不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應對策略.ppt

多發(fā)性創(chuàng)傷 定義指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷 且至少有一處損傷是危及生命的 多發(fā)性創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷的1 1 8 多發(fā)性創(chuàng)傷 病理生理特點 1 機體應激反應強烈 2 免疫功能紊亂 SIRS 3 高代謝狀態(tài) 多發(fā)性創(chuàng)傷 臨床特點 1 休克發(fā)生率高 2 容易繼發(fā)感染 3 高代謝高分解 4 容易發(fā)生MODS 損傷嚴重度 分類的目的根據(jù)創(chuàng)傷的嚴重程度 按輕重緩急決定優(yōu)先處理的順序提高創(chuàng)傷病人的搶救成功率提高衛(wèi)生資源的使用效率 顏色標記卡分類 綠色標記卡 輕傷員意識清楚 多處軟組織損傷 無需特殊治療黃色標記卡 重傷員需手術治療 但可拖延一段時間紅色標記卡 危重傷員因窒息 心搏呼吸驟停 大出血及休克等造成傷員有生命危險 需立即行緊急搶救性手術以控制大出血和改善通氣者 創(chuàng)傷指數(shù)TraumaIndex TI 依據(jù)大體解剖 根據(jù)肉眼觀察體征記分常用于院前事故現(xiàn)場傷情分類 TI的臨床應用價值 將危重傷員和一般傷員區(qū)分開來合理分流 判斷預后9分以下為輕傷 只需普通急診治療 10 16分為中度傷 需住院治療 17分以上為危重傷 要考慮多臟器損傷 17 20分的傷員死亡率較低 21分以上死亡率劇增 創(chuàng)傷評分TraumaScore TS 根據(jù)收縮壓 呼吸次數(shù) 呼吸幅度 毛細血管充盈和GCS進行綜合評定主要用于院前評分 現(xiàn)場分類特點 敏感性低而特異性高 造成明顯的類選不足 遺漏嚴重創(chuàng)傷傷員 RevisedTraumaScore RTS 增加敏感性 把更多的傷員視為重傷 送往創(chuàng)傷中心 CRAMS法 C Circulation 循環(huán)R Respiration 呼吸A Abdomen 腹部 包括胸部 M Motor 運動S Speech 言語 CRAMS法 是生理指標和外傷部位相結合的評分方法9 10分為輕傷 7 8分為重傷 6分為極重傷靈敏度高于TS法 是比較理想的一種院前評分方法缺點 對腦傷尚不能完善地反應出來 簡明創(chuàng)傷定級法AbbreviatedInjuryScale AIS 目前國際上公認的一種醫(yī)院內對每一處損傷進行評定其嚴重度的創(chuàng)傷評分法是其他各種評分法的基礎AIS 90是最新版的AIS手冊 簡明創(chuàng)傷定級法 AIS 將全身分為九個區(qū)域 每一處損傷按嚴重程度分為六級從1 6分別代表輕度 中度 較重 嚴重 危重 最危重 存活可能性極小 根據(jù)精簡傷情表 可迅速查出AIS分值 也可算出ISS分值 AIS 6 ISS 75 AIS6分為最大損傷 自動確定ISS為75分1 頭 頸部 碾壓骨折 腦干碾壓撕裂 斷頭 頸三節(jié)以上 頸髓下軋 裂傷或完全橫斷 有或無骨折 2 胸部 主動脈完全離斷 胸部廣泛碾壓 3 腹部 軀干橫斷 4 體表 度或 度燒傷或脫套傷 90 體表總面積 創(chuàng)傷嚴重度記分InjurySeverityScore ISS 在AIS的基礎上 從解剖學觀點評估創(chuàng)傷的部位 范圍 類型及嚴重程度將全身分成六個區(qū)取三個損傷最嚴重的部位 將其AIS值的平方數(shù)相加 創(chuàng)傷嚴重度記分 ISS ISS分值范圍為1 75多數(shù)作者認為ISS 15者為輕傷 16者為重傷 25者為危重傷國際承認 廣泛采用 但就預測存活概率 PS 而言 并不完善 有待改進 TRISS與ASCOT法 存活概率 PS 是創(chuàng)傷評分和預測傷情的研究方向 既能評估傷員生存可能性 也可作為衡量搶救水平 檢查救治時醫(yī)護質量的方法 評分方法設計的要求 TRISS法 用一個數(shù)學模型將某個傷員的RTS ISS 損傷類型權重值 年齡權重值進行計算 得出Ps值 TRISS法 計算公式 Ps 1 1 e b b b0 b1 RTS b2 ISS b3 Age Age 54為0 55為1e 2 718282 自然對數(shù)之底 TRISS法 鈍傷 b0 1 2470b1 0 9544b2 0 0768b3 1 