早產兒護理常規(guī).doc

.早產兒護理常規(guī)一、定義早產兒：胎齡37周出生的新生兒低出生體重兒：出生體重2500g者極低出生體重兒：出生體重在10001500g的嬰兒超極低出生體重兒：出生體重1000g嬰兒二、臨床表現1、體重2500g以下，身長不到47cm2、哭聲輕，頸肌軟弱，四肢肌張力低下3、皮膚紅嫩，胎毛多，耳殼軟4、指、趾甲未達指、趾端，乳暈不清，足底紋少5、男嬰睪丸未降或未完全下降，女嬰大陰唇不能蓋住小陰唇生理特點：1、呼吸系統：早產兒呼吸中樞相對更不成熟，呼吸不規(guī)則；常發(fā)生呼吸暫停。呼吸暫停指呼吸停止時間達1520秒，或雖不到15秒，但伴有心率減慢(100次分)和出現紫紺。早產兒的肺發(fā)育不成熟，表面活性物質少，易發(fā)生肺透明膜病。有宮內窘迫史的早產兒，易發(fā)生吸入性肺炎。2、循環(huán)系統：心率快，血壓較足月兒低，部分可伴有動脈導管未閉。3、消化系統：早產兒吞咽反射弱，容易嗆乳而發(fā)生乳汁吸入。胃賁門括約肌松弛、容量小，易溢乳。早產兒以母乳喂養(yǎng)為宜，但需及時增加蛋白質。各種消化酶不足，尤其是膽酸的分泌較少，對脂肪的吸收較差。在缺血、缺氧、喂養(yǎng)不當情況下易發(fā)生壞死性小腸炎，要注意乳汁的滲透壓不可超過460mmolL。早產兒肝不成熟，葡萄糖醛酰轉換酶不足，生理性黃疸較重，持續(xù)時間長，易引起核黃疸。因肝功能不完善，肝內維生素K依賴凝血因子合成少，易發(fā)生出血癥。4、血液系統：早產兒血小板數量較足月兒略低，貧血常見；維生素K、鐵及維生素D貯存較足月兒低，更易發(fā)生出血、貧血和佝僂病。5、泌尿系統：早產兒腎臟濃縮功能更差，腎小管對醛固酮反應低下，易發(fā)生低鈉血癥。葡萄糖閾值低，易發(fā)生糖尿。碳酸氫根閾值低、腎小管排酸能力差，在用普通牛奶人工喂養(yǎng)時，因為酪蛋白含量較高，可發(fā)生晚發(fā)性代酸。6、神經系統：神經系統的功能和胎齡有密切關系，胎齡越小，反射越差。早產兒易發(fā)生缺氧，導致缺氧缺血性腦病。此外，由于早產兒腦室管膜下存在發(fā)達的胚胎生發(fā)層組織，因而易導致顱內出血。7、免疫系統：皮膚嬌嫩，屏障功能弱，體液及細胞免疫功能均不完善，極易發(fā)生各種感染。8、體溫調節(jié)：體溫調節(jié)功能更差，棕色脂肪少，基礎代謝低，產熱少，而體表面積相對大，皮下脂肪少，易散熱，汗腺發(fā)育不成熟和缺乏寒冷發(fā)抖反應。因此，早產兒的體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化，且常因寒冷而導致硬腫癥的發(fā)生。三、護理診斷1、體溫過低：與體溫調節(jié)功能差有關2、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與吸吮、吞咽、消化功能差有關3、自主呼吸受損：與呼吸中樞不成熟、肺發(fā)育不良、呼吸肌無力有關4、有感染的危險：與免疫功能不足及皮膚粘膜屏障功能差有關四、護理措施1、維持體溫穩(wěn)定：早產兒體溫中樞發(fā)育不完善，體溫升降不定，多為體溫低下。因此早產兒室的溫度應保持在2426，晨間護理時提高到2728，相對濕度5565。應根據早產兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，加強體溫監(jiān)測，每日24次。一般體重小于2Kg者，應盡早置嬰兒培養(yǎng)箱保暖。體重大于2Kg在箱外保暖者，還應給予戴絨布帽，以降低耗氧量和散熱量；必要的操作如腹股溝采血等須解包時，應在遠紅外輻射床保暖下進行，沒有條件者，則因地制宜，采取簡易保暖方法，并盡量縮短操作時間。2、合理喂養(yǎng)：早產兒各種消化酶不足，消化吸收能力差，但生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質多。