急性心肌梗死醫(yī)療救治技術(shù)方案完整版本.ppt

急性ST段抬高心肌梗死患者醫(yī)療救治技術(shù)方案介紹 霍勇MDPhD北京大學(xué)第一醫(yī)院2015年3月31日 目錄 內(nèi)容 Mortality 1 100 000 我國(guó)每年新發(fā)心梗約70萬(wàn)人 死亡率逐年增加 死亡率 年 1960s之前保守治療院內(nèi)死亡率30 1960sCCU監(jiān)護(hù)院內(nèi)死亡率15 1980s溶栓治療院內(nèi)死亡率 10 1990s直接PCI院內(nèi)死亡率 5 有效的藥物治療 抗栓 他汀 ACEI ARB b 受體阻滯劑 ST 段抬高心肌梗死的專業(yè)救治 現(xiàn)實(shí) 救治少 無(wú)體系 救治慢 北京市多中心注冊(cè)研究結(jié)果到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間 D2B 時(shí)間達(dá)標(biāo)僅22 宋莉等 中華心血管病雜志 2010 38 301 1 2 3 我國(guó)急性心肌梗死救治現(xiàn)實(shí) 一 加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)二 提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力三 提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質(zhì)量四 加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和公眾健康教育從技術(shù)和體系建設(shè)層面上提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力 實(shí)施內(nèi)容 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知 7 技術(shù)方案介紹 急性ST段抬高性心肌梗死患者醫(yī)療救治流程圖 9 針對(duì)2種類型醫(yī)院 癥狀發(fā)作 撥打急救電話 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行PCI醫(yī)院 急診科 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室 出院前評(píng)估 二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診PCI 溶栓后PCI 靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注 轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因 不可行PCI醫(yī)院 急診科 溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥 急診PCI延遲 120min 依靠3類轉(zhuǎn)運(yùn) 癥狀發(fā)作 撥打急救電話 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行PCI醫(yī)院 急診科 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室 出院前評(píng)估 二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診PCI 溶栓后PCI 靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注 轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因 不可行PCI醫(yī)院 急診科 溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥 急診PCI延遲 120min 圍繞2類技術(shù) 癥狀發(fā)作 撥打急救電話 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行PCI醫(yī)院 急診科 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室 出院前評(píng)估 二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診PCI 溶栓后PCI 靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注 轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因 不可行PCI醫(yī)院 急診科 溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥 急診PCI延遲 120min 癥狀發(fā)作 撥打急救電話 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院 可行PCI醫(yī)院 急診科 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室 導(dǎo)管室 出院前評(píng)估 二級(jí)預(yù)防及隨訪 急診PCI 溶栓后PCI 靜脈溶栓 確認(rèn)未行早期再灌注 轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因 不可行PCI醫(yī)院 急診科 溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院 溶栓適應(yīng)癥 溶栓禁忌癥 急診PCI延遲 120min 實(shí)現(xiàn)3個(gè)有效聯(lián)動(dòng) 技術(shù)路線特點(diǎn) 11個(gè)流程即是獨(dú)立體系 又能相互有機(jī)的聯(lián)系 結(jié)合科學(xué)證據(jù)和中國(guó)國(guó)情 可操作性強(qiáng) 流程三項(xiàng)內(nèi)容 目標(biāo)實(shí)施流程細(xì)節(jié)考核要點(diǎn) 1 2 3 一 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程 一 目標(biāo)在患者知情同意下 快速 準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至醫(yī)院 首選轉(zhuǎn)運(yùn)至可以開(kāi)展急診冠狀動(dòng)脈介入治療 PCI 的醫(yī)院 進(jìn)行院前急救處理 傳遞院前信息 包括心電圖 給目標(biāo)醫(yī)院 二 技術(shù)要點(diǎn)根據(jù)癥狀描述 就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死 STEMI 急救要求的救護(hù)車(chē) 指導(dǎo)患者自救 救護(hù)車(chē)盡快到達(dá) 評(píng)估生命體征 施行現(xiàn)場(chǎng)急救 一 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程 