9052 穿通傷 b0 0 6029b1 1 1430b2 0 1516b3 2 6676 ASCOT法 ASeverityCharacterizationofTrauma ASCOT以AP法 anatomicprofile 代替ISS法 將55歲以下細分為四個年齡段 RTS和傷型不變綜合生理指標 解剖指標 年齡及損傷類型來預測傷情 ASCOT法 計算公式Ps 1 1 e K e 2 718282k k1 k2 GCS k3S k4R k5A k6B k7C k8Age 急性生理和慢性健康狀態(tài)評價AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation APACHE 用于評價ICU病人病情 并據(jù)以預測預后近年來用于評估創(chuàng)傷傷情比ISS能更準確地反映創(chuàng)傷嚴重程度 格拉斯哥昏迷分級GlasgowComaScale GCS 對傷者的睜眼 言語和運動三方面的反應進行記分 以總分表示意識狀態(tài)的級別 最高15分 最低3分 分數(shù)越低表示意識障礙越嚴重 8分以下為昏迷 多發(fā)傷還是嚴重多發(fā)傷 目前建議 損傷部位以AIS規(guī)定的九個解剖部位為準 嚴重程度以當前通用的ISS法評估 凡ISS 16者為嚴重多發(fā)傷 急診科救治多發(fā)傷的應對策略 首診分流 一期治療 損傷控制 急診創(chuàng)傷院內救治三種模式 模式一 首診負責 各科會診模式二 成立創(chuàng)傷中心 建立一支專職的創(chuàng)傷救治隊伍模式三 急診科組織搶救 ICU醫(yī)生加強治療 模式一之優(yōu)點 首診負責 各科會診 能充分發(fā)揮各科室的專業(yè)水平 模式一之缺點 1 容易注重局部傷情而忽略全身危及生命的體征2 容易漏診3 會診過程冗長4 在收住何科室及手術程序安排中會相互推委5 容易釀成醫(yī)療糾紛 模式二之優(yōu)點 成立創(chuàng)傷中心 注重整體 突出重點有效地貫徹多發(fā)傷的搶救原則有計劃地施行各種檢查 制定有序的救治方案 使創(chuàng)傷的救治分秒必爭 有條不紊地進行 模式二之缺點 某些專業(yè)水平可能有限在局部治療上不一定能達到該院?？频淖罡咚綍\解決 特聘顧問 模式三之優(yōu)點 急診科組織搶救 ICU醫(yī)生加強治療 在急診科領導下將ICU醫(yī)生在搶救多發(fā)傷中 救命 的特長與各?？漆t(yī)生 治傷 的特長緊密結合起來 可在較短的時間內達到優(yōu)化組合 模式三之缺點 友情合作 成本核算 獎懲分配 多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷 基本要求 簡捷不耽誤 全面不遺漏 多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷 迅速判斷傷員有無威脅生命的征象 多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷 進一步檢查 建議急診醫(yī)師牢記 CRASHPLAN 以指導檢查 CRASHPLAN 指導原則 C CardiacR RespiratoryA AbdomenS SpineH HeadP PelvisL LimbA ArteriesN Nerves 多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷 多發(fā)傷的動態(tài)評估 多發(fā)性創(chuàng)傷的急救 現(xiàn)場急救的時效性 EMSS 1 通訊聯(lián)絡系統(tǒng)的暢通 2 反應時間的縮短 3 院前急救人員的規(guī)范化培訓 多發(fā)性創(chuàng)傷的急救 國內較典型的院前急救模式 1 獨立型 北京急救中心 2 背靠一所綜合性醫(yī)院3 院前 院內緊密結合的創(chuàng)傷急救網(wǎng)點 浙二急診中心 多發(fā)性創(chuàng)傷的治療 生命支持 VIPCO程序V VentlationI InjectionP PulseC ControlO Opration 多發(fā)性創(chuàng)傷的治療 各部位的確定性治療 多發(fā)傷研究的若干進展 基因水平預測創(chuàng)傷預后損傷控制與救命手術創(chuàng)傷性休克液體復蘇的進展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐 血漿DNA預測創(chuàng)傷預后 機制 檢測方法與指標 臨床意義 