環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及標本采集方法.ppt

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及標本采集方法 一 醫(yī)院感染微生物學(xué)監(jiān)測 醫(yī)護人員手 空氣 物體表面 消毒劑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 血液透析相關(guān)監(jiān)測 壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 醫(yī)院消毒滅菌及醫(yī)療用品效能監(jiān)測 內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測 醫(yī)療用品的監(jiān)測 微生物標本的采集 二 樣品采集原則 醫(yī)院重點部門的醫(yī)護人員手 空氣 物表的微生物學(xué)監(jiān)測應(yīng)在清潔或消毒以后 醫(yī)療操作前進行 如遇有醫(yī)院感染流行或疑似環(huán)境污染時 則需要立即進行監(jiān)測 通過環(huán)境微生物檢測 可以及時發(fā)現(xiàn)傳染源及傳播途徑 測定物品污染程度或考核消毒措施的效果 都以樣品所含微生物的數(shù)量來計算 因此樣品采集要有代表性 送檢時間一般不超過2小時 三 醫(yī)院各重點部門空氣 物體表面 醫(yī)護人員手細菌數(shù)標準 以上不得檢出致病性微生物 如乙型溶血性鏈球菌 金黃色葡萄球菌 沙門氏菌等 四 所用材料 無菌吸管 0 5ml 5ml 10ml L棒 棉拭子 規(guī)格板 普通瓊脂平板 10ml生理鹽水等 五 采樣方法 1 手衛(wèi)生監(jiān)測 采樣時間 一般情況下每季度監(jiān)測一次 當發(fā)生醫(yī)院感染流行 高度懷疑或確定與醫(yī)務(wù)人員手的污染有關(guān)時 應(yīng)及時進行監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測在洗手后從事治療操作前 特殊監(jiān)測隨時采樣 采樣方法 棉拭子涂布法和直接壓印法 棉拭子涂布法 被檢人五指并攏 用浸濕滅菌生理鹽水的棉拭子在醫(yī)護人員手指曲面從指根到指端往返涂擦2次 并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉拭子 采完后剪去操作者手接觸部分 將棉拭子投入10ml滅菌生理鹽水試管內(nèi)立即送檢 棉拭子涂布法 棉拭子涂布法 棉拭子涂布法 棉拭子涂布法 檢驗方法 1 將每個采樣管敲打80次或1分鐘 2 用滅菌吸管取0 2ml于營養(yǎng)瓊脂平板中 再用無菌L棒涂布整個平板表面 置36 1 溫箱培養(yǎng)24小時觀察結(jié)果計算菌落數(shù) 計算方法 菌落數(shù) C 平均菌落數(shù) 稀釋倍數(shù)采樣面積 0 2手消毒效果要求 衛(wèi)生手消毒 監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng) 10cfu c 外科手消毒 監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應(yīng) 5cfu c 直接壓印法 采樣時被檢人5指并攏 將平皿上培養(yǎng)基表面直接壓貼在手掌根部至指尖曲面10 20秒后送檢 將所采樣本直接置36 1 溫箱培養(yǎng)24小時 根據(jù)平皿面積計算細菌總數(shù) 