因此早產兒最好母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者以早產兒配方乳為宜。喂乳量根據早產兒耐受力而定，以不發(fā)生胃儲留及嘔吐為原則。吸吮能力差者可用滴管、胃管喂養(yǎng)和補充靜脈高營養(yǎng)液。每天詳細記錄出入量、準確測量體重，以便分析、調整補充營養(yǎng)。早產兒易缺乏維生素K依賴凝血因子，出生后應補充維生素K1，預防出血癥。除此之外，還應補充維生素A、C、D、E和鐵劑等物質。3、維持有效呼吸：保持呼吸道通暢，仰臥時可在肩下放置小的軟枕，避免頸部彎曲、呼吸道梗阻。有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，吸入氧濃度以維持動脈血氧分壓5070mmHg或經皮血氧飽和度在85%93%為宜，若持續(xù)吸氧最好不超過3天，或在血氣監(jiān)測下指導用氧，一旦癥狀改善立即停工，預防氧療并發(fā)癥。呼吸暫停者給予彈足底、托背、吸氧處理，條件允許放置水囊床墊，利用水振動減少呼吸暫停發(fā)生。反復發(fā)作者可遵矚給予氨茶堿靜脈輸注。4、密切觀察病情：應用監(jiān)護儀監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸等生命體征外，還應觀察患兒的進食、精神反應、哭聲、反射、面色、皮膚顏色、肢體末梢溫度等。若早產兒攝入量不足或疾病影響需藥物治療或補液時，要加強補液管理。配置液體時，劑量要絕對精確。在輸液過程中，最好使用輸液泵，嚴格控制速度，定時巡回記錄，防止高血糖、低血糖發(fā)生。5、預防感染：嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員相對固定，嚴格控制入室人數，室內物品定期更換消毒，防止交叉感染。強化洗手意識，每次接觸早產兒前后要洗手或用快速消毒液擦拭手部，嚴格控制醫(yī)源性感染。6、CPAP的使用：CPAP即持續(xù)氣道正壓通氣機制：治療RDS的機制主要是避免肺泡塌陷，使肺泡穩(wěn)定擴張，減少肺表面活性物質消耗，增加肺功能殘氣量，改善肺順應性，改善氧合。（1）適用征：及早使用可減少機械通氣、輕度或早期NRDS、濕肺、呼吸暫停、感染性肺炎等?？墒褂帽侨鸆PAP。（2）禁忌證：有嚴重肺氣腫、氣漏、呼吸表淺無有效自主呼吸者。先天隔疝、嚴重腹脹、新生兒持續(xù)肺動脈高壓、鼻腔炎癥、高顱壓、出血者。（3）壓力：4-6cmH2O：吸入氧濃度：根據檢測調整吸入氧濃度（4）嚴密監(jiān)護心電，脈搏、呼吸頻率和節(jié)律，體溫，血壓，血氧飽和度，血氣。密切觀察患兒的一般情況，意識，發(fā)紺及改善情況，四肢溫暖及尿量等。保持患兒仰臥，清理鼻孔，吸凈分泌物保持呼吸道通暢。根據鼻孔大小選擇合適的鼻塞，過大易使鼻腔軟組織發(fā)生壓迫性損傷，甚至壞死，過小則漏氣，不能達到有效的通氣壓力，固定鼻塞的支架易壓傷面部軟組織，應用棉花或薄海綿墊起，在通氣過程中經常檢查防止鼻塞脫落，每次12h取下1次，檢查鼻塞和鼻道是否通暢并輕輕按摩鼻翼和受壓組織。開通加溫濕化裝置，使氣道保持溫暖潮濕，防止痰液干結堵塞氣道，避免通氣過程中失水。定時翻身排背。保證濕化罐中水位，調節(jié)加熱器，使氣道溫度維持在3235，如不對吸入氣體進行加熱濕化，必造成下呼吸道失水，排痰不暢，發(fā)生氣道堵塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥?？墒购粑鲤つぜ胺置谖镒兝渥兏稍?，必要時予間歇霧化吸入起稀化痰液、維護氣道黏膜正常防御功能作用留置口飼胃管，既方便喂養(yǎng)，又可排氣。高流速供氣或患兒啼哭時易吞入氣體而導致腹脹，應放置胃管排氣。喂奶前或腹脹時及時抽吸胃管，防腹脹影響呼吸，或胃腸內容物反流導致誤吸，加重病情。根據監(jiān)測調整吸入氧濃度注意并發(fā)癥的發(fā)生及處理：氣壓傷，鼻損傷，腹脹五、健康宣教防止感染：嚴格洗手，避免交叉感染。