【內(nèi)科學(xué)課件】原發(fā)性肝癌.ppt

原發(fā)性肝癌PrimaryCarcinomaofLiver 概述 肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌死亡率極高 在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位僅次于胃癌和食管癌我國(guó)每年死于肝癌者約11萬(wàn)人 占全世界的45 流行病學(xué) 世界 東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為高發(fā)區(qū)歐美 大洋洲為低發(fā)區(qū)中國(guó) 沿海高于內(nèi)地東南和東北高于西北和西南沿海江河?？诤蛵u嶼又高于沿海其他地區(qū)廣西扶綏 江蘇啟東等為高發(fā)區(qū) 男女比 高發(fā)區(qū) 3 4 1低發(fā)區(qū) 1 2 1年齡 高發(fā)區(qū) 40 49歲最高低發(fā)區(qū) 多見(jiàn)于老年 病因和發(fā)病機(jī)制 尚未確定 可能多種因素的綜合作用有關(guān)1 病毒性肝炎HBV肝癌病人 肝炎病毒標(biāo)志陽(yáng)性 90 30 有慢性肝炎肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽(yáng)性發(fā)生肝癌較陰性者高6 50倍我國(guó)肝癌病人中單純整合型HBV DNA占51 1 HBV的X基因可改變HBV感染的肝細(xì)胞的基因表達(dá) 慢性乙肝感染的自然史 急性感染 慢性攜帶者 痊愈 30 50年 慢性肝炎 病情穩(wěn)定 病情進(jìn)展 肝硬化 代償性肝硬化 肝癌 死亡 AdaptedfromFeitelson LabInvest1994 失代償性肝硬化 死亡 HCV我國(guó) HCC中5 8 HCV陽(yáng)性 0 2 日本 HCV與HCC的關(guān)系更為密切HCC中很多病人為HCV HBV感染 2 肝硬化肝硬化與肝癌的關(guān)系令人關(guān)注肝癌中50 90 合并有肝硬化 多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49 9 特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73 3 男 女 7 1 HBsAg 73 0 Anti HBcAb 82 0 Anti HCV 1 29 合并肝硬變 86 5 肝癌肝切除術(shù) 5524例 1960 1998 3 黃曲霉毒素 黃曲霉毒素B1 高發(fā)地區(qū) 黃曲霉素B1的污染程度較重 檢出率高黃曲霉素B1能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害肝細(xì)胞修復(fù) 增生過(guò)程中可能發(fā)生癌變 4 飲用水污染 池塘中蘭綠藻產(chǎn)生的藻類(lèi)毒素有關(guān)溝溏水 60 101 100000井水 0 19 1000005 其他 酒精中 亞硝胺 有機(jī)磷農(nóng)藥華枝睪吸蟲(chóng) 原發(fā)性膽管細(xì)胞癌微量元素 銅 鋅 鉬 病理 一 大體形態(tài)分型 1 塊狀型 74 最常見(jiàn) 常 5cm 多伴肝硬化 常為多個(gè)結(jié)節(jié)大小不一 分布廣泛 有半數(shù)以上病例波及全肝 10cm稱(chēng)巨塊型 2 結(jié)節(jié)型 22 2 單結(jié)節(jié) 多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié) 5cm常伴有肝硬化 3 彌漫型 為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶 少見(jiàn) 1 2 肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分 4 小肝癌 3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和 3cm 二 組織學(xué)類(lèi)型 1 肝細(xì)胞癌 HCC 90 2 膽管細(xì)胞癌 CCC 10 3 混合型 罕見(jiàn) 轉(zhuǎn)移途徑 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早 最常見(jiàn)門(mén)靜脈 肝靜脈 膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移 占50 血行轉(zhuǎn)移 肺 腎上腺 骨 腎 腦淋巴轉(zhuǎn)移 肝門(mén) 主動(dòng)脈旁 胰 脾 鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移 少見(jiàn) 腹膜 膈 卵巢 胸腔 臨床表現(xiàn) 早期肝癌的非特異性癥狀早期癥狀較為隱匿 表現(xiàn)無(wú)特征性多合并有肝硬化 更容易被忽視早期癥狀 上腹不適 脹痛 刺痛 食欲下降 乏力 出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期亞臨床肝癌 無(wú)任何癥狀和體征 經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)自然病程 過(guò)去認(rèn)為3 6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月AFP 亞臨床 臨床癥狀 晚期 死亡10月8月4月2月 癥狀 1 肝區(qū)疼痛 多呈持續(xù)性脹痛或純痛 如破裂出血 產(chǎn)生急腹癥2 肝大 進(jìn)行性腫大 質(zhì)地堅(jiān)硬 表面凹凸不平 有大小不等的結(jié)節(jié)3 黃疸 肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道 4 肝硬化征象5 惡性腫瘤的全身表現(xiàn) 進(jìn)行性消瘦 發(fā)熱 食欲不振 乏力 營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì) 伴癌綜合癥 腫瘤本身的代謝異常影響了宿主機(jī)體而出現(xiàn)內(nèi)分泌或代謝異常 如自發(fā)性低血糖癥 紅細(xì)胞增多癥 高血鈣 高血脂等 類(lèi)癌綜合征 腫瘤能分泌5 羥色胺 血清素 激肽類(lèi) 組織胺等生物學(xué)活性因子 引起血管運(yùn)動(dòng)障礙 胃腸癥狀 心臟和肺部病變等 6 轉(zhuǎn)移灶癥狀 臨床分期 I期 無(wú)癥狀和體征 亞臨床期 II期 介于I期與III期之間III期 有黃疸 腹水 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者 并發(fā)癥 肝性腦病 終末期表現(xiàn) 占死因34 9 上消化道出血 占死因15 1 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 發(fā)生率9 14 約占肝癌死因的10 繼發(fā)感染 易并發(fā)各種感染如肺炎 敗血癥 腸道感染 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 一 腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)1 甲胎蛋白 fetoprotein AFP 廣泛用于普查 早于癥狀出現(xiàn)8 11月 診斷 療效判斷 預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)檢測(cè)方法 放射免疫法 單克隆抗體酶免疫快速法正常值 20 g L AFP診斷標(biāo)準(zhǔn) AFP 500 g L持續(xù)1月AFP 200 g L持續(xù)8周AFP由低濃度逐漸升高不降排除妊娠 活動(dòng)性肝病 生殖腺胚胎瘤 假陰性 PHC分化程度 分泌時(shí)相 類(lèi)型等假陽(yáng)性 妊娠 活動(dòng)性肝病 生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白異質(zhì)體 扁豆凝集素LCA親和雙向放射免疫電泳法AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體PHC結(jié)合型比值 25 良性肝病 25 兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病不受AFP濃度 腫瘤大小和病期早晚的影響 2 r GT及r GTII r GTII在HCC的陽(yáng)性率90 特異性97 1 與AFP無(wú)關(guān) r GTII可先于B超 CT發(fā)現(xiàn)小肝癌陽(yáng)性率為78 6 3 異常凝血酶原 AP 肝癌細(xì)胞微粒體VitK依賴(lài)性梭化體系功能障礙 使肝臟合成的凝血酶原前體梭化不全 形成異常凝血酶原放免法 250ug L PHC67 在AFP陰性的肝癌中陽(yáng)性率可達(dá)65 良性肝病 轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù) 4 L 巖藻糖苷酶 AFU AFP 及小肝癌 率70 以上肝炎和肝硬化中也可增高 110nkat L應(yīng)考慮肝癌5 其他 有協(xié)助診斷價(jià)值酸性同工鐵蛋白 AIF 醛縮酶A ALD A 5 核苷酸磷酸二脂酶同工酶 5 NPDV 堿性磷酸酶同工酶I ALP I 影像學(xué)檢查 1 B超可顯示腫瘤的大小 形態(tài) 所在部位以及肝靜脈或門(mén)靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓等診斷符合率可達(dá)84 能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變較好有定位價(jià)值的非侵入性檢查方法 2 CT 分辨率高 可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別對(duì)于肝癌的診斷符合率高達(dá)90 3 血管造影對(duì)血管豐富的癌腫 有時(shí)可顯示直徑為0 5 1厘米的占位病變 其診斷正確率高達(dá)90 可確定病變的部位 大小和分布 特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者 4 核磁共振成象 診斷價(jià)值與CT相仿 可獲得橫斷面 冠狀面和矢狀面圖象 對(duì)良 惡性肝占位病變 特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT 且無(wú)需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門(mén)靜脈 肝活檢 肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義多在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺 有助提高陽(yáng)性率但有導(dǎo)致出血 腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn) 腹腔鏡檢查剖腹探查 診斷 早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提 一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征 診斷并不困難 但往往已非早期凡是中年以上 特別是有肝病史病人 發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn) 