到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查 維持生命體征穩(wěn)定 包括吸氧 心電監(jiān)護(hù) 開(kāi)放靜脈 硝酸甘油等 對(duì)持續(xù)胸痛 15分鐘和心電圖ST段抬高無(wú)禁忌癥的患者 即刻給予阿司匹林300mg頓服 如可能加服氯吡格雷300mg 優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的 有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院 利用車(chē)載信息系統(tǒng) 微信 彩信等多種形式傳輸心電圖等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院 撥打醫(yī)院專用電話 聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn) 轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診科 一 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程 如條件允許 將患者直接送至導(dǎo)管室 續(xù)接流程五 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程 完成患者及資料的交接手續(xù) 并簽字確認(rèn) 三 考核要點(diǎn)患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽(tīng)電話的時(shí)間 急救系統(tǒng)接聽(tīng)呼叫電話至派出救護(hù)車(chē)輛的時(shí)間 救護(hù)車(chē)組收到出車(chē)指令至出發(fā)的時(shí)間 患者呼叫至救護(hù)車(chē)到達(dá)時(shí)間 院前心電圖完成的比例 10分鐘內(nèi)完成心電圖的比例 傳送心電圖等資料到目標(biāo)醫(yī)院的比例 送至可行急診PCI治療醫(yī)院的比例 二 可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 一 目標(biāo)建立院內(nèi)胸痛中心 綠色通道 確認(rèn) 排除急性ST段抬高心肌梗死 STEMI 診斷 及早啟動(dòng)早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備 二 技術(shù)要點(diǎn)完成交接 妥善記錄保管救護(hù)車(chē)送診患者的院前急救信息 10分鐘內(nèi)完成首份心電圖 盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查 不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診 再灌注治療 二 可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 二 技術(shù)要點(diǎn)核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物 抗凝藥物等用藥情況 避免用藥過(guò)量及重復(fù) 無(wú)禁忌STEMI確診患者 補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg 氯吡格雷75 600mg或替格瑞洛180mg 具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 藥物等其他對(duì)癥急救處理 維持生命體征穩(wěn)定 迅速評(píng)估早期再灌注治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 心內(nèi)科會(huì)診確定再灌注治療方案 簽署知情同意書(shū) 一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室 按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至導(dǎo)管室行急診PCI治療 或送至重癥監(jiān)護(hù)室溶栓治療 二 可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 二 技術(shù)要點(diǎn)避免在家屬談話和知情同意書(shū)簽署 辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)及住院手續(xù)同時(shí)辦理 保守治療患者送至重癥監(jiān)護(hù)室 三 考核要點(diǎn)STEMI患者就診途徑及比例 入院到首份心電圖時(shí)間 及首份心電圖小于10分鐘的比例 無(wú)禁忌STEMI確診患者早期給予合理抗血小板 抗凝治療比例 心血管內(nèi)科會(huì)診到達(dá)時(shí)間 急診科救治時(shí)間 平均啟動(dòng)再灌注治療的時(shí)間 三 不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 一 目標(biāo)建立院內(nèi)胸痛中心 綠色通道 確認(rèn) 排除急性ST段抬高心肌梗死 STEMI 診斷 及早啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的早期再灌注治療 并完善前期準(zhǔn)備 二 技術(shù)要點(diǎn)完成交接 妥善記錄保管救護(hù)車(chē)送診患者的院前急救信息 10分鐘內(nèi)完成首份心電圖 盡快采血進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物及其它血液檢查 不必等待結(jié)果可以啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診 再灌注治療 三 不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 二 技術(shù)要點(diǎn)核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物 抗凝藥物等用藥情況 避免用藥過(guò)量及重復(fù) 無(wú)禁忌STEMI確診患者 補(bǔ)充給予負(fù)荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300mg 氯吡格雷75 600mg或替格瑞洛180mg 具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 藥物等其他對(duì)癥急救處理 維持生命體征穩(wěn)定 三 不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 二 技術(shù)要點(diǎn)根據(jù)患者病情 擇機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI醫(yī)院 1 如預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸時(shí)間 FMC 至PCI靶血管開(kāi)通的時(shí)間延遲 120分鐘時(shí) 