菌落數(shù) C 平皿上菌落平均數(shù)平皿面積 C 2 空氣采樣 可根據(jù)自身條件選用沉降法 空氣暴露法 或空氣采樣器法 采樣時間 采樣時選在消毒處理后 操作前進行采樣 采樣前應(yīng)關(guān)好門窗 在無人走動的情況下 靜止10分鐘進行采樣 沉降法 A 布點方法 室內(nèi)面積 30m2設(shè)四角及中央5點 4角的布點位置距墻壁1m處 離地面垂直高度為80 150cm 室內(nèi)面積 30m2設(shè)內(nèi) 中 外對角線3點 內(nèi) 外點的布點位置距墻壁1m處 離地面垂直高度為80 150cm B 采樣方法 將普通營養(yǎng)瓊脂平板或血平板 直徑9cm 放在室內(nèi)各采樣點處 采樣高度距地面1 5m 內(nèi)外及四角距墻1m 采樣時 將平板蓋打開 扣放于平板旁 暴露5分鐘 蓋好并將平皿置于37 溫箱培養(yǎng) 24小時觀察結(jié)果 并計算5個平板的平均菌落數(shù) 潔凈手術(shù)室則暴露30分鐘 計算公式 菌落數(shù) m3 50000NATA 平板面積 C T 平板暴露于空氣的時間 min N 平均菌落數(shù) 3 物體表面的采樣 采樣時間 根據(jù)采樣目的選擇采樣時間 如進行常規(guī)物體表面監(jiān)測 選擇消毒處理后4小時內(nèi)進行采樣 若是暴發(fā)流行時的環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測則盡可能對未處理的現(xiàn)場進行采樣 采樣面積 常規(guī)監(jiān)測時被采面積 100cm2 取全部表面 100cm2 取100cm2 暴發(fā)流行時采樣不受此限制 所用材料 1 棉拭子采樣法 對于平面物體 用5cm 5cm大小的標準滅菌規(guī)格版 放在被檢物體表面 用用浸濕滅菌生理鹽水的棉拭子在規(guī)格版內(nèi)橫豎往返均勻涂抹各5次 并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子 連續(xù)采樣1 4個規(guī)格板面積 用無菌剪刀剪去手接觸部分 將棉拭子裝入放有10ml滅菌生理鹽水試管中 對于門把手 金屬 玻璃等曲面小型物體則采用棉拭子直接在物體表面按一定順序涂抹采樣 敷料 衛(wèi)生紙等一次性物品采樣時 用無菌法取樣品5g 放入裝有10ml滅菌生理鹽水試管中 檢驗方法 1 將采樣管敲打80次 或1分鐘 2 用滅菌吸管吸取0 2ml于營養(yǎng)瓊脂平皿中 然后用無菌L棒涂在整個平皿表面 置36 C溫箱24小時觀察結(jié)果 計算公式 菌落數(shù) C 平均菌落數(shù) 稀釋倍數(shù)采樣面積 0 2 4 透析液微生物監(jiān)測 檢測方法 用無菌吸管吸取透析液進出水各2 3ml 放入無菌試管 檢測時可視透析液污染程度分別取原液或10倍稀釋液0 5ml放入2個滅菌平皿內(nèi) 45 48 的營養(yǎng)瓊脂15 18ml 邊傾注邊搖勻 待瓊脂凝固 將平板置37 培養(yǎng)24小時 觀察結(jié)果 細菌總數(shù) ml 2個平板上的菌落總數(shù) 稀釋倍數(shù)評價標準 進水 200cfu ml出水 2000cfu ml 5 使用中消毒劑監(jiān)測 為監(jiān)測消毒溶液在連續(xù)使用過程中的污染菌量 應(yīng)定期到各科室采樣做生物學(xué)測定 采樣方法 用無菌吸管吸取消毒液1ml加至裝有9ml含有相應(yīng)中和劑的營養(yǎng)肉湯內(nèi) 以中和消毒藥物的殘效作用 中和時間10分鐘至1小時 常用消毒劑中和劑及其濃度表 用無菌吸管吸取中和采樣液0 2ml 