應(yīng)考慮肝癌的可能特征性 慢性肝病史 肝占位性病變 甲胎蛋白 凡有肝病史的中年患者 尤其是男性 如有不明原因的肝區(qū)疼痛 消瘦 進(jìn)行性肝腫大者 應(yīng)作AFP測(cè)定和選作其他檢查 肝癌高危人群 肝炎5年以上 乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性 35歲以上 的定期隨訪 AFP B超檢查每年1 2次AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)肝臟進(jìn)行性腫大 壓痛 質(zhì)硬 結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值 但已為晚期在排除活動(dòng)性肝病 妊娠 生殖腺胚胎瘤的情況下 AFP 500 g L持續(xù)1個(gè)月或AFP 200 g L持續(xù)8周 可確診 肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1 AFP 400ug L 能排除活動(dòng)性肝病 妊娠 生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等 并能觸及明顯肝大 堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影響學(xué)檢查有肝癌特征性的占位 2 AFP 400ug L 能排除活動(dòng)性肝病 妊娠 生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等 并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變 或有兩種肝癌標(biāo)志物陽(yáng)性 GGT2 AP AFP AFU 及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變 3 有肝癌的臨床表現(xiàn) 并有肯定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水及其中可見(jiàn)的癌細(xì)胞 并能排除繼發(fā)性肝癌者 2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)修訂 鑒別診斷 繼發(fā)性肝癌肝硬化鑒別困難 依靠AFP 活檢及定期觀察活動(dòng)性肝病 急 慢性肝炎 肝膿腫感染表現(xiàn) AFP陰性 血象升高 抗感染治療有效 肝臟的非癌性占位性病變 肝血管瘤 無(wú)肝炎病史 CT可見(jiàn)典型的早到遲退現(xiàn)象 AFP陰性肝包蟲(chóng)病 牧區(qū)生活史或牛羊狗接觸史 CT可見(jiàn)子囊 邊界清楚鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤 膽囊癌 腎 腎上腺 胰腺 結(jié)腸等 治療 治療原則早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療 是提高療效的關(guān)鍵 早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法 對(duì)無(wú)法手術(shù)的中 晚期肝癌 可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞 冷凍 中醫(yī)中藥治療和化療 1 手術(shù)治療 是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法 凡有手術(shù)指征者均應(yīng)不失時(shí)機(jī)爭(zhēng)取手術(shù)切除適應(yīng)癥 診斷明確 病變局限于一葉或半肝肝功能代償良好 PT 正常50 無(wú)明顯黃疸 腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心 肺和腎功能良好 2 肝動(dòng)脈栓塞化療 有很好的療效 已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療 可使肝癌縮小 部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì) 少數(shù)患者可以達(dá)到治愈 采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下 行肝動(dòng)脈栓塞化療 具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn) 3 無(wú)水酒精注射在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無(wú)水酒精注射或術(shù)中無(wú)水酒精注射 能使腫瘤脫水 凝固 壞死 適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者 一般需要重復(fù)注射數(shù)次 4 冷凍治療對(duì)于較小的腫瘤或無(wú)法切除的腫瘤 可以通過(guò)液氮或氬氦刀冷凍治療 通過(guò)細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞 達(dá)到治療或減積的目的 5 熱凝固治療通過(guò)微波或射頻 在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性 達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目的 其適應(yīng)癥與冷凍治療相同 放射治療 不甚敏感 而臨近肝的器官卻易受放射損害 近年由于定位方法的改進(jìn) 療效可顯著提高導(dǎo)向治療 化療 生物及免疫治療 基因治療中醫(yī)中藥綜合治療并發(fā)癥