或者胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)禁食和禁水時(shí)間，必要時(shí)行氣管插管以保護(hù)氣道。（3）做好麻醉前設(shè)備檢查和藥物的準(zhǔn)備工作，包括常規(guī)麻醉藥物和搶救藥物，尤其是搶救設(shè)備的完好情況。（4）患者進(jìn)入胃腸鏡檢查準(zhǔn)備室，先開(kāi)放外周靜脈通道，并妥善固定，對(duì)特殊患者進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)。（5）患者進(jìn)入檢查室后，協(xié)助內(nèi)鏡室護(hù)士給患者擺放體位、吸氧、監(jiān)測(cè)SPO2、脈搏，特殊患者同時(shí)監(jiān)護(hù)血壓、心電圖，并做好搶救準(zhǔn)備。5，根據(jù)患者的年齡、病情、體質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?，并注意誘導(dǎo)的速度不可太快。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、睫毛發(fā)射情況、呼吸、循環(huán)等生命體征的變化，尤其是呼吸方面的變化情況，如有呼吸抑制、呼吸道梗阻及喉痙攣，并作出相應(yīng)的處理。6，對(duì)高齡、病情特殊者，門(mén)診麻醉負(fù)責(zé)人應(yīng)親自參與麻醉的實(shí)施。7，根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜/麻醉深度的需求，我科常采用下列幾種麻醉方法：（1）對(duì)于診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡(jiǎn)單治療如息肉鉗除、EMR等一般單用丙泊酚間斷推注或者同時(shí)復(fù)合小劑量舒芬太尼（35 ug）即可滿足要求，即緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量丙泊酚1.52.5mg/kg。患者呼吸變緩慢但平穩(wěn)、睫毛反射消失、全身肌肉松弛即可開(kāi)始內(nèi)鏡操作。術(shù)中如診療時(shí)間稍長(zhǎng)或操作刺激增強(qiáng)，根據(jù)患者體征如呼吸加深、心率增快或驟然下降、甚至體動(dòng)等，可每次靜脈追加0.30.6mg/kg。診療過(guò)程維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，以確?；颊邿o(wú)知覺(jué)和體動(dòng)，直至檢查結(jié)束。（2）對(duì)于消化內(nèi)鏡診療時(shí)間長(zhǎng)、麻醉深度及平穩(wěn)度要求高的檢查，如ERCP、ESD、小腸鏡等，一般采用地佐辛5mg或者舒芬太尼5ug+丙泊酚22.5mg/kg緩慢誘導(dǎo)后呼吸平穩(wěn)，睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下頜無(wú)反應(yīng)時(shí)插入內(nèi)鏡，確定無(wú)反應(yīng)即開(kāi)始消化內(nèi)鏡操作，如有體動(dòng)、嗆咳等反應(yīng)可適當(dāng)追加0.30.6mg/kg后進(jìn)行操作，然后再持續(xù)泵注丙泊酚610mg/(kg*h)維持直至檢查結(jié)束。（3）對(duì)于消化內(nèi)鏡診療過(guò)程可能明顯影響呼吸，可能發(fā)生大出血，返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高，要求胃腸蠕動(dòng)弱的檢查治療，如POEM、ESD、上消化道出血的急性期的內(nèi)鏡下探查止血等一般采用全麻氣管插管。（4）對(duì)于15歲的小兒消化內(nèi)鏡診療一般選用氯胺酮34mg/kg肌注后開(kāi)放靜脈通道，然后用丙泊酚23mg/kg間斷推注維持；有靜脈通路者可靜脈滴入氯胺酮2mg/kg誘導(dǎo)或者使用丙泊酚35mg/kg誘導(dǎo)，患兒入睡后開(kāi)始檢查，術(shù)中可間斷推注丙泊酚維持或持續(xù)泵注直至檢查結(jié)束。