中國醫(yī)師協(xié)會冠脈介入培訓(xùn)第7月.doc

心血管介入培訓(xùn)第7月答案1、 對于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。 2、不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡盡早介入治療。高?；颊咧饕ǎ悍磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時(shí)活動耐量低下；血心肌酶指標(biāo)升高；心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低；出現(xiàn)心力衰竭或出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)室速；6個(gè)月內(nèi)接受過介入治療；曾行冠脈旁路移植術(shù)等。 3、對于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管（IRA），盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善長期預(yù)后。根據(jù)患者就診的時(shí)機(jī)以及初始治療的不同分為不同的策略： （1）直接PCI：在急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)行PCI直接開通IRA。直接PCI可以及時(shí)、有效和持續(xù)的開通IRA。建議進(jìn)門-球囊開通時(shí)間控制在90分鐘內(nèi)。對于12小時(shí)內(nèi)（特別是3-12小時(shí)內(nèi)），特別是對于有溶栓禁忌的患者，如有條件應(yīng)行直接PCI。對于發(fā)病超過12小時(shí)，但仍有缺血癥狀、心功能障礙、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常的患者也建議行直接PCI。對于發(fā)生心原性休克的患者，可將時(shí)間放寬至36小時(shí)。而對于發(fā)病已超過12小時(shí)，且無缺血癥狀的患者，則不建議行PCI。 （2）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：首診醫(yī)院無行直接PCI的條件，而患者不能立即溶栓，則轉(zhuǎn)至具備PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。 （3）補(bǔ)救PCI：溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài),對于IRA所行的PCI。 （4）易化PCI：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，擬行PCI的患者于PCI術(shù)前有計(jì)劃的預(yù)先使用溶栓或抗血小板藥物，以盡早開通IRA。2、 冠脈介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備主要包括哪些？冠脈介入治療（PCI）術(shù)前準(zhǔn)備一、各種輔助檢查:1三大常規(guī)2肝、腎功能，血脂分析，血糖3乙肝五項(xiàng)4血凝四項(xiàng)5心電圖6胸透7心臟B超二、術(shù)前用藥:阿斯匹林波立維：急診PCI300mg，st；75mg，qd。擇期PCI75mg，qd。3調(diào)脂藥物：舒降芝20mg,qn。4低分子肝素5000uIHbid。三、術(shù)前談話四、了解病人有無藥物過敏史。五、術(shù)前醫(yī)囑1定于時(shí)間在導(dǎo)管室局麻下行冠脈介入治療術(shù)。2中午進(jìn)食。3雙側(cè)腹股溝備皮。4安定10mg,im術(shù)前30分鐘。5利多卡因01X4支肝素01X3支地塞米松5mgX1支非那根50mgX1支多巴胺20mgX3支硝酸甘油5mgX2支阿托品1mgX2支硝酸甘油氣霧劑1支優(yōu)維顯370100mlX3瓶或歐蘇100mlX3瓶或歐乃派克350100mlX3瓶以上為術(shù)中用藥。六、術(shù)后醫(yī)囑：1絕對臥床右下肢伸直24小時(shí)。2砂袋壓迫8小時(shí)。3注意局部有無滲血及右足背動脈搏動情況。4多飲水。5抗生素。6心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測。7極化液500mlivdripst。3、 （一）PCI適應(yīng)癥 （二）早期策略1.