應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院 2 如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開(kāi)通的時(shí)間延遲大于120分鐘 迅速評(píng)估溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 有指征的患者簽署知情同意書(shū) 在急診或按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至重癥醫(yī)學(xué)科溶栓治療后 將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院 有溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院 3 合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者 無(wú)論時(shí)間延誤 盡早轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 三 不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程 三 考核要點(diǎn)STEMI患者就診途徑及比例 入院到首份心電圖時(shí)間 及首份心電圖 10分鐘的比例 有適應(yīng)癥患者溶栓治療的比例 將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到可行急診PCI醫(yī)院的比例 到醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時(shí)間 DI DO 小于30分鐘的比例 四 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程 一 目標(biāo)在具備條件的情況下 由救護(hù)車(chē)直接送達(dá)可行PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室 以最大限度縮短患者總?cè)毖獣r(shí)間 二 技術(shù)要點(diǎn)1 救護(hù)車(chē)具備較完善的STEMI轉(zhuǎn)運(yùn)救治條件2 到達(dá)目標(biāo)醫(yī)院前 已初步確認(rèn)STEMI診斷 持續(xù)胸痛 15分鐘 相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高 0 1mv 3 院前信息 包括心電圖 可傳至目標(biāo)醫(yī)院 4 與目標(biāo)醫(yī)院確認(rèn)可收治患者 四 救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程 二 技術(shù)要點(diǎn)目標(biāo)醫(yī)院已安排人員 設(shè)備和地點(diǎn)接收患者 如可能 完成急診PCI知情同意 如可能 提前給予抗血小板藥物或確認(rèn)至 阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中 維持患者生命體征穩(wěn)定 三 考核指標(biāo)1 院心電圖傳輸比例 2 直達(dá)導(dǎo)管室患者的比例 3 直達(dá)導(dǎo)管室患者中確診STEMI患者比例 五 急診PCI流程 一 目標(biāo)為導(dǎo)管室提供各型急診PCI治療的規(guī)范 技術(shù)指導(dǎo) 改善再灌注治療效果 二 急診PCI類型及適應(yīng)癥 急診PCI包括直接PCI 轉(zhuǎn)運(yùn)PCI 及溶栓后PCI 包括補(bǔ)救PCI和溶栓3 24小時(shí)造影后的PCI等 直接PCI 適用于發(fā)病12小時(shí)內(nèi) 包括正后壁心肌梗死 的STEMI患者 包含伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者 伴心源性休克或嚴(yán)重的急性心力衰竭的患者 不用考慮時(shí)間延誤 發(fā)病12 24小時(shí)內(nèi)具有臨床和 或 心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)的患者 五 急診PCI流程 二 急診PCI類型及適應(yīng)癥轉(zhuǎn)運(yùn)PCI STEMI患者首診于不可行PCI醫(yī)院 需將患者盡快轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院接受進(jìn)一步血運(yùn)重建治療 1 如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開(kāi)通的時(shí)間延遲 120分鐘時(shí) 應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院 2 如預(yù)計(jì)FMC至PCI靶血管開(kāi)通的時(shí)間延遲 120分鐘 則應(yīng)于溶栓治療后 將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院 3 合并心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院 無(wú)需考慮時(shí)間延誤 4 溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院 無(wú)需考慮時(shí)間延誤 五 急診PCI流程 二 急診PCI類型及適應(yīng)癥溶栓后PCI STEMI患者溶栓后盡快準(zhǔn)備冠脈造影和PCI 根據(jù)溶栓是否成功 決定溶栓后PCI的類型 1 血管再通的間接判斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下述任意2項(xiàng) 除外 支持溶栓成功 包括 開(kāi)始溶栓后60 90分鐘 抬高的ST段至少回落50 cTn峰值提前至發(fā)病12小時(shí)內(nèi) CK MB酶峰提前到14小時(shí)內(nèi) 開(kāi)始溶栓后2小時(shí)內(nèi) 胸痛癥狀明顯緩解 始溶栓后2 3小時(shí)內(nèi) 出現(xiàn)再灌注心律失常 五 急診PCI流程 溶栓后PCI 2 可行PCI醫(yī)院可以采用冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌梗死溶栓 TIMI 2或3級(jí)血流表示再通 TIMI3級(jí)為完全性再通 溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞 TIMI0 1級(jí) 3 處理原則 對(duì)溶栓失敗者盡早實(shí)施補(bǔ)救性PCI 對(duì)溶栓成功者于3 24小時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和必要時(shí)行PCI治療 三 考核指標(biāo)急診PCI占全部STEMI患者的比例 各類型急診PCI比例 到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間 D2B 小于90分鐘的患者比例 