8，檢查結(jié)束后由麻醉醫(yī)生評(píng)估患者意識(shí)、呼吸、循環(huán)等情況后決定是否可以過(guò)床及離開(kāi)檢查室并協(xié)助內(nèi)鏡室護(hù)士護(hù)送患者到復(fù)蘇室復(fù)蘇，同時(shí)與復(fù)蘇室工作人員做好交接。有特殊情況需要重點(diǎn)交代相關(guān)注意事項(xiàng)。9，門(mén)診患者檢查結(jié)束后意識(shí)完全恢復(fù)，自主行動(dòng)能力恢復(fù)良好，各生命體征平穩(wěn)，可在家屬陪同下離開(kāi)復(fù)蘇室；住院患者意識(shí)恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)后由相關(guān)科室工作人員接回本科室；一般患者經(jīng)復(fù)蘇室工作人員評(píng)估后可以離室，特殊患者需經(jīng)麻醉醫(yī)生評(píng)估后方可離室。無(wú)痛胃腸鏡并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案1,呼吸抑制無(wú)痛胃腸鏡診療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥，多為一過(guò)性的輕度抑制，一般通過(guò)緩慢推注藥物可預(yù)防其發(fā)生，出現(xiàn)后給予輔助呼吸幾次多可恢復(fù)，有時(shí)還可使用小劑量呼吸興奮劑，嚴(yán)重時(shí)可使用呼吸球囊面罩手控輔助呼吸或者氣管插管控制呼吸，以保證患者安全。2，舌后墜部分患者麻醉后會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，舌后墜會(huì)導(dǎo)致呼吸道部分或者完全阻塞，引起患者缺氧。一般加強(qiáng)麻醉前對(duì)患者的氣道評(píng)估可降低其發(fā)生率，出現(xiàn)后一般通過(guò)輕輕托起下頜角，多可緩解，或者置入口咽通氣道，暢通呼吸，嚴(yán)重舌后墜需要?dú)夤懿骞芸刂坪粑员ＷC患者安全。3，喉痙攣一般在麻醉較淺，刺激較大，內(nèi)鏡直接刺激聲門(mén)，口咽部分泌物較多的情況下發(fā)生，如處理不及時(shí)會(huì)危及患者生命安全?？赏ㄟ^(guò)保持一定的麻醉深度，提醒內(nèi)鏡醫(yī)生觀察清楚再進(jìn)鏡子同時(shí)請(qǐng)內(nèi)鏡醫(yī)生協(xié)助及時(shí)吸除咽部尤其是聲門(mén)附近的分泌物可預(yù)防其發(fā)生，如發(fā)生后首先加深麻醉、高流量吸氧、吸除分泌物，必要時(shí)給予地塞米松10mg，嚴(yán)重時(shí)給予肌松藥行氣管插管控制呼吸，以保證患者安全。4，低血壓胃腸鏡患者一般術(shù)前都禁食水，尤其對(duì)于老年患者，容易引起血容量的相對(duì)不足，加上麻醉藥物會(huì)引起血管擴(kuò)張，心肌抑制，導(dǎo)致心排血量減少，從而可引起血壓下降。如出現(xiàn)血壓明顯下降可適當(dāng)加快輸液速度，同時(shí)給予小劑量升壓藥如麻黃堿510mg，多可改善。5，心律失常一般表現(xiàn)為心率增快時(shí)，可考慮患者麻醉前過(guò)于緊張交感神經(jīng)過(guò)于興奮，可給予小劑量美托洛爾；如出現(xiàn)心率過(guò)慢可能麻醉過(guò)淺刺激迷走神經(jīng)興奮可以適當(dāng)加深麻醉，或者給予阿托品0.250.5mg進(jìn)行處理，嚴(yán)重復(fù)雜的心律失常在進(jìn)行簡(jiǎn)單處理的同時(shí)應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生急會(huì)診。6，惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐可使患者恢復(fù)延遲，管路脫落，同時(shí)增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，必須密切監(jiān)護(hù)，讓患者側(cè)臥位，注意吸引，必要時(shí)使用止吐藥物。7，意外墜床一般發(fā)生在檢查中或者檢查結(jié)束麻醉未完全清醒期間，主要通過(guò)加強(qiáng)安全防范意識(shí)培訓(xùn)，檢查全程有醫(yī)護(hù)人員陪同直至離院可預(yù)防其發(fā)生。不管發(fā)生什么突發(fā)情況，第一時(shí)間呼叫，請(qǐng)求幫助，通力合作，多能化險(xiǎn)為夷，保證患者生命安全。