注意保暖：對早產兒要注意保溫問題，但保溫并不等于把孩子捂得嚴嚴的，在家庭護理中，室內溫度要保持在24一28，室內相對濕度55%一65%之間，如果室內溫度達不到，可以考慮用暖水袋給孩子保溫，但千萬注意安全。嬰兒體溫應保持在3637，上、下午各測體溫1次如最高體溫或最低體溫相差1時，應采取相應的措施以保證體溫的穩(wěn)定。當嬰兒體重低于2.5千克時，不要洗澡，可用食用油每23天擦擦嬰兒脖子、腋下、大腿根部等皺褶處。若體重3千克以上，每次吃奶達100毫升時，可與健康新生兒一樣洗澡。但在寒冷季節(jié)，要注意洗澡時的室內溫度和水溫。精心喂養(yǎng)：早產兒更需要母乳喂養(yǎng)。因為早產母親的奶中所含各種營養(yǎng)物質和氨基酸較足月兒母乳多，能充分滿足早產兒的營養(yǎng)需求：而且早產母親的奶更利于早產兒的消化吸收，還能提高早產兒的免疫能力，對抗感染有很大作用。所以媽媽一定要有信心，相信自己的乳汁最適合喂養(yǎng)孩子，要想辦法讓孩子吃到母乳，或者想辦法讓孩子出院后吃到母乳。母親要盡可能地與早產兒接觸，如孩子住院的醫(yī)院有母嬰同室病房，媽媽一定要陪伴孩子住入母嬰同室病房。對不能吸吮或吸吮力弱的孩子，媽媽要按時擠奶(至少每三小時擠一次)，然后將擠出來的奶喂嬰兒。嬰兒撫觸：撫觸給孩子帶來的觸覺上的刺激會在孩子大腦形成一種反射，這時孩子的眼睛、手腳跟著活動起來，當這種腦細胞之間的聯系和活動較多時，就促進了孩子智力的發(fā)育。還有一個好處是孩子可以減少哭鬧，可以更好地睡眠。而腹部的按摩，可以使孩子的消化吸收功能增強。有下列情況時，應及時與醫(yī)生聯系： 體溫下降到35以下，或上升到38以上，采取相應的升溫或降溫措施后，仍沒有效果者； 咳嗽、吐白沫、呼吸急促時； 吃奶驟減，臉色蠟黃，哭聲很弱時； 突然發(fā)生腹脹時； 發(fā)生痙攣、抽搐時。在護理早產兒時，千萬不要急躁，要精心，多觀察孩子變化，但不要過分緊張，要科學調理，要有信心，孩子一定會健康成長的。實踐證明，2歲前是彌補先天不足的寶貴時間，只要科學地喂養(yǎng)，在兩周歲以前早產兒的體質趕上正常兒是完全可能的。這樣的早產兒，體力、智力都不會比正常人差。胸腔閉式引流術患兒的護理常規(guī)1、保持管道的密閉和無菌 使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。 2、體位 胸腔閉式引流術后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。 3、維持引流通暢 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請病人深呼吸或咳嗽時觀察。水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內負壓的大小。正常水柱上下波動4-6CM。如水柱無波動，病人出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。 4、妥善固定 運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節(jié)，保持密封。 5、觀察記錄 觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍，并準確記錄。手術后一般情況下引流量應小于80MLU，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。每日更換水封瓶。作好標記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無需每日更換。 6、脫管處理 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。 7、拔管指征 48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。 