轉(zhuǎn)種于營養(yǎng)瓊脂平板中 用L棒涂抹于普通瓊脂平板 置36 溫箱培養(yǎng)48小時觀察結(jié)果 菌落數(shù) ml 平均菌落數(shù) 稀釋倍數(shù)0 2 結(jié)果判斷 使用中消毒液細菌菌落總數(shù)應(yīng) 100cfu ml 不得檢出致病微生物 無菌器材保存液必須無菌生長 6 壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測 指示菌 嗜熱脂肪桿菌芽胞 產(chǎn)品應(yīng)根據(jù)廠家說明書在有效期內(nèi)使用 方法 滅菌完畢 取出自含式生物指示物 至少冷卻10分鐘以上 將安瓿折斷或擠破 讓管內(nèi)溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基與嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片融為一體 同時將一未經(jīng)滅菌的生物指示物一同培養(yǎng) 56 48小時后進行滅菌效果判定 效果判定 7 內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測 采樣時間 消毒 滅菌后 使用前 采樣方法 監(jiān)測采樣部位為內(nèi)鏡的內(nèi)腔面 用無菌注射器抽取10ml含相應(yīng)中和劑的緩沖液 從待檢內(nèi)鏡活檢口注入 用無菌試管從活檢出口收集 及時送檢 檢測方法 將送檢液充分震蕩 取0 5ml 加入2只直徑90mm無菌平皿 每個平皿分別加入已經(jīng)熔化的45 左右營養(yǎng)瓊脂15 18ml 邊傾注邊搖勻 待瓊脂凝固 于35 培養(yǎng)48小時后計數(shù) 細菌菌落數(shù) 件 2個平皿菌落數(shù)平均值 20 8 醫(yī)療用品的監(jiān)測 包括一次性醫(yī)療用品和消毒滅菌處理后的醫(yī)療用品 采樣時間 在消毒或滅菌處理后存放至有效期內(nèi)采樣 采樣方法 操作人員在認真清潔消毒手后 在凈化臺內(nèi)用無菌的方法 將擬檢測的醫(yī)療用品 縫合針 針頭 手術(shù)刀片等小件物品投入5ml滅菌的生理鹽水或營養(yǎng)肉湯內(nèi) 對手術(shù)鉗 鑷子等大的醫(yī)療器械在無菌操作下用沾有無菌生理鹽水的棉拭子反復(fù)涂擦采樣 并將棉拭子投入5ml滅菌的生理鹽水溶液中 檢測方法 將采樣管振打80次 用無菌吸管吸取1ml待檢樣品于滅菌平皿內(nèi) 加入已融化的45 左右的營養(yǎng)瓊脂15 18ml 邊傾注邊搖勻 待瓊脂凝固 置37 溫箱培養(yǎng)48小時 觀察結(jié)果 若平皿上無菌生長為滅菌合格 所用材料 微生物讓人類步步為營 我們應(yīng)該追求 準確的病原學(xué)診斷 針對性病原學(xué)治療 正確的微生物標本采集和運送 是準確的病原學(xué)診斷的前提 基本原則 1 及時采集微生物標本作病原學(xué)檢查2 在抗菌藥物使用前采集標本3 采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作4 采樣后立即送檢5 棉拭子標本宜用運送培養(yǎng)基7 標本容器須滅菌處理 但不得使用消毒劑 8 送檢標本應(yīng)注明來源和檢驗?zāi)康?