直接PCI2.轉(zhuǎn)運(yùn)PCI3.補(bǔ)救性PCI （三）患者的風(fēng)險(xiǎn)評估1.患者基本情況及基礎(chǔ)疾病因素（1）年齡（2）性別（3）心臟功能（4）糖尿?。?）腎功能（6）合并疾病2.冠脈病變解剖因素 （四）術(shù)前準(zhǔn)備 （五）PCI策略以及手術(shù)支持 1.藥物支持（1）硝酸甘油（2）肝素（3）GPIIb/IIIa受體拮抗劑 2.器械支持（1）臨時(shí)起搏（2）IABP（3）血栓抽吸和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（4）左心室輔助裝置 （六）術(shù)后用藥、監(jiān)測和隨訪 1.術(shù)后用藥（1）抗血小板藥物治療（2）抗凝治療（3）術(shù)后水化（4）其他二級預(yù)防用藥；1）抗高血壓治療；2）調(diào)脂治療；3）糖尿病治療；4）ACEI；5）ARB；6）醛固酮拮抗劑；7）beta受體阻滯劑； 2.術(shù)后監(jiān)測（1）癥狀（2）生命體征（3）心肌損傷標(biāo)志物。（4）血肌酐（5）心電圖3.術(shù)后隨訪。 二、PCI操作過程 （一）手術(shù)入路的選擇1.經(jīng)股動脈途徑2.經(jīng)橈動脈途徑3.肱動脈途徑 （二）導(dǎo)引導(dǎo)管置入 （三）導(dǎo)引導(dǎo)絲的準(zhǔn)備和置入（1）導(dǎo)引導(dǎo)絲的準(zhǔn)備（2）導(dǎo)引導(dǎo)絲的送入 （四）球囊擴(kuò)張 （五）支架置入和后擴(kuò)張 （六）撤出介入器械并處理穿刺技術(shù) 三PCI效果評價(jià) （一）造影成功標(biāo)準(zhǔn) （二）手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)PCI達(dá)到血管造影成功標(biāo)準(zhǔn)且在住院期間無嚴(yán)重臨床并發(fā)癥（如死亡、MI、急診CABG）； （三）臨床成功近期臨床成功包括解剖形態(tài)成功和操作成功，術(shù)后患者心肌缺血癥狀和體征緩解；遠(yuǎn)期臨床成功是近期成功的延續(xù)，術(shù)后患者心肌缺血癥狀和體征緩解持續(xù)6個(gè)月以上。4、 一、抗血小板聚集藥：阿司匹林、氫氯吡格雷（波立維、泰嘉）1.單獨(dú)使用推薦劑量范圍內(nèi)的抗血小板藥物，非心臟手術(shù)術(shù)前可以不停藥。2.接受心臟手術(shù)尤其可能需要體外循環(huán)，且冠心病病情穩(wěn)定如穩(wěn)定性心絞痛，可以停用阿司匹林7d，但術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)盡快恢復(fù)抗血小板治療。3.聯(lián)合服用氯吡格雷和阿司匹林，無論是接受心臟或非心臟手術(shù)，均應(yīng)考慮停用氯吡格雷5d。目前，抗血小板藥物聯(lián)合治療多用于冠狀動脈情況處于不穩(wěn)定期急性冠狀動脈綜合征的病人，因此，停用抗血小板藥物應(yīng)根據(jù)病人情況而定。必要時(shí)可能需要推遲外科手術(shù)。4.對于圍術(shù)期抗凝治療的病人能否進(jìn)行硬膜外穿刺及置管一直有爭議。主要原因可能為硬膜外血腫導(dǎo)致截癱。目前建議，即要求擇期手術(shù)病人在術(shù)前停用阿司匹林至少1周，氯吡格雷應(yīng)停用7d以上，這些藥物在硬膜外導(dǎo)管拔出后均可恢復(fù)使用。二、抗凝血因子的藥物1.維生素K拮抗劑華法林華法林口服后812h才發(fā)揮作用，13d達(dá)到高峰，停藥后其抗凝作用維持25d。服用華法林的病人在接受外科手術(shù)時(shí)，圍手術(shù)期處理可分為：1.術(shù)前停用華法林35d，術(shù)后盡快恢復(fù)華法林治療。2.減少華法林劑量使INR維持在1.5左右。3.停用華法林，改為靜脈應(yīng)用肝素抗凝直至恢復(fù)華法林治療。采取何種策略應(yīng)根據(jù)病人和外科手術(shù)的具體情況而定。1.動脈栓塞30d以內(nèi)的病人，應(yīng)推遲其擇期手術(shù)或停用華法林改為靜脈應(yīng)用肝素。2.大多數(shù)病人，擇期手術(shù)術(shù)前停用華法林45d，使INR自然下降。停藥第2天起復(fù)查INR，當(dāng)INR下降到抗凝的臨界值（即正?？鼓饔玫拖蓿r(shí)，應(yīng)接受靜脈肝素治療。這種情況多數(shù)發(fā)生在手術(shù)前一天或當(dāng)天。3.術(shù)前至少12h停用低分子肝素或至少6h停用普通肝素。4.