蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理.doc

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理一 概述蛛網(wǎng)膜下腔是腦、脊髓的軟膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙。蛛網(wǎng)膜下腔出血是指各種原因引起的顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，臨床上將其分為自發(fā)性與外傷性兩類。自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。由于腦表面或腦底部的血管發(fā)生病變，破裂而使血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；由于腦實質(zhì)出血，血液穿破腦組織及蛛網(wǎng)膜下腔者稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。二 病因1 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因為先天性顱內(nèi)動脈瘤及腦（脊髓）血管畸形的破裂。2 其它：有動脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥、顱內(nèi)腫瘤碎中等，均較少見。三 臨床表現(xiàn)：發(fā)病見于各個年齡組，先天性動脈瘤破裂者，多見于20-40歲的青壯年，50歲以上的發(fā)病者以動脈硬化多見。起病急驟，多由于情緒激動，用力排便、咳嗽等誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心、嘔吐，面色蒼白，全身冷汗，在數(shù)十分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至最嚴重程度，半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安，意識障礙等，嚴重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦疝而死亡。有的可伴局灶性或全身性癲癇發(fā)作。體征：最具特征性的為頸項強直等腦膜刺激癥狀，最常見腦神經(jīng)損害為一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，提示同側(cè)頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤，或大腦后動脈動脈瘤，少數(shù)病人可有短暫或持久局限性神經(jīng)體征，如偏癱，偏盲，失語等，出血可沿視神經(jīng)鞘延伸，于發(fā)病后1小時內(nèi)出現(xiàn)視力視野障礙，眼底檢查可見玻璃體膜下塊狀出血，部分病人發(fā)病后數(shù)日可有血壓升高，體溫升高。四 診斷1 頭部CT：診斷SAH準確率近100%，顯示為腦溝與腦池密度增高。2 腦血管造影：是確定SAH病因最有意義的輔助檢查。目前多采用股動脈插管法作全腦連 續(xù) 血管造影或數(shù)字減影法全腦血管造影（DSA）。3 腰椎穿刺：腦脊液是最有診斷價值和特征性的檢查。五 治療治療原則：去除引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，防治繼發(fā)性血管痙攣，制止繼續(xù)出血和預防復發(fā)。1.保守治療：出血急性期絕對臥床三周，頭抬高30度，適當應用止血藥，頭痛劇烈者可予止痛鎮(zhèn)靜劑，并保持大便通暢，保持氣道通暢并給氧，控制血壓及顱內(nèi)壓，增高時刻給與甘露醇脫水治療以及腦脊液引流。2.手術(shù)治療：對于顱內(nèi)動靜脈畸形可予手術(shù)切除、血管介入治療、y刀治療等。顱內(nèi)動脈瘤可予手術(shù)切除、開顱動脈瘤夾閉或血管內(nèi)介入治療等。八 相關護理問題及護理診斷（一） 頭痛：與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關1. 耐心傾聽患者的疼痛主訴，與病人密切交流，評估患者疼痛的性質(zhì)、強度等，了解頭痛的原因。2. 向病人解釋頭痛的原因，安慰鼓勵病人樹立信心，穩(wěn)定病人情緒。3. 告知病人休息及避免各種誘因的重要性，囑病人絕對臥床休息46周，復發(fā)者延長8周，盡量避免移動頭部和不必要的操作，同時減少探視人員，保證患者充分的休息同時避免劇烈活動。4. 鼓勵病人多食水果、蔬菜等粗纖維食物，保持大便通暢，避免用力排便，必要時給予緩瀉劑。5. 