8、拔管后觀察 病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。新生兒缺血缺氧性腦病概述： 新生兒缺氧缺血性腦病是新生兒窒息后的嚴重并發(fā)癥。是由于各種圍產期因素引起的缺血和 腦血流減少或暫停而導致的胎兒和新生兒的腦損傷。病情重，病死率高，并可產生永久性神 經功能障礙 ，如智力低下、癲癇、腦性癱瘓、痙攣和共濟失調等。關于 HIE 的病因主要有： 母親因素，分娩因素，胎兒因素。發(fā)病機制為腦血流改變，腦組織生化代謝改變，神經病理 1 改變。其臨床表現可分為輕、中、重三度：輕度，生后 24 小時內癥狀最明顯，常呈現淡漠 與激惹交替或過度興奮，有自發(fā)或刺激引起的肌陣攣，顱神經檢查正常，肌張力正?；蛟黾樱?2 Moro 反射增強，其他反射正常，瞳孔擴大，心率增快，35 天后癥狀減輕或消失。中度， 2472 小時癥狀最明顯，意識淡漠，嗜睡，出現驚厥，肌陣攣，下頜抖動，肌張力減退，瞳 3 孔縮小，周期性呼吸伴心動過緩，12 周后逐漸恢復。重度，初生至 72 小時癥狀最明顯， 昏迷，深淺反應及新生兒反應均消失，肌張力低下，瞳孔固定無反應，有心動過緩，低血壓， 呼吸不規(guī)則或暫停，常伴驚厥。本病預后與病情的嚴重程度、搶救是否正確及時有密切關系， 輕度病兒很少留有神經系統后遺癥；中、重度病兒常留有腦癱，共濟失調，智力障礙和癲癇 等神經系統后遺癥。本病關鍵是預防，治療以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。護理 的重點為減少刺激，保持呼吸道通暢，糾正低氧血癥，減輕腦組織缺氧，防止并發(fā)癥的發(fā)生。臨床表現： 1.多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內窘迫史或產時窒息史（Apgar評分1分鐘3，5分鐘6，經搶救10分鐘后始有自主呼吸，或需用氣管內插管正壓呼吸2分鐘以上者）。2.意識障礙是本癥的重要表現。生后即出現異常神經癥狀并持續(xù)24小時以上。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識減退、昏迷或木僵。3.腦水腫征候是圍產兒HIE的特征，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。4.驚厥：多見于中、重型病例，驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強直性肌陣攣型。5.肌張力增加、減弱或松軟?？沙霈F癲癇。6.原始反射異常：如擁抱反射過分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。重癥病例出現中樞性呼吸衰竭，有呼吸節(jié)律不齊、呼吸暫停、以及眼球震顫、瞳孔改變等腦干損傷表現。 護理診斷：1.清理呼吸道無效 與無力清除呼吸道分泌物有關。2.有感染的危險 與免疫功能低下有關。3.有窒息的危險 與氣道分泌物增加及抽搐有關。4.潛在的并發(fā)癥 腦水腫，與大腦缺血缺氧有關。5.恐懼（家長）與病情危重及愈后不良有關。護理措施： 1.新生兒窒息復蘇步驟 積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進行復蘇。A、B、C最為重要。2.保持呼吸道通暢：患兒仰臥，肩部以布卷墊高22.5cm，使頸部輕微伸仰。迅速清除口、鼻、咽及氣道分泌物。3.建立呼吸，增加通氣：彈足底或摩擦患兒背部來促使呼吸出現。如無自主呼吸、心率小于100次/min者，應立即用復蘇器加壓給氧，面罩應密閉遮蓋口鼻；通氣頻率為3040次/min；壓力大小應根據患兒體重而定，通氣有效可見胸廓起伏至出現自主呼吸和皮膚轉紅。4.建立有效循環(huán)，保證足夠的心搏出量：胸外按壓心臟，一般采用拇指法，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下1/3，其他手指圍繞胸廓托在后背，按壓頻率為120次/min，壓下深度約12cm.