如術(shù)晨INR2.0，考慮推遲手術(shù)或給予輸注新鮮冰凍血漿，同時(shí)請血液科會診。5.大多數(shù)外科手術(shù)可以在INR1.5時(shí)安全實(shí)施。在急診手術(shù)或INR太高情況下，可以通過應(yīng)用維生素K來逆轉(zhuǎn)其抗凝作用。6.新鮮冰凍血漿可提供必需的凝血因子從而逆轉(zhuǎn)華法林的作用。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重出血時(shí)，需要濃縮凝血因子、X。術(shù)后何時(shí)啟用華法林？1.當(dāng)確定止血有效且安全后，通常在術(shù)后6h開始使用低分子肝素推薦或普通肝素勿使用負(fù)荷量2.重大手術(shù)后不提倡靜脈使用肝素，必要時(shí)可考慮皮下注射低劑量普通肝素或低分子肝素；硬膜外鎮(zhèn)痛病人避免使用肝素。3.一旦可以口服液體即可恢復(fù)日服華法林治療，繼續(xù)術(shù)前維持劑量。當(dāng)INR連續(xù)2d以上2.0時(shí)停用普通肝素或低分子肝素。如果病人在INR2.0之前出院，可以在門診繼續(xù)使用低分子肝素。2.普通肝素持續(xù)輸注肝素病人應(yīng)至少每日監(jiān)測1次活化部分凝血活酶時(shí)間APTF。如果APTT介于對照值1.52.5倍之間，則抗凝效果比較理想，小于對照值1.5倍仍有發(fā)生凝血可能；2.5倍就有出血危險(xiǎn)。UFH相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)隨劑量增加而增加。通常肝素須在術(shù)前6h停用，術(shù)后12h可酌情恢復(fù)使用，同時(shí)須做好APTT監(jiān)測。普通肝素相關(guān)的不良反應(yīng)主要是出血，魚精蛋白可通過與肝素結(jié)合成穩(wěn)定的復(fù)合物使其失活而達(dá)到止血目的。另外就是會引起血小板減少癥，但停藥后即能恢復(fù)，偶有過敏反應(yīng)發(fā)生的報(bào)道。3.低分子肝素低分子肝素一般須在術(shù)前12h停用，低分子肝素在骨科大手術(shù)中預(yù)防深靜脈血栓是安全有效的。對于全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部周圍骨折傷后12h內(nèi)手術(shù)者，手術(shù)前12h內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24h）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。對于髖部周圍骨折延遲手術(shù)者，應(yīng)自入院之日開始綜合預(yù)防，術(shù)前12h停用低分子肝素。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后1224h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24h）開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。4.利伐沙班4.1術(shù)前長期接受利伐沙班治療的患者擬行擇期手術(shù)時(shí)，包括中度（如腹部手術(shù)、泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)、大范圍口腔手術(shù)、胸科手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）及高度出血風(fēng)險(xiǎn)大手術(shù)（如神經(jīng)外科、復(fù)雜眼科、復(fù)雜心臟及血管外科手術(shù)），建議應(yīng)在末次給藥24h后進(jìn)行；包括接受治療劑量和預(yù)防劑量治療的患者。4.2術(shù)中對于術(shù)中需要肝素/低分子肝素抗凝的心臟/大血管手術(shù)，在術(shù)前按手術(shù)需求進(jìn)行利伐沙班與非口服抗凝藥物橋聯(lián)抗凝。如需急診手術(shù)，術(shù)前應(yīng)監(jiān)測凝血功能并給予凝血酶原復(fù)合物（prothrombincomplexconcentrates，PCC）或新鮮冰凍血漿（freshfrozenplasma，F(xiàn)FP）。低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)，如體表膿腫切開或簡單拔牙，無需停藥。如可能，避免在利伐沙班給藥后24h進(jìn)行有創(chuàng)操作。