無(wú)痛人流診療流程1，麻醉前評(píng)估患者病情及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，如無(wú)禁忌證向患者和（或）患者委托人解釋麻醉的目的和風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和（或）委托人同意，并簽署麻醉知情同意書(shū)。2，正確掌握適應(yīng)證和禁忌證一適應(yīng)證（1）初次妊娠，瘢痕子宮等估計(jì)手術(shù)需時(shí)較長(zhǎng)的患者（2）多次流產(chǎn)后精神緊張難以配合手術(shù)的患者（3）因高血壓、心臟病不能耐受疼痛刺激的患者（4）對(duì)傳統(tǒng)人流手術(shù)恐懼或不能忍受其中痛苦的患者（5）要求對(duì)手術(shù)過(guò)程無(wú)任何感覺(jué)的患者（6）不規(guī)則陰道流血需要診刮性刮宮的患者（7）長(zhǎng)期放置同一宮內(nèi)節(jié)育環(huán)需要取環(huán)的患者二禁忌證（1）嚴(yán)重心臟疾病或心功能不全，心律失常的患者（2）嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或肺功能不全，哮喘急性發(fā)作的患者（3）預(yù)計(jì)麻醉后可能有重度上呼吸道梗阻并有困難氣道史的患者（4）對(duì)手術(shù)所需麻醉藥品過(guò)敏的患者（5）未執(zhí)行嚴(yán)格的禁食禁飲等術(shù)前準(zhǔn)備的患者（6）無(wú)人陪護(hù)的門(mén)診患者3，術(shù)前評(píng)估根據(jù)患者的一般情況、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及必要的體格檢查進(jìn)行綜合分析，對(duì)患者的全身情況和麻醉耐受力及麻醉分級(jí)作出一個(gè)比較全面的評(píng)估，主要評(píng)估患者的心肺功能，有無(wú)呼吸道急性感染、嚴(yán)重的鼾癥、哮喘急性發(fā)作、預(yù)計(jì)困難氣道的可能性及是否嚴(yán)格執(zhí)行禁食禁飲等情況。4，術(shù)前準(zhǔn)備（1）一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少8h，術(shù)前禁水至少4h，特殊需要服用藥物患者可服用小于20毫升清水，適當(dāng)推后檢查至少2h。（2）做好麻醉前設(shè)備檢查和藥物的準(zhǔn)備工作，包括常規(guī)麻醉藥物和搶救藥物，搶救藥物常規(guī)準(zhǔn)備地塞米松10mg、阿托品0.5mg、麻黃堿30mg稀釋至5ml及佳蘇侖100mg。檢查確認(rèn)有通暢的靜脈通路，麻醉機(jī)打開(kāi)處于工作狀態(tài)，并檢查是否漏氣，氧氣壓力是否足夠，氣管插管、喉鏡等設(shè)備是否齊全，特殊患者還需準(zhǔn)備相應(yīng)搶救物品。（3）患者進(jìn)入門(mén)診手術(shù)室，先開(kāi)放靜脈通路，并妥善固定，協(xié)助婦科護(hù)士擺放體位，對(duì)患者常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、SPO2、HR、ECG及RR等生命體征。特殊患者做好搶救準(zhǔn)備。5，根據(jù)患者的年齡、病情、體質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?，并注意誘導(dǎo)的速度不可太快。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、呼吸、循環(huán)等生命體征的變化，尤其是呼吸方面的呼吸抑制、呼吸道梗阻及喉痙攣和人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生，一旦發(fā)生將會(huì)積極作出相應(yīng)的正確處理。6，對(duì)高齡、病情特殊者，門(mén)診麻醉負(fù)責(zé)人應(yīng)親自參與麻醉的實(shí)施。