按壓有效可摸到頸動脈和股動脈搏動。5.藥物治療：建立有效的靜脈通路，保證藥物及時進入體內；胸外按壓心臟不能恢復正常循環(huán)時，可給予靜脈、氣管內注人1：10000腎上腺素；根據醫(yī)囑，及時正確輸入糾酸、擴容劑等。6.評價：（1）復蘇后至少監(jiān)護3d。（2）保暖 貫穿于整個治療護理過程中，可將患兒置于遠紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36.537。（3）消毒隔離 嚴格執(zhí)行無菌操作技術，勤洗手及加強環(huán)境管理，減少探視次數，防止交叉感染。（4）加強監(jiān)護 患兒取側臥位，床旁備吸引器等物品，遵醫(yī)囑應用止驚藥物，避免外滲。重點監(jiān)護神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統癥狀，注意喂養(yǎng)，合理給氧，避免感染，觀察用藥反應，認真填寫護理記錄。（5）安慰家長 耐心細致地解答病情，介紹有關的醫(yī)學基礎知識，取得家長理解，減輕恐懼心理，得到家長最佳的配合。健康宣教：預防重于治療，一旦發(fā)現胎兒宮內窘迫，立即為產婦供氧，并準備新生兒的復蘇和供氧。新生兒出生后宜平臥，頭部稍高，少擾動。 1、在分娩過程中要嚴密監(jiān)護胎兒心率，定時測定胎兒頭皮血pH和血氣，發(fā)現宮內窘迫須及時給氧及靜注葡萄糖等yao物，并選擇最佳方式盡快結束分娩。 2、生后窒息的新生兒，要力爭在5分鐘內建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能，盡量減少生后缺氧對腦細胞的損傷。 3、窒息復蘇后的新生兒要密切觀察神經癥狀和監(jiān)護各項生命體征，一旦發(fā)現有異常神經癥狀如意識障礙、肢體張力減弱、以及原始反射不易引出，便應考慮本病的診斷，及早給予治療，以減少存活者中后遺癥的發(fā)生率。 新生兒黃疸的護理常規(guī) 新生兒黃疸又稱新生兒高膽紅素血癥，是因膽紅素（大部 分為未結合膽紅素）在體內積聚而引起皮膚、鞏膜或其他器官黃染的現象。新生兒血中膽紅素濃度超過57mg/dl出現肉眼可見的黃疸，部分高未結合膽紅素血癥可引起膽紅素老病，嚴重者病死率高，存活者多留有后遺癥。新生兒出現黃疸應鑒別為生理性和病理性黃疸。 臨床表現：1、生理性黃疸 （1）足月兒一般在生后23天出現，45天最明顯，1014天消退，早產兒可延遲至34周。鞏膜先出現黃染，繼之出現皮膚黃染，重者胃內容物、眼淚及腦脊液呈黃色，一般狀況良好，肝功能正常。（2）國外將生理性黃疸的界限定為足月兒血清膽紅素222umol/L，早產兒257umol/L，但有資料表明：亞洲足月兒生理性黃疸的血清膽紅素高于西方足月兒，也有小早產兒血清膽紅素171umol/L發(fā)生膽紅素腦病的報道。因此，足月兒和早產兒生理性黃疸的上限值需進一步研究。2、病理性黃疸 （1）特點：生后24小時出現黃疸；血清總膽紅素濃度足月兒221umol/L，早產兒257umol/L；黃疸呈度重、發(fā)展快，血清總膽紅素每日上升85umol/L;黃疸持續(xù)不退或退而復現，足月兒2周，早產兒4周，并進行性加重；血清結合膽紅素34umol/L。具備其中任何一項者即可診斷為病理性黃疸。（2）病理性黃疸癥狀常發(fā)生于生后第一天，皮膚發(fā)亮發(fā)黃，昏睡、棕色尿液、食欲差、暗色大便。（3）新生兒溶血病常引起嚴重的病理性黃疸，在以發(fā)現的人類26個血型系統中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見。ABO溶血癥多為輕癥，Rh溶血癥一般較重。輕者除黃疸外，可無其他明顯異常；重者貧血明顯，且有水腫、心力衰竭、肝脾腫大，如治療不及時，隨著黃疸加深，患兒出現嗜睡，吸允無力、肌張力下降及各種反射減弱等膽紅素腦病癥狀，持續(xù)1224小時，很快出現雙眼凝視、肌張力增高、前囟突起、尖叫、驚厥、角弓反張、嘔吐、呼吸困難或暫停，常伴發(fā)熱，約1/22/3患兒因呼吸衰竭或DIC而死亡。