正確留取細菌培養(yǎng)的臨床標本 血液標本血液標本的細菌培養(yǎng)是診斷菌血癥或敗血癥的基本方法 正常人的血液是無菌的 如從患者血液中檢出細菌 一般應(yīng)視為病原菌 排除采集標本或其他操作過程污染 提示有菌血癥或敗血癥 1 采血時間及次數(shù)一般應(yīng)在抗生素治療前 發(fā)熱初期或高峰時抽血 傷寒患者應(yīng)在發(fā)熱一星期內(nèi)抽血 化膿性腦膜炎應(yīng)在發(fā)熱1 2天內(nèi)抽血 亞急性心內(nèi)膜炎的患者除在發(fā)熱期采血外 要多次抽血 24小時內(nèi)3 次 和增加抽血量 可增至10毫升 2 抽血部位及抽血量以無菌方法從患者肘靜脈 股動脈采血 采血量以培養(yǎng)基的1 10為宜 成人一次采血5 10 嬰兒為1 2 血液抽出后 立即以無菌手續(xù)注入血培養(yǎng)瓶 充分混合后送檢 采血培養(yǎng)前質(zhì)量保證 靜脈穿刺程序1 70 酒精擦拭靜脈穿刺點 30秒鐘2 1 2 碘酊30秒或10 碘伏消毒60秒 從穿刺點向外畫圈消毒 直徑 3cm3 70 酒精脫碘培養(yǎng)瓶接種程序1 70 酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞 待60秒2 用無菌紗布清除橡皮塞子表面剩余的酒精 然后注入血液 1 皮膚消毒尤為重要 因為其主要的病原菌為皮膚定植菌如凝固酶陰性的葡萄球菌2 在穿刺前或穿刺期間 防止靜脈滑動 用戴乳膠手套固定靜脈 不可接觸靜脈穿刺點3 用注射器無菌穿刺取血后 勿換針頭 如果行第二次穿刺 應(yīng)換針頭 直接注入血培養(yǎng)瓶 血培養(yǎng)瓶在采血接種后必須馬上送檢血培養(yǎng)瓶在采血接種后在室溫中不得超過數(shù)小時血培養(yǎng)瓶不得在采血接種后放入冰箱或冷凍 正確留取細菌培養(yǎng)的臨床標本 骨髓標本正常人的骨髓是無菌的 若從患者骨髓中檢出細菌 排除污染 提示細菌性骨髓炎或菌血癥 敗血癥 標本采集1 標本采集部位和時間一般用骨髓穿刺針從髂骨采集骨髓標本 最好在用藥前 發(fā)熱初期或高熱期采集 陽性檢出率較高 2 標本采集注意事項 嚴格無菌操作 標本采集后立即注入血培養(yǎng)瓶 送檢 正確留取細菌培養(yǎng)的臨床標本 我國痰細菌培養(yǎng)現(xiàn)狀標本送檢率低結(jié)果重復(fù)性差報告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距 咳痰標本 正確留取細菌培養(yǎng)的臨床標本 咳痰標本不合格 你退檢嗎 如果低倍視野下鱗狀上皮細胞大于10個 應(yīng)不做或僅在特殊要求時做培養(yǎng) 如做培養(yǎng) 報告中注明 鏡檢結(jié)果表明標本口咽分泌物污染明顯 復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院的做法痰液外觀 膿性 粘膿 粘液 水樣 痰標本質(zhì)量評價 合格 不理想 建議重送 臨床上約半數(shù)咳痰標本不合格 正確留取細菌培養(yǎng)的臨床標本 痰標本痰標本的細菌學(xué)檢查對于呼吸道感染的診斷有重要意義 下呼吸道的痰液是無菌的 而經(jīng)口腔咳出的痰帶有多種上呼吸道的正常寄生菌 如草綠鏈 若從患者痰標本中查見致病菌或條件致病菌 提示有呼吸道細菌感染 標本采集1 痰標本的采集時間一般以晨痰為好 2 標本采集方法 自然咳痰法 在留取痰之前 用溫開水反復(fù)漱口 以減少常居菌的污染 應(yīng)從氣管深部咳出痰 吐入痰杯內(nèi) 正確留取細菌培養(yǎng)的臨床標本 導(dǎo)管痰 氣管插管的病人用一次性吸痰管直接取標本 用消毒后的手術(shù)剪剪取 寸吸痰管1 2根于無菌試管內(nèi)送檢 結(jié)核分枝桿菌標本收集法 留取即時痰 夜痰 晨痰各一次一天送檢以提高陽性檢出率 咽拭子標本咽拭子標本對于上呼吸道的細菌感染有一定的診斷意義 正常咽拭有多種上呼吸道的正常菌群 