指導病人使用放松術(shù)如緩慢深呼吸、全身肌肉放松、聽輕音樂或指導式想象等，也可運用理療、按摩、加壓等減輕頭痛，必要時遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜止痛劑。6. 按醫(yī)囑用脫水劑止血藥，用20%甘露醇脫水劑快速滴入，切勿漏入組織中以防組織壞死用抗血纖溶芳酸（PAMBA）時，滴速應緩慢，以免導致血壓下降。7. 防止出血后繼發(fā)性腦血管痙攣引起缺血性神經(jīng)損傷，遵醫(yī)囑用尼莫地平時，應密切觀察用藥反應，如有頭暈、頭痛、胃腸道不適、皮膚發(fā)紅、多汗等異常及時匯報醫(yī)生處理。（二） 焦慮：與突發(fā)疾病，健康受威脅有關1. 幫助患者減輕焦慮的程度，提供安全與舒適的環(huán)境，減少對患者的不良刺激，避免與其他有焦慮的患者或親屬接觸。2. 幫助患者認識自己的焦慮，減少或排除不正確的應對機制。3. 幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵患者發(fā)揮自身潛力，自覺的堅持不懈地進行康復鍛煉，請類似疾病的患者敘述成功經(jīng)歷。4. 進行健康教育，解釋疾病病因及防治知識，引導病人認識自身健康狀況，直到患者保持合理生活方式，幫助病人正確運用有效緩解焦慮的方式。（三） 知識缺乏1. 選擇病人生理、心理狀態(tài)適宜的時候，介紹疾病的知識。此類疾病起病急驟，一般突然用力或情緒興奮為其誘因。告知疾病的主要癥狀和潛在并發(fā)癥如腦疝，說明本病復發(fā)率高，復發(fā)后病死率亦高，應配合醫(yī)生及早做好腦血管造影及手術(shù)根治，以及防止疾病復發(fā)，促進康復的方法。2. 為防止繼續(xù)出血，預防再出血，一般會使用大劑量止血藥。在用藥期間，應注意有無出血傾向。3. 為降低腦水腫，可用20甘露醇脫水，用藥應快速滴入，防止漏入組織。4. 保證生活規(guī)律，睡眠充足，情緒穩(wěn)定，排便通暢。（四） 潛在并發(fā)癥：腦疝1. 密切觀察病情，觀察病人有無劇烈頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔改變、意識障礙加重等，腦疝先兆一旦出現(xiàn)，及時通知醫(yī)生，配合搶救。2. 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速予脫水降壓藥，注意藥物的療效和副作用。3. 控制液體攝入量，輸液量不宜過快過多。4. 為防嘔吐物誤吸造成窒息，頭應偏向一側(cè)。什么是靜脈竇血栓呢？為何產(chǎn)婦會出現(xiàn)？腦靜脈竇血栓形成(CVST)是由多種病因引起的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成，靜脈回流受阻，導致顱內(nèi)高壓形成的特殊類型的腦血管病。腦靜脈竇血栓形成是由多種危險因素導致的。產(chǎn)后靜脈竇血栓(PCVST)是產(chǎn)婦較少見的嚴重并發(fā)癥,多發(fā)于產(chǎn)后2 3w, 預后不良, 病死率高達20% 50%, 早期診斷困難, 部分患者常伴遺留肢體活動或智能障礙, 早診斷、早治療、早康復, 可降低病死率和致殘率。而PCVST在CVST占相當大的比例，40% 60%的患者出現(xiàn)局部神經(jīng)定位體征偏癱或雙下肢癱。原因是由于患者全血黏度增高, 血小板激活功能亢進, 患者血液呈高凝狀態(tài), 進而促進血栓形成, 累及大靜脈所致。靜脈竇血栓的檢查，可以選擇CT增強掃描，或者核磁的靜脈成像（MRV），后者通常也需要注射對比劑。家里老人一開始不接受讓還在哺乳期的病人做增強CT，說這樣會影響孩子喂奶.其實這種擔心大可不必，因為大量的指南都說明，使用這些CT和核磁的對比劑，根本不需要中斷哺乳。在放射科給予了解釋后，好在病人的愛人選擇了相信醫(yī)生的判斷，做了增強CT。結(jié)果證實了大夫的初診，產(chǎn)婦也得到了有效的治療。靜脈竇血栓這么危險，要怎么預防呢？妊娠期及產(chǎn)褥期合并顱內(nèi)靜脈竇血栓的預防最重要的是對危險因素進行早期干預，定期進行產(chǎn)前檢查，盡早發(fā)現(xiàn)孕期合并癥和并發(fā)癥，可積極開展妊娠期高血壓疾病的預測、篩查，早孕期間要注意液體量平衡，產(chǎn)褥期注意術(shù)后早期活動的宣教、液體量及電解質(zhì)的平衡，忌高脂飲食和長期臥床。蛛網(wǎng)膜下腔出血護理診斷/問題 -相關因素護理目標護理措施不適：急性疼痛- 與腦水腫、顱內(nèi)高壓、學液刺激有關舒適、疼痛控制1、嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，觀察有無伴發(fā)癥狀，例如：嘔吐、顱內(nèi)高壓的征象的觀察以及再出血征象的觀察等2、當疼痛突然加劇時需警惕顱內(nèi)高壓與腦疝。