多發(fā)傷研究的若干進展 基因水平預測創(chuàng)傷預后損傷控制與救命手術創(chuàng)傷性休克液體復蘇的進展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐 損傷控制與救命手術 損傷控制 damagecontrol DC 與損傷控制外科 damagecontrolsurgery DCS 理念應用于極端狀態(tài)創(chuàng)傷病人的綜合治療 是近年來提高嚴重多發(fā)傷搶救成功率的有效嘗試之一 DC與DCS概念的形成及拓展 Stone Strom與Mullins于1983年率先提出DC的初步概念臨床探索 具有嚴重出血潛質的14例創(chuàng)傷病人 采用常規(guī)血液置換 詳盡手術 關閉腹腔并行引流 僅存活1例 隨后的17例類似病人采用簡潔的剖腹手術 著重糾正凝血障礙 12例存活病人在15 69h再次打開腹腔 完成確定性手術 DC與DCS概念的形成及拓展 初步概念 創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術進行損傷控制 可以挽救原來認為不可挽救的危重病人 DC與DCS概念的形成及拓展 多發(fā)傷病人的手術顧慮 多發(fā)傷病人初始手術時 經常會發(fā)生威脅生命的體溫不升 代謝性酸中毒 凝血障礙等 如果不是立即控制活動性出血并糾正上述異常 手術期內的死亡率是很高的 DC與DCS概念的形成及拓展 結合DC理念 通過策略性剖腹手術成功處置多發(fā)傷病人 DC與DCS概念的形成及拓展 致死性三聯(lián)征 體溫不升酸中毒凝血障礙 DC與DCS概念的形成及拓展 目前認為 DC或DCS是指針對嚴重創(chuàng)傷病人進行階段性修復的外科策略 旨在避免由于體溫不升 凝血障礙 酸中毒互相促進而引起的不可逆的生理損傷 DC與DCS概念的形成及拓展 包括三個不同的階段 首先采用快速臨時的措施控制出血與污染 隨后快速關閉腹腔 其次在ICU進行致死性三聯(lián)征的進一步糾正 最后進行有計劃的再次手術予損傷臟器以確定性的修復 DC與DCS概念的形成及拓展 伴發(fā)股骨骨折的多發(fā)傷病人行外固定 externalfixation EF 作為髓內釘 intramedullarynail IMN 的過渡橋梁 損傷控制骨科學 與DCS相關的基礎及臨床研究的若干進展 創(chuàng)傷復蘇 新的黃金一小時 newgoldenhour 認為 黃金一小時 的概念應該被理解成進行創(chuàng)傷復蘇的最快速度及有效性 其最終目的是縮短損傷至作手術切口時間 更恰當?shù)氖侵冈谑中g室里的創(chuàng)傷病人出現(xiàn)生理極限即致死性三聯(lián)征之前的一段時間 與DCS相關的基礎及臨床研究的若干進展 DC剖腹術期間發(fā)生低溫的計算機模擬 暴露的腹腔是導致體熱丟失的主要因素 出血速度對之影響不大 提升周圍空間溫度與盡快關閉腹腔是糾正體熱丟失的有效干預手段 DC剖腹術期間發(fā)生低溫的計算機模擬 模擬研究結論 在對活動性出血的創(chuàng)傷病人行DC剖腹期間從有機會獲救到不可逆生理損傷發(fā)生之前的窗口時間是不超過60 90min 選擇傳統(tǒng)的修復手術還是選擇DCS 重度體溫不升 33 或重度酸中毒 BD 12mEq L 或中心體溫低于35 5 合并BD 5mEq L時 臨床上為防止嚴重體溫不升和凝血障礙需迅速終止手術時 直接止血較為困難 被迫應用填塞等間接方法止血時 因嚴重的內臟水腫不能正常關閉胸腹腔時 實施的關鍵 概念上 把外科手術看作是復蘇過程中整體中的一個部分 而不是本身的一個終結 并認為嚴重創(chuàng)傷的預后是由病人的生理極限決定 而不是靠外科醫(yī)生進行解剖關系的恢復這種努力換來的 實施的關鍵 策略上 所有針對創(chuàng)傷病人治療的措施都應符合DC概念及外科邏輯 實施的關鍵 組織紀律上 成功的DC治療需要一個協(xié)調的 多重紀律約束的團隊的努力 該治療組在行DC手術 ICU臟器功能支持與潛在的并發(fā)癥治療方面必須經驗豐富 并對這種創(chuàng)新性外科方法要有獨特的見解 多發(fā)傷研究的若干進展 基因水平預測創(chuàng)傷預后損傷控制與救命手術創(chuàng)傷性休克液體復蘇的進展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐 創(chuàng)傷性休克的液體復蘇 目的 恢復有效的循環(huán)血容量 疏通微循環(huán) 糾正體內各液體間隙交換的紊亂 為生命器官及組織充分供氧創(chuàng)造必要的條件 