首次醫(yī)療接觸時(shí)間至器械時(shí)間 FMC2D 小于120分鐘的患者比例 患者總?cè)毖獣r(shí)間 六 靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程 一 目標(biāo)在具備條件的情況下 由救護(hù)車(chē)直接送達(dá)可行PCI醫(yī)院的導(dǎo)管室 以最大限度縮短患者總?cè)毖獣r(shí)間 二 技術(shù)要點(diǎn)1 根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計(jì)溶栓治療篩查表 2 通過(guò)詢問(wèn)病史及體格檢查的信息 填寫(xiě)溶栓治療篩查表 確認(rèn)患者是否具備溶栓指征 3 根據(jù)時(shí)間延誤 確定適宜患者是否即刻行溶栓治療 六 靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程 二 技術(shù)要點(diǎn)4 溶栓適應(yīng)癥包括 發(fā)病 3小時(shí)的STEMI患者 在不能行PCI醫(yī)院 優(yōu)先考慮溶栓 發(fā)病12小時(shí)以內(nèi) 預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120分鐘的STEMI患者 可考慮溶栓 無(wú)急診PCI條件 發(fā)病12 24小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0 1mV 或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 仍可考慮溶栓 六 靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程 二 技術(shù)要點(diǎn)5 溶栓禁忌癥包括 1 絕對(duì)禁忌癥 既往任何時(shí)間的腦出血史或不明原因的卒中 腦血管結(jié)構(gòu)異常 如動(dòng)靜脈畸形 顱內(nèi)惡性腫瘤 原發(fā)或轉(zhuǎn)移 6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 史 不包括4 5小時(shí)5內(nèi)急性缺血性卒中 可疑或確診主動(dòng)脈夾層 活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì) 不包括月經(jīng)來(lái)潮 3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷 2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù) 六 靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程 2 相對(duì)禁忌癥 高齡 75歲 慢性 嚴(yán)重 沒(méi)有得到良好控制的高血壓 收縮壓 180mmHg或者舒張壓 110mmHg 需在控制了血壓的基礎(chǔ)上 收縮壓 160mmHg 開(kāi)始溶栓治療 心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間 10分鐘或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作 肋骨骨折 心包積血 癡呆或已知其他顱內(nèi)病變 3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù) 4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血 2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺 感染性心內(nèi)膜炎 妊娠 活動(dòng)性消化性潰瘍 正在應(yīng)用抗凝劑 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR 水平越高 出血風(fēng)險(xiǎn)越大 終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病 2年內(nèi)應(yīng)用鏈激酶或既往有此類藥物過(guò)敏史者 不能重復(fù)使用鏈激酶 三 考核指標(biāo) 正確判斷靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥的比例 七 靜脈溶栓流程 一 目標(biāo)規(guī)范靜脈溶栓及輔助抗栓治療的流程 二 技術(shù)要點(diǎn)1 確定STEMI患者具有溶栓治療的指征后 簽署知情同意書(shū) 2 選擇適宜的靜脈溶栓藥物治療 盡快啟動(dòng)溶栓治療 1 首選特異性纖溶酶原激活劑 阿替普酶 rt PA 全量90分鐘加速給藥法 首先靜脈推注15mg 隨后0 75mg kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注 最大劑量不超過(guò)50mg 繼之0 5mg kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注 最大劑量不超過(guò)35mg 總劑量不超過(guò)100mg 半量給藥法 對(duì)低體重 有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者 可采用50mg溶于50ml專用溶劑 首先靜脈推注8mg 之后42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢 35 七 靜脈溶栓流程 二 技術(shù)要點(diǎn)尿激酶原 一次用量50mg 先將20mg用10ml生理鹽水溶解后 3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢 其余30mg溶于90ml生理鹽水 30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢 2 沒(méi)有特異性纖溶酶原激活劑 可以選用非特異性纖溶酶原激活劑 代表藥物用量用法 尿激酶 UK 150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水 30分鐘內(nèi)靜脈滴注 鏈激酶 SK 150萬(wàn)U 60分鐘內(nèi)靜脈滴注 七 靜脈溶栓流程 二 技術(shù)要點(diǎn) 4 根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療 溶栓治療必須在有效的抗凝 抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行 應(yīng)至少接受48小時(shí)抗凝治療 最多8天或至血運(yùn)重建 使用肝素期間應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥 具體用法 根據(jù)年齡 體重 肌酐清除率給予依諾肝素 如果 75歲 則靜脈推注30mg 繼以每12小時(shí)皮下注射1mg kg 前2次劑量最大100mg 如果 75歲 則無(wú)首劑靜脈推注 僅需每12小時(shí)皮下注射0 75mg kg 前2次劑量最大75mg 如肌酐清除率 30mL 分鐘 則不論年齡 