幸存者癥狀逐漸恢復，但通常遺留手足徐動癥、聽力下降、眼球運動障礙、牙釉質發(fā)育不良、智力落后、腦癱、抽搐、抬頭無力等后遺癥。護理診斷：1、 黃疸 與血清膽紅素濃度增高有關。2、 潛在并發(fā)癥 膽紅素腦病。3、 家長知識缺乏 患兒家長缺乏黃疸的護理等相關知識。護理措施：1、 密切觀察病情變化，注意皮膚、鞏膜黃染的程度，大小便的顏色變化和神經系統表現。如患兒出現拒乳、嗜睡、肌張力減低等膽紅素腦病的早期表現，立即通知醫(yī)生，給予及時處理。2、 健康宣教 （1） 使家長了解病情，取得家長配合。（2） 對于新生兒溶血癥，做好產前咨詢及孕婦預防性服藥。（3） 發(fā)生膽紅素腦病者，注意后遺癥的出現，給予康復治療和護理。（4） 若為母乳性黃疸，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，如吃母乳后仍出現黃疸，可改為隔次母乳喂養(yǎng)逐步過渡到母乳喂養(yǎng)。若黃疸加重，患兒一般情況差，可考慮暫停母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復母乳喂養(yǎng)。 （5） 鼓勵父母愛撫、照顧和哺喂患兒。新生兒呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome，NRDS)又稱肺透明膜(hyalinemembranedisease，HMD)。由于缺乏肺表面活性物質(pulmonarysurfactant，PS)，呼氣末肺泡萎陷，致使生后不久出現進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主要見于早產兒，胎齡愈小，發(fā)病率愈高，胎齡37周者60分)、發(fā)紺、鼻扇、吸氣性三凹征和明顯的呼氣呻吟。呼氣呻吟是機體保護性反應，呼氣時聲門不完全開放，使肺內氣體潴留，防止肺泡萎陷。呼吸窘迫呈進行性加重是本病特點。嚴重時呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛。如出生12小時后出現呼吸窘迫，一般不考慮本病。體格檢查可見胸廓扁平，聽診呼吸音減低，可聞及細濕羅音?；謴推谟捎诜蝿用}壓力降低，易出現導管水平的左向右分流即動脈導管開放。表現為喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，水沖脈，心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強，胸骨左緣第2肋間可聽到收縮期或連續(xù)性雜音，嚴重者可出現心力衰竭。一般生后第2、3天病情嚴重，由于3天后PS的合成和分泌自然增加，45天達正常水乳故3天后病情將明顯好轉。并發(fā)顱內出血及肺炎者病程較長。護理診斷：1.自主呼吸受損：與PS缺乏導致的肺不張，呼吸困難有關。2.體溫過低：與體溫調節(jié)功能差有關。3.有感染的危險：與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關。4.營養(yǎng)失調：與吸允、吞咽、消化功能差有關。5.潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病。6.家屬焦慮：與缺乏與本疾病知識有關。護理措施：1、按新生兒一般護理常規(guī)護理。2、改善呼吸功能(1) 觀察和記錄患兒呼吸情況，監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，并隨時進行評估。(2) 置患兒于暖箱內，維持中性環(huán)境溫度,相對濕度55%,患兒體溫保持在3637度,減少耗氧量.(3) 及時清除呼吸道分泌物保持呼吸道通暢.