創(chuàng)傷性休克的液體復蘇 原則 三階段方案 三階段方案 第一階段 活動性出血期 從受傷到手術止血 約8小時 主要特點 急性失血 失液治療原則 主張用平衡鹽液和濃縮紅細胞復蘇 比例2 3 1 不主張用高滲鹽溶液 全血及過多的膠體溶液復蘇 三階段方案 第二階段 強制性血管外液體扣押期 歷時1 3天 主要特點 全身毛細血管通透性增加 大量血管內液體進入組織間隙 出現(xiàn)全身水腫 體重增加 三階段方案 第二階段 強制性血管外液體扣押期治療原則 在心 肺功能耐受情況下 積極復蘇 維持機體有足夠的有效循環(huán)血量 不主張輸注過多的膠體溶液 特別是白蛋白 不主張大量用利尿劑 出現(xiàn)少尿無尿關鍵是補充有效循環(huán)血量 三階段方案 第三階段 血管再充盈期治療原則 機體功能逐漸恢復 減少輸液量 在心肺功能監(jiān)護下使用利尿劑 休克早期液體復蘇時間 即刻復蘇 immediatelyresuscitation IR 創(chuàng)傷休克低血壓 應立即進行液體復蘇 使用血管活性藥物 盡快提升血壓 休克早期液體復蘇時間 延遲復蘇 delayedresuscitation DR 對創(chuàng)傷失血性休克 特別是有活動性出血的休克病人 不主張快速給予大量的液體復蘇 而主張在到達手術室進行徹底止血前 應給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要 在手術徹底處理后再進行大量復蘇 即刻復蘇與延遲復蘇效果比較 IR組309例 到達手術室前平均輸液2478ml DR組289例 平均輸液375ml 到達手術室時血壓基本相同 DR組各項實驗室檢查指標 手術后并發(fā)癥及患者的殘廢率較IR組為優(yōu) 創(chuàng)傷復蘇超常值復蘇 超常值復蘇標準 CI 4 5L min m2 DO2 600ml min m2 VO2 170ml min m2 創(chuàng)傷復蘇超常值復蘇 常用的提高DO2 VO2的方法 1 充分擴容 提高有效循環(huán)血量 2 使用正性肌力藥物 如多巴胺 多巴酚丁胺等 3 應用血管收縮劑 4 改善通氣 維持動脈血氧飽和度 多發(fā)傷研究的若干進展 基因水平預測創(chuàng)傷預后損傷控制與救命手術創(chuàng)傷性休克液體復蘇的進展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實施多發(fā)傷一期治療的實踐 顱腦與脊髓損傷早期的激素使用 理論依據(jù) 1 急性脊髓損傷絕大多數(shù)并非是完全性橫斷性損害 2 盡管部分原發(fā)性軸突損傷存在 而原發(fā)性損傷后 隨之而來的繼發(fā)性損害可造成脊髓永久性功能障礙 3 原發(fā)性損傷在外傷一剎那間已經決定 是不可逆的 而繼發(fā)性損害則是人們可以加以阻止的或者說是困難預防的 顱腦與脊髓損傷早期的激素使用 20世紀60年代 皮質激素應用于脊髓損傷的治療 其理論基礎是激素能減輕脊髓損傷后的繼發(fā)水腫 深入研究認為 既往皮質激素治療脊髓損傷療效不顯著 主要是藥物劑量不夠 顱腦與脊髓損傷早期的激素使用 20世紀90年代 美國組織了3次全國性急性脊髓損傷研究 theNationalAcuteSpinalCordInjuryStudy NASCIS 主要為了明確甲基強的松龍 MP 的臨床療效 大劑量甲基強的松龍之NASCIS 對比了48小時內使用100mg d和1000mg dMP連續(xù)10天對脊髓損傷的療效 發(fā)現(xiàn)兩組療效無明顯差異 由于免疫抑制 大劑量組感染發(fā)生率有增高的趨勢 據(jù)此認為 應用激素治療急性脊髓損傷不但毫無益處 而且可能會帶來嚴重的副作用 大劑量甲基強的松龍之NASCIS 隨后的動物試驗 系統(tǒng)地觀察了MP對急性脊髓損傷后治療劑量的反應曲線 發(fā)現(xiàn)30mg kg的沖擊量能最大限度地減少組織損害和促進神經功能的恢復 大劑量甲基強的松龍之NASCIS 目的 在于比較大劑量MP 一次性給藥30mg kg 然后是5 4mg kg h 連續(xù)23h 與大劑量納洛酮 5 4mg kg 然后是3 6mg kg h 以及安慰劑的療效結論 在損傷后8h內應用大劑量MP治療的患者 其神經功能的改善 在統(tǒng)計學上有顯著意義 且在一年后效果仍十分明顯 大劑量甲基強的松龍之NASCIS 傳統(tǒng)觀念認為嚴重脊髓損傷是不可逆的 所以往往治療態(tài)度消極 主要致力于改善生存率 預防骨科畸形 而沒有作真正意義上的急癥搶救 NASCIS 有力地改變了這一狀況