4.3術(shù)后（1）手術(shù)（擇期或急診手術(shù)）或有創(chuàng)操作后，如果臨床情況穩(wěn)定且止血充分的情況下，應(yīng)在術(shù)后610h恢復(fù)利伐沙班給藥。（2）術(shù)中使用肝素/低分子肝素抗凝的手術(shù)，術(shù)后止血充分且臨床情況穩(wěn)定后，術(shù)后1224h恢復(fù)利伐沙班給藥。（3）對于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，在術(shù)后24h后重新開始利伐沙班給藥。盡可能在術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)降低后開始抗凝。（4）手術(shù)后重新開始利伐沙班給藥時(shí)不需要其他抗凝藥物進(jìn)行橋接。（5）對于術(shù)后需要禁食時(shí)間較長不能口服且有中到高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者（如腹部手術(shù)），可以先使用非口服抗凝藥物直到可以開始口服利伐沙班4.4軸索麻醉（包括脊柱和硬膜外麻醉）在采用軸索麻醉（脊柱/硬膜外麻醉）或脊柱/硬膜外穿刺時(shí)，抗凝可增加硬膜外或硬膜下血腫的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)密切監(jiān)測神經(jīng)受損的體征和癥狀。目前尚無利伐沙班長期抗凝治療患者采用軸索麻醉的證據(jù)，如可能可考慮全麻等其他麻醉方式。如果實(shí)施有創(chuàng)性脊柱穿刺（如腰穿），利伐沙班給藥需延遲24h。4.5.硬膜外留置導(dǎo)管術(shù)后使用硬膜外留置導(dǎo)管的患者如同時(shí)抗凝有發(fā)生硬膜外或硬膜下血腫的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦同時(shí)使用利伐沙班。拔出留置的導(dǎo)管后至少6h后才可給予利伐沙班?？傊捎诓∪说膫€(gè)體化和所實(shí)施外科手術(shù)的不同，目前并沒有標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范可以遵循，圍手術(shù)期抗板藥（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝藥（華法林、肝素、低分子肝素、利伐沙班）的使用，應(yīng)充分考慮出血和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)病情選擇方法。5、 在完成了CAG以及其他對冠脈解剖或功能的侵入性檢查后，將獲得的冠脈解剖或功能的侵入性檢查后，將獲得的冠脈病變特征結(jié)合患者的臨床癥狀、客觀證據(jù)以及合并的疾病等情況決定介入治療的策略。同時(shí)還要考慮手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，包括手術(shù)并發(fā)癥以及合并用藥所帶來的風(fēng)險(xiǎn)（如對比劑腎病、雙重抗血小板治療導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)等），綜合評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)/獲益比。最后選擇合理的技術(shù)手段，完成介入治療。在此過程中，應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、相關(guān)指南與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，以期獲得最佳的治療效果。6、 對于單支血管病變的病人來說，冠狀動脈介入治療是治療頑固性心絞痛的有效手段。與單獨(dú)藥物治療比較，冠狀動脈介入治療對于頻繁發(fā)作嚴(yán)重勞力型心絞痛和改善運(yùn)動耐量方面效果明顯，是一個(gè)可以接受的選擇。同樣，冠狀動脈搭橋也是一個(gè)可以接受的選擇，特別是左主干近段或開口處病變。如果從創(chuàng)傷和花費(fèi)角度考慮，冠狀動脈介入治療具有明顯優(yōu)勢，這也是越來越多單支病變病人選擇冠狀動脈介入治療的重要原因。 對于多支血管病變，以前人們似乎更傾向于冠狀動脈搭橋。目前，在國內(nèi)外一些大的心臟中心，已經(jīng)將冠狀動脈介入治療和冠狀動脈搭橋聯(lián)合應(yīng)用處理多支血管病變，取得不錯(cuò)的效果。 