每24小時(shí)皮下注射1mg kg 靜脈推注普通肝素4000U 繼以12U kg 小時(shí) 最大1000U 小時(shí) 滴注 維持APTT在正常的1 5 2 0倍 七 靜脈溶栓流程 二 技術(shù)要點(diǎn) 5 輔助抗血小板治療 核對(duì)患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥情況 避免用藥過(guò)量及重復(fù) 阿司匹林 無(wú)禁忌證 STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg P2Y12受體抑制劑 年齡 75歲 則用氯吡格雷300mg負(fù)荷量 年齡 75歲 則用氯吡格雷75mg 3 判斷溶栓是否成功 參見(jiàn) 溶栓后PCI流程 4 監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)等情況 溶栓治療的主要副反應(yīng)是出血 尤其是顱內(nèi)出血 積極對(duì)癥處理 再灌注心律失常等其他對(duì)癥處理 5 溶栓后處理 參見(jiàn) 溶栓后PCI流程 七 靜脈溶栓流程 三 考核指標(biāo)可行PCI醫(yī)院和不可行PCI醫(yī)院 分別考核 溶栓治療占全部STEMI患者的比例 溶栓藥物種類及使用比例 到達(dá)醫(yī)院至溶栓時(shí)間 D2N 小于30分鐘的比例 39 八 溶栓后PCI流程 一 目標(biāo)1 對(duì)溶栓后的患者評(píng)估是否需要急診PCI治療 2 進(jìn)一步提高溶栓患者的再灌注治療成功率 二 技術(shù)要點(diǎn)就診于不可行PCI醫(yī)院的患者 溶栓后盡早轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI醫(yī)院 60分鐘內(nèi)溶栓效果初步判斷 盡早啟動(dòng)溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn) 根據(jù)交通情況 地理位置 PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿 優(yōu)先選擇距離最近 有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn) 人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專用電話聯(lián)系確認(rèn) 利用STEMI微信公眾平臺(tái) Internet等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院 40 八 溶栓后PCI流程 二 技術(shù)要點(diǎn) 續(xù)上 聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)患者 根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情 轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診 胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室 重癥監(jiān)護(hù)室 轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持患者生命體征穩(wěn)定 對(duì)癥處理 完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù) 并簽字確認(rèn) 就診于可行PCI醫(yī)院的患者 因PCI延誤行溶栓治療后 如導(dǎo)管室完成術(shù)前準(zhǔn)備留院處理 如果導(dǎo)管室仍不能就位 轉(zhuǎn)運(yùn)至其他可行PCI醫(yī)院 轉(zhuǎn)運(yùn)流程見(jiàn)上 三 考核指標(biāo)不可行PCI醫(yī)院溶栓后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI醫(yī)院的比例 溶栓成功者于3 24小時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影后和立即PCI的比例 溶栓失敗實(shí)施挽救性PCI的比例 九 從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程 一 目標(biāo)將患者盡快從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院 建立院間轉(zhuǎn)運(yùn)的規(guī)范 進(jìn)一步提高早期再灌注治療率及成功率 二 技術(shù)要點(diǎn)確認(rèn)首診醫(yī)院的診斷 治療和轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院的指征 尤其對(duì)癥狀發(fā)作大于3小時(shí)患者盡可能轉(zhuǎn)運(yùn) 根據(jù)交通情況 地理位置 PCI資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿 優(yōu)先選擇距離最近 有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn) 人工撥打目標(biāo)醫(yī)院STEMI急救專用電話聯(lián)系確認(rèn) 42 九 從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程 二 技術(shù)要點(diǎn)利用車(chē)載信息系統(tǒng) 微信 彩信等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院 聯(lián)系院前急救系統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)患者 根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情 轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診 胸痛中心或直接送至導(dǎo)管室 重癥監(jiān)護(hù)室 轉(zhuǎn)運(yùn)途中維持患者生命體征穩(wěn)定 對(duì)癥處理 完成患者及相關(guān)資料交接手續(xù) 并簽字確認(rèn) 三 考核指標(biāo)就診于不可行PCI醫(yī)院的患者向可行PCI醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)比例 DI DO時(shí)間小于30分鐘的比例 十 確認(rèn)未行早期再灌注治療 轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因 一 目標(biāo)分析未行早期再灌注治療的原因 不可行PCI醫(yī)院未行轉(zhuǎn)運(yùn)的原因 改進(jìn)流程以提高早期再灌注治療率 二 技術(shù)要點(diǎn)可行PCI醫(yī)院填報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù) 確認(rèn)患者發(fā)病 就診時(shí)間