3、醫(yī)護人員要充分相信患者對疼痛的描述，由于疼痛完全是個人的主觀感受而不能被他人證實或否定，同時告訴患者不要強忍疼痛，以免引起嚴重后果。4、及時將患者的病情變化反饋給醫(yī)生并做好記錄，遵醫(yī)囑給予脫水劑防治血管痙攣的藥物。自理缺陷-與醫(yī)源性限制（絕對臥床）有關無并發(fā)癥發(fā)生加強生活及基礎護理：保持床單整潔、干燥、及時清除分泌物，皮膚護理、按摩受壓部位，防治壓瘡，加強口腔護理，防治口腔炎等并發(fā)癥。合作性問題- 腦疝、再出血、腦血管痙攣、腦水腫無并發(fā)癥發(fā)生體位與休息：1）絕對臥床休息4-6周，在急性期或采取內(nèi)科保守治療時。2）顱內(nèi)壓增高患者，抬高床頭15-30，以利顱內(nèi)靜脈回流，保持頭頸部不屈曲或髖部不大于90，同時無顯著旋轉(zhuǎn)。3）清醒患者：在改變體位時動作應輕柔，并告知患者勿頭部過度活動的重要性。4）意識障礙的患者：翻身時應注意保持頭頸軀干在同一水平線上，避免頸部扭曲導致腦干移位，出現(xiàn)呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急劇變化，造成患者突然死亡。防止一切使顱內(nèi)壓增高的因素：1）主要因素：患者精神緊張、情緒波動、用力排便、屏氣、劇烈咳嗽、打噴嚏，應注意避免。2）保持大便通暢：查過3天未大便可使用緩瀉劑或開塞露，禁止高壓灌腸。3）血壓、腹壓增高會引起顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)再出血或腦疝。4）尿潴留：因膀胱脹滿而導致病人煩躁，應注意及時解決。滿足病人需要，提供舒適的護理：1）室內(nèi)光線柔和，控制噪音強度在35-45分貝，溫度：18-22，濕度：50%-60%。2）減少探視，以免加重頭痛，必要時使用鎮(zhèn)靜劑。3）合理安排護理工作，集中完成，減少對患者的影響，勿忽視對患者病情觀察。嚴密觀察病情：密切觀察并記錄患者的病情變化，尤其意識、瞳孔、生命體征、頭痛及肢體活動情況，保持呼吸道通暢，使用心電監(jiān)護儀24小時監(jiān)護。有進行性意識加深或清醒患者突然發(fā)生意識障礙者，一側(cè)肢體活動出現(xiàn)障礙者，一側(cè)瞳孔發(fā)生改變者，頭痛突然加重者，生命體征突然發(fā)生改變者均應及時通知醫(yī)生，警惕發(fā)生不可逆的病情改變?？謶?焦慮-與擔心再出血、DSA（數(shù)字減影血管造影）檢查、預后以及手術(shù)等有關焦慮控制、恐懼控制1、關注患者感受，鼓勵表達，讓患者充分信任醫(yī)護人員。2、減輕心理負擔，主動熱情的開導病人，變消極心理為主觀努力，以堅強的信念積極愉快的情緒接受治療及護理。3、做好家屬工作，配合護理工作。睡眠形態(tài)紊亂-與頭痛、恐懼、環(huán)境改變有關睡眠改善詳見頭痛、恐懼措施。知識缺乏-與病員不了解疾病知識等有關。依從行為、了解治療方案、參與衛(wèi)生保健決策1）介紹有關的疾病知識，如臥床的重要性，防止顱內(nèi)壓增高的因素與疾病預后息息相關。2）出院指導：休息與運動：注意勞逸結(jié)合，保持足夠良好的睡眠，避免過度腦力和體力負荷；精神緊張、情緒激動及不良刺激可引起血壓升高，誘發(fā)再出血，應避免情緒波動；保持大便通暢仍是非常重要，除多吃水果等富含纖維素的食物外，要養(yǎng)成良好的生活習慣；預防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等；有高血壓者定時測血壓，按時服藥。 發(fā)生率：10%-60%，有報道高達76% 分型： 1）按發(fā)病時間分為兩個階段：早發(fā)性痙攣和 遲發(fā)性痙攣。早發(fā)性痙攣主要是血管收縮性反應。DCVS則存在結(jié)構(gòu)性改變。病理檢查顯示痙攣血管的結(jié)構(gòu)有明顯異常，表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞變性、壞死、部分脫落，內(nèi)皮下增生，中膜增厚，平滑肌細胞變性、壞死，外膜水腫及炎性細胞浸潤等。 2）按痙攣的范圍分為： 彌漫性痙攣/ 節(jié)段性痙攣/ 局限性痙攣【病因病理】發(fā)生機理主要涉及： 1）血液對血管壁的機械性刺激。 2）血管活性物質(zhì)的作用，如5-HT、兒茶酚胺、血紅蛋白及花生四烯酸代謝產(chǎn)物等。研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白和NO之間的相互作用是CVS的重要因素之一。其中氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白并釋放氧自由基，也起重要作用。 3）包裹血塊壓迫、血管營養(yǎng)障礙等引致血管壁結(jié)構(gòu)的破壞。 4）血管壁炎癥和免疫反應等因素的影響。 5）