總之，如何在介入治療和外科搭橋之間作出正確選擇，抑或聯(lián)合治療，要根據(jù)病人的具體情況決定，比如心功能、病變部位、彌漫程度、合并的臨床情況以及經(jīng)濟(jì)承受能力等綜合考慮決定。另外，如果介入治療和外科搭橋均適合，則盡量首選介入治療，為病人日后行搭橋術(shù)留有足夠的自身橋血管。7、 對于穩(wěn)定型心絞痛，PCI的價(jià)值主要在于緩解癥狀。因此對于這一部分患者，問題的關(guān)鍵主要是兩點(diǎn)：第一，對于改善生活癥狀這一適應(yīng)癥，優(yōu)化藥物治療是前提；第二，對于降低心血管事件這一適應(yīng)癥，準(zhǔn)確合理的危險(xiǎn)分層是關(guān)鍵。 NSTE-ACS的PCI指征以及手術(shù)時(shí)機(jī)更為復(fù)雜。其治療策略取決于危險(xiǎn)分層。根據(jù)目前的證據(jù)，高?；颊邇A向于選擇早期介入治療，而低?；颊邇?yōu)先考慮早期保守治療。8、 STEMI早期治療的關(guān)鍵在于開通梗死相關(guān)血管（IRA），以盡可能地挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善長期預(yù)后。直接PCI：對于發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的STEMI患者直接采用PCI的方法開通IRA稱為直接PCI。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是直接PCI的一種。主要適用于患者首診醫(yī)院不具備直接PCI的條件，而患者有溶栓的禁忌癥，或無溶栓禁忌癥但發(fā)病已經(jīng)3h，尤其是有較大面積梗死和（或）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。易化PCI是指先藥物治療后按計(jì)劃即刻施行PCI。指對發(fā)病12小時(shí)內(nèi)擬行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、GPIIb/IIIa受體拮抗劑或減量溶栓+GPIIb/IIIa受體拮抗劑），之后按計(jì)劃即刻施行PCI，目的是縮短開通IRA的時(shí)間，使藥物治療和PCI更有機(jī)結(jié)合。補(bǔ)救PCI是指溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對IRA所行的PCI。9、 糖尿病合并冠心病患者的多支血管病變者較多，血管病變多呈彌漫性、小血管病變、長病變的發(fā)生率較高。胰島素依賴型糖尿病患者合并微血管病變，且血管的脆性增高。糖尿病也是再狹窄的最主要危險(xiǎn)因素。糖尿病患者行血運(yùn)重建術(shù)的效果較差，死亡率和再狹窄發(fā)生率較高。適應(yīng)癥：DES置入是糖尿病患者PCI的最佳選擇。DES顯著降低再狹窄的發(fā)生率。高危及中危的DM患者合并NSTEMI/UAP。早期PCI的獲益與非DM相似。DM合并STEMI的患者獲益于早期再灌注治療，獲益與非DM相似。需考慮以下兩方面：1.治療策略的制定：多支、多處復(fù)雜病變是否需要完全血管重建？介入與搭橋哪種重建策略更佳？2.臨床效果的評估：采用介入治療策略，其再狹窄率與非糖尿病患者相比是會增高？遠(yuǎn)期不良心血管事件是否增加？注意事項(xiàng)1.DMAMI患者，急診PCI手術(shù)的成功率和住院期間無心臟事件生存率與非DM無顯著差異。根據(jù)患者的病變血管以及其直徑、病變部位和是否殘留血栓而選擇。如果血直徑3.5mm且病變處有明顯的血栓征象，宜選用裸支架，減少亞急性和晚期血栓形成，減少術(shù)后治療費(fèi)用。2.糖尿病小血管病變的患者，術(shù)后再狹窄發(fā)生率高，DES可以顯著降低此類患者的再狹窄綠。因此，小于3.0mm的血管病變，應(yīng)首選DES。糖尿病左主干病變、分叉病變、彌漫長病變、LAD病變的患者行PCI也應(yīng)考慮DES。3.糖尿病合并多只冠脈病變和左主干分叉病變的患者，手術(shù)應(yīng)首選CABG。4.他汀類藥物長期治療能夠改善糖尿病患者的動脈血管情況，提高糖尿病患者無心臟事件生存率，建議所有的糖尿病患者加用他汀類藥物作為圍術(shù)期和二級預(yù)防基礎(chǔ)用藥。10、 心源性休克（CardiogenicshockCS）是指充分糾正前負(fù)荷不足等情況下，因心輸出量明顯減少而致組織器官灌注不足的臨床綜合征。臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為頑固的低血壓狀態(tài)及組織灌注明顯減低。