7，根據(jù)無(wú)痛人流對(duì)麻醉的要求，我科常采用的麻醉方法如下：（1）對(duì)于高度緊張的患者一般在擺放膀胱截石位后先進(jìn)行麻醉然后術(shù)者再進(jìn)行消毒和刮宮操作，以防患者過(guò)于緊張從而引起神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)大量?jī)翰璺影奉愇镔|(zhì)的分泌導(dǎo)致呼吸循環(huán)的不平穩(wěn)，常采用單次靜脈推注丙泊酚23mg/kg誘導(dǎo)劑量，同時(shí)復(fù)合小劑量的舒芬太尼510ug或地佐辛5mg提前靜脈滴入，丙泊酚一般緩慢勻速靜脈推注，以防出現(xiàn)呼吸抑制，待患者入睡，睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)后再進(jìn)行操作，術(shù)中嚴(yán)密觀察心率、血壓、血氧飽和度及呼吸變化，還有注意返流誤吸的發(fā)生，術(shù)中根據(jù)有無(wú)體動(dòng)和刺激大小隨時(shí)追加丙泊酚0.40.6mg/kg，直至操作結(jié)束。（2）對(duì)于不是很緊張的患者一般在患者擺好膀胱截石位后術(shù)者先進(jìn)行手術(shù)區(qū)的消毒工作，消毒完成一切準(zhǔn)備就緒后再采用以上麻醉方法進(jìn)行麻醉然后開(kāi)始手術(shù)操作。8，手術(shù)操作結(jié)束后由麻醉醫(yī)生評(píng)估患者意識(shí)、呼吸、循環(huán)等情況后決定是否可以過(guò)床并協(xié)助婦科醫(yī)生、婦科護(hù)士護(hù)送患者到復(fù)蘇室復(fù)蘇，直至患者完全清醒方可讓其在家屬陪同下離開(kāi)檢查室。無(wú)痛人流并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案1，呼吸抑制人流手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的呼吸抑制或呼吸暫停，從而引起血氧飽和度的下降，一般通過(guò)減緩藥物推注速度多可預(yù)防，如出現(xiàn)后在手術(shù)刺激下或者通過(guò)面罩加壓給氧呼吸一般很快就會(huì)恢復(fù)。2，舌后墜部分患者麻醉后會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，舌后墜會(huì)導(dǎo)致呼吸道部分或者完全阻塞，引起患者缺氧。一般加強(qiáng)麻醉前對(duì)患者的氣道評(píng)估可降低其發(fā)生率，出現(xiàn)后一般通過(guò)輕輕托起下頜角，多可緩解，或者置入口咽通氣道，暢通呼吸，嚴(yán)重舌后墜需要?dú)夤懿骞芸刂坪粑员ＷC患者安全。3，血壓下降丙泊酚可使外周血管阻力下降，心肌抑制，心排血量減少，從而引起血壓下降。一般避免術(shù)前過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁水及誘導(dǎo)速度減緩多可預(yù)防。如檢查中患者血壓下降幅度達(dá)30%以上時(shí)，可加快輸液速度，同時(shí)給予小劑量麻黃堿510mg。4，人流綜合征人工流產(chǎn)手術(shù)擴(kuò)張陰道，宮頸和吸刮子宮壁時(shí)，可能引起迷走神經(jīng)興奮，患者出現(xiàn)心率減慢，嚴(yán)重的可引起以心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、血壓下降、面色蒼白、大汗淋漓、頭暈、胸悶等為主要表現(xiàn)的人流綜合征，嚴(yán)重者可危及患者生命安全。接受無(wú)痛人流術(shù)的患者，處于麻醉狀態(tài)，傷害性刺激的傳入被阻斷，大大減少了人流綜合征的出現(xiàn)，但是在麻醉較淺的情況下也可能會(huì)出現(xiàn)，所以在術(shù)中應(yīng)保持一定的麻醉深度，同時(shí)手術(shù)操作動(dòng)作要輕柔，避免粗暴操作，多可預(yù)防。如出現(xiàn)疑似人流綜合征的情況時(shí)，首先通知術(shù)者暫停操作，同時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理，例如心率減慢至50次/min時(shí)，不合并血壓降低靜脈注射阿托0.250.5mg，合并血壓下降的可同時(shí)靜脈注射麻黃堿510mg，同時(shí)密切注意呼吸情況，避免缺氧，穩(wěn)定后可以重新開(kāi)始手術(shù)。5，返流嗆咳一般發(fā)生在為嚴(yán)