(4) 供氧：根據病情及血氣分析采用不同供氧方法和調節(jié)氧流量，PaO2維持在6679.3Kpa(5070mmHG)。注意避免氧中毒.遵醫(yī)囑用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒.(5) 遵醫(yī)囑氣管內滴入肺表面活性物質,滴入前徹底吸凈氣道內分泌物,滴入速度要慢,并與吸氣同步,滴入時轉動患兒體位,從仰臥位轉至右側位再至左側位,使藥物較均勻地進入各肺葉，在滴入后用復蘇器加壓給氧,以助藥液擴散.3、保證營養(yǎng)及水分的供應準確記錄患兒24小時出入量.維持營養(yǎng)、體液及電解質平衡，生后最初2-3天內禁止經口喂養(yǎng)，應靜脈補充營養(yǎng)需求，3天后可經鼻飼胃管喂養(yǎng)。如不能經口喂養(yǎng)則進行部分或全部胃腸外營養(yǎng)，輸注時嚴密觀察，勿使液體外滲。4、預防感染:保持室內空氣新鮮，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，遵醫(yī)囑給予抗生素防治肺部感染。5、行機械通氣的患兒按呼吸機護理常規(guī)。健康宣教：1、預防感染，合理喂養(yǎng)。2、出院后兒保中心、康復中心隨訪，隨訪頭顱影像學、心臟彩超。3、監(jiān)測黃疸、血常規(guī)、肝功，根據血常規(guī)，及早補鐵，若出現黃疸加重、白陶土樣大便，及時就診，隨訪肝功2月。4、 1月內及早補充維生素D制劑400IU QD。5、 生后10-14天或胎齡42周到上級醫(yī)院性NBNA評分。6、出院后門診隨訪。新生兒呼吸機管道的護理 我院兒科新生兒重癥監(jiān)護室，在對重癥患兒的治療除了抗感染，糾正水、電解質紊亂，營養(yǎng)支持，保暖外，用呼吸機治療是重要必須手段。1、氣管插管的配合：1.1. 插管時護士做好醫(yī)生的助手，至少有兩名護士分工協作，加壓給氧同時使病兒仰臥位，肩背部墊高，頭低位，口腔中痰多影響插管視野時，立即給予吸痰。協助醫(yī)生插管。1.2. 插管后，一邊保持好插管位置一邊加壓給氧，觀察胸廓起伏情況，聽兩肺呼吸音是否相同，然后協助醫(yī)生用蝶形膠布固定好氣管插管，打開呼吸機待醫(yī)生調好參數接于病人。2、病情觀察及護理：2.1. 患兒應用呼吸機時注意觀察：胸廓起伏大小是否對稱，患兒神態(tài)、面色、周圍循環(huán)，如患兒有紫紺、煩躁、出汗、搖頭等變化時，應注意呼吸道是否有痰阻塞或呼吸機發(fā)生故障。需及時處理，觀察患兒有無自主呼吸，是否與呼吸機同步，否則應設法調整，注意避免脫管、堵管及氣胸的發(fā)生，躁動者應及時應用鎮(zhèn)靜劑。2.2.氣管內吸痰的護理吸痰前先用100%氧予以通氣45次或先加大氧流量一分鐘，操作者戴口罩和無菌手套，用一次性無菌吸痰管插入氣管，吸痰管選擇軟硬適度，外徑為內徑的1/2，快速開閉負壓吸引器，作間歇性吸引，可減輕對氣管組織創(chuàng)傷，抽出吸痰管時要左右捻轉，慢慢向上提出導管，每次吸痰時間宜十秒以內。原則是：準確、快速、無菌、無損傷.若痰液過多需多次吸引，在間歇期用氣囊替病人通氣45次后，再作吸引，這樣可避免病人缺氧。根據氣管感染菌種選用氣管內滴藥，根據痰粘稠程度及痰量選擇吸痰和滴藥次數，每次往氣管內滴藥時應使患兒側臥，在呼氣末吸氣初滴藥、吸痰時還要注意觀察痰量、顏色、粘稠度并報告醫(yī)生，吸痰后擺好患兒體位，防止氣管內插管與呼吸機意外脫出。醫(yī) 學教育網 搜集整理2.3. 防止交叉感染2.3.1 謝絕探視，有呼吸道感染的醫(yī)護人員應盡量不接觸患兒。2.3.2.醫(yī)護人員應戴帽子、口罩、換專用拖鞋進入室內，外來會診人員應穿上隔離衣。2.3.3.病室每日用紫外線消毒2次，地面，桌椅等每日用1：200清洗消毒液擦拭。2.3.4.呼吸機管道、吸痰管及吸痰罐，無菌盒等24小時更換1次，用后消毒。2.3.5.氣管內滴藥最好現用現配，放入無菌盒中不能超過24小時。2.3.6.口腔護理：氣管插管患兒每日用生理鹽水做2次口腔護理，必要時給予制霉菌素每日涂23次。