如草綠鏈 若從患者咽拭標本中查見致病菌或條件致病菌提示上呼吸道有細菌感染 如急 慢性扁桃體炎 咽炎 喉炎等 標本采集用無菌棉拭子輕輕擦拭患者鼻咽部粘膜 留取標本 置無菌試管內(nèi)送檢 正確留取細菌培養(yǎng)的臨床標本 尿液標本尿液的細菌學(xué)檢查 中段尿培養(yǎng)加計數(shù) 對于泌尿道感染的診斷有重要價值 正常尿液是無菌的 而外尿道有正常菌群寄生 標本的采集必須無菌操作 另外 細菌培養(yǎng)必須結(jié)合菌落計數(shù)辨別是否為病原菌 菌落計數(shù) 105 提示感染 1 中段尿標本采集法留取前必須用1 1000 粉溶液沖洗外陰部及尿道口 或盆中坐浴15 20分鐘 再用清潔毛巾擦干 打開瓶塞 棄去前半部分尿液 收集中段尿3 5 盛于無菌試管內(nèi) 立即加塞蓋好 送檢 2 導(dǎo)尿病人 至少需要更換一個導(dǎo)尿袋 清洗導(dǎo)尿管 消毒留取尿液的最前端導(dǎo)尿管后 無菌操作留取尿液 正確留取細菌培養(yǎng)的臨床標本 集尿袋內(nèi)的尿液不能用作培養(yǎng) 導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng) 因為很難避免沒有尿道菌群污染 除非是流行病學(xué)調(diào)查 長期留置導(dǎo)管病人常規(guī)尿培養(yǎng)沒有臨床意義 大量病原菌常可在這類病人中檢出 不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液 標記申請單上注明尿液采自留置導(dǎo)尿管 運送30分鐘內(nèi)不能送往實驗室 將標本冷藏 實驗室沒有接收人員時將標本置于實驗室冰箱里 但也不能超過24小時 采樣端口用酒精消毒 必要時 可先夾住導(dǎo)尿管但不能超過30分鐘 將注射器針頭插入采樣端口 抽吸出尿液 注入無菌杯或試管中 正確留取細菌培養(yǎng)的臨床標本 糞便標本正常情況下腸道中有多種細菌寄生 包括大量的厭氧菌和大腸埃希氏菌 腸桿菌 變形桿菌 糞產(chǎn)堿桿菌等 引起感染性腹瀉的病原微生物有 細菌性 真菌性 病毒性 1 自然排便采集自然排便后 挑取其膿血 粘液部分2 3克 液體標本取絮狀物2 3 盛于滅菌容器內(nèi) 送檢 2 直腸拭子如不易獲得糞便時 或排泄困難患者及嬰兒 可用直腸拭子采取 即以無菌棉拭子用生理鹽水濕潤后 插入肛門內(nèi)4 5厘米 幼兒2 厘米 輕輕轉(zhuǎn)動取出 送檢 正確留取細菌培養(yǎng)的臨床標本 膿液及創(chuàng)傷感染分泌物標本膿液的細菌學(xué)檢查對于確定感染的種類 提供藥敏結(jié)果 指導(dǎo)臨床治療有重要的意義 化膿性感染由單種或多種細菌引起 標本采集 開放性膿腫和膿性分泌物先以無菌鹽水沖洗潰瘍表面 用 支滅菌棉拭取潰瘍深處的分泌物后送檢 大面積燒傷的創(chuàng)面分泌物用滅菌棉拭子取多部位創(chuàng)面的膿液或分泌物 置滅菌試管內(nèi)送檢 3 封閉性膿腫消毒局部皮膚或粘膜表面后 用注射器抽取 將膿液注入無菌試管內(nèi) 然后切開膿腫 引流 取部分膿腫壁送檢 正確留取細菌培養(yǎng)的臨床標本 腦脊液標本腦脊液的細菌學(xué)檢查對于細菌性腦膜炎的診斷有重要的臨床價值 檢出細菌提示細菌性 急性化膿性 結(jié)核性等 腦膜炎 標本采集由臨床醫(yī)師以無菌操作作腰椎穿刺 抽取腦脊液2 3 盛于無菌容器中送檢 腦膜炎奈瑟菌離體后能產(chǎn)生自溶素 迅速自溶 肺鏈及流感嗜血桿菌也易死亡 因此 腦脊液無論涂片或培養(yǎng) 必須于采集后立即送檢 不宜將其置于冰箱保存 否則影響檢出率 正確留取細菌培養(yǎng)的臨床標本 