2.4.一般護理：注意遠紅外線治療臺的溫度調節(jié)在患兒體溫維持于3637之間。加強皮膚護理，防止感染，每四小時翻身，隨時更換濕污的衣物，每日用生理鹽水擦洗雙眼，必要時用紅霉素眼藥水點眼每日23次。注意輸液速度，使用輸液泵根據患兒血糖調節(jié)輸液速度及糖的濃度。3、停用呼吸機撥管的護理患兒病情改善呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，自主呼吸良好，用氧濃度在3050%，PaO26.678KPa，可遵醫(yī)囑給予適量的地塞米松和阿托品，1小時左右在負壓吸引下撥出氣管插管。撥管前備好吸氧裝備，吸痰設備，搶救用藥及再插管用物，撥管后注意觀察呼吸情況，保持呼吸道通暢并常規(guī)給予霧化吸入，拍背吸痰。清洗用物，消毒備用。新生兒肺炎護理常規(guī)新生兒肺炎neonatal pneumonia按病因不同分為吸入性肺炎和感染性肺炎。吸入性肺炎臨床表現：羊水吸入量少者可無癥狀或僅輕度呼吸困難，吸入量多者常在窒息復蘇后出現呼吸窘迫，青紫，口腔流出液體或泡沫，肺部可聞及粗濕羅音。胎糞吸入者癥狀較重，可有皮膚，粘膜，指甲被糞黃染。窒息復蘇后很快出現呼吸增快，三凹征，呼氣性呻吟及發(fā)紺，甚至呼吸衰竭。肺部可聽到干濕羅音或支氣管呼吸音?？刹l(fā)肺不張，肺氣腫，縱膈氣腫或氣胸。乳汁吸入者常有喂奶后嗆咳，乳汁從鼻腔涌出。癥狀與吸入程度有關?；純嚎捎锌人?，喘憋，發(fā)紺，肺部啰音等。感染性肺炎臨床表現：宮內感染性肺炎嚴重者為死胎或死產，存活者主要表現為呼吸增快，呻吟，點頭呼吸，發(fā)紺，口吐白沫；嚴重者甚至出現呼吸衰竭，心力衰竭和神經系統癥狀如抽搐，肌張力低等。分娩時和出生后感染性肺炎和體征出現稍晚，常不典型。日齡在14天以內者，以呼吸急促，口周發(fā)青，口吐白沫，嗆奶，吐奶，體溫異常為常見。日齡在14天以上者可出現典型的呼吸道癥狀，如咳嗽，鼻翼煽動及三凹征。早產兒可表現呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。肺部常聽不到啰音。當患兒啼哭時，于呼吸末可聞及細濕羅音，有時有哮鳴音?？捎懈姑浖案纹⒛[大等。護理診斷：清理呼吸道無效與咳嗽反射功能不良，吸入羊水，胎糞有關。氣體交換受損 與肺部炎癥有關。喂養(yǎng)困難與反應差，拒奶，嗆奶有關。潛在并發(fā)癥心力衰竭，氣胸或縱膈氣腫。家屬焦慮與缺乏相關知識有關。護理措施：保持呼吸道通暢，改善通氣和換氣功能：及時有效地清除呼吸道分泌物和吸入物，對保持呼吸道通暢非常重要。翻身，拍背，吸痰，促進呼吸道分泌物松動和排出，預防肺不張；根據病情和X胸片中病變的部位選用適當的體味引流，以利呼吸道分泌物或胎糞的清除；定期濕化氣道分泌物，使之易排出，霧化液可用蒸餾水或者生理鹽水，也可加入藥物，如糜蛋白，地塞米松及抗生素等；胸部理療促進血液循環(huán)，有利肺部炎癥吸收。給氧：中度缺氧采用鼻導管給氧，氧流量為0.3 0.6L/分?；蛎嬲纸o氧氧流量在11.5 L/分.重度缺氧可用頭罩給氧，氧流量為58 L/分。氧濃度以維持PaO2在8.010.7kPa6080mmHg或青紫消失為止。如仍無改變應該用呼吸機給氧。濃度不宜過高，時間不宜過長，以免發(fā)生晶體后纖維化。維持正常體溫，保證熱量供給：新生兒肺炎體溫可能升高也可能降低，應根據病情不同采取正確的方法維持體溫?；純哼M食少，易嗆奶，可少量多次喂養(yǎng)，不宜過飽，防止嘔吐和吸入。不能進食者還應補充氨基酸和脂肪乳，保證熱量和水分的正常需要。密切觀察病情：呼吸系統：有無呼吸困難，青紫，兩肺啰音等。全身癥狀：如反映，體溫，進奶量等。并發(fā)癥：短期內呼吸明顯加快，心率加快，肝臟增大，提示并發(fā)心力衰竭。如呼吸突然加快并伴有青紫明顯，可能合并氣胸或縱膈氣腫。準確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴密觀察藥物毒副作用：如利尿劑