穿刺液標本各個部位穿刺液 胸水 腹水 心包液 關(guān)節(jié)液及鞘膜液等 的細菌學(xué)檢查對于確定該部位是否有細菌感染具有診斷價值 正常穿刺液是無菌的 若從患者穿刺液中查見致病菌或條件致病菌提示該部位有細菌感染 標本采集采用無菌方法用注射器抽取體內(nèi)可疑部位的液體 胸水 腹水 心包液 關(guān)節(jié)液及鞘膜積液等 注入無菌試管內(nèi)立即送檢 正確留取細菌培養(yǎng)的臨床標本 泌尿 生殖道標本生殖道標本細菌學(xué)檢查對于診斷性病和其他生殖系統(tǒng)感染具有重要價值 正常的內(nèi)生殖器是無菌的 而外生殖器有多種細菌寄生 支原體培養(yǎng)加藥敏和衣原體檢測對非淋菌性尿道炎的診治有一定意義 標本采集 尿道分泌物 陰道分泌物 男性前列腺 等由?？漆t(yī)生采取 注意事項 生殖器是開放性器官 標本采集過程中 應(yīng)嚴格遵循無菌操作以減少雜菌污染 陰道內(nèi)有大量正常菌群存在 采取宮頸標本應(yīng)避免觸及陰道壁 疑有宮腔感染 遇產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn) 待胎兒娩出后取宮腔分泌物 并同時取采集嬰兒耳拭子一同送檢 沙眼衣原體在宿主細胞內(nèi)繁殖 取材時拭子應(yīng)在病變部位停留十幾秒鐘 并采集盡可能多的上皮細胞 臨床微生物標本采集和運送中的常見問題 采集時機不符合規(guī)范和醫(yī)生開醫(yī)囑的時間 方法密切相關(guān)常常是采微生物實驗標本的醫(yī)囑剛開出來 責(zé)任護士就去采樣 不管患者當天是否已用過抗生素 有時是上午的一種甚至兩種抗生素剛注射后 體內(nèi)血藥濃度正是最高時 護士卻去采集了尿培養(yǎng) 甚至是血培養(yǎng)標本 還有的科室在對氣管插管或切開的患者采樣時 氣管內(nèi)剛使用含有抗生素的痰液稀釋劑后 緊接著吸痰 留取痰培養(yǎng)標本 導(dǎo)致連續(xù)多次痰培養(yǎng)結(jié)果 無菌生長 臨床微生物標本采集和運送中的常見問題 采樣方法不符合規(guī)范患者準備不到位 表現(xiàn)為取中段尿作尿培養(yǎng)時 采樣前女患者不先用肥皂水或高錳酸鉀溶液沖洗外陰部及尿道口 男性未翻轉(zhuǎn)包皮沖洗 不用0 1 新潔爾滅消毒尿道口 且不用滅菌紗布擦干 咳痰留取痰培養(yǎng)者 未用溫開水反復(fù)漱口 以去除口內(nèi)大部分雜菌 未深咳 以唾液當痰液 臨床微生物標本采集和運送中的常見問題 采樣方法不符合規(guī)范醫(yī)護人員操作不到位 表現(xiàn)為1 靜脈導(dǎo)管管端培養(yǎng)時 導(dǎo)管拔出血管前 周圍皮膚未經(jīng)75 酒精消毒 正確培養(yǎng)方法是剪一段導(dǎo)管管端直接投入無菌試管內(nèi)送檢 2 采集手術(shù)切口前 沒有用無菌生理鹽水擦洗傷口 造成皮膚雜菌污染 導(dǎo)致培養(yǎng)結(jié)果假陽性 采樣的無菌棉拭子未經(jīng)無菌生理鹽水濕潤 導(dǎo)致標本干燥 無法檢測 3 采血培養(yǎng)標本時皮膚消毒時間偏短 穿刺針入培養(yǎng)瓶前未過火焰 針頭入無菌試管管口前及管塞打開 塞上前未經(jīng)火焰燒灼 臨床微生物標本采集和運送中的常見問題 標本運送不及時標本采集后 由護工運送至實驗室 必須確保標本中的原始菌在采集 運送過程中不死亡也不繁殖 但由于護工要兼顧多個科室的工作 不是每次都能隨叫隨到 故有時只能任標本擱置多時后再將其送往實驗室 也有的采樣者不了解此類標本須及時送檢 而未及時送 致使少數(shù)痰液和傷口拭子標本送到實驗室時已干燥 而其他尿培養(yǎng)