兒科護(hù)理學(xué)部分教案.doc

第九章新生兒和新生兒疾病的護(hù)理第一節(jié)概述本節(jié)考點(diǎn)：（1）根據(jù)胎齡分類（2）根據(jù)出生體重分類（3）根據(jù)體重和胎齡關(guān)系分類（4）高危新生兒新生兒是指從出生后臍帶結(jié)扎至生后28天內(nèi)的嬰兒。出生后7天內(nèi)的新生兒又稱早期新生兒。新生兒既是胎兒的延續(xù)，又是人類發(fā)育的基礎(chǔ)階段。圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一個(gè)特定時(shí)期，我國(guó)圍生期是指從妊娠滿28周至出生后7天這一段時(shí)期。新生兒的分類方法有以下幾種：（一）根據(jù)胎齡分類1.足月兒：指胎齡滿37周至未滿42周的新生兒。2.早產(chǎn)兒：指胎齡滿28周至未滿37周的新生兒。其中胎齡小于32周的早產(chǎn)兒稱早產(chǎn)兒，而第37周的早產(chǎn)兒因成熟度已接近足月兒，故又稱過(guò)渡足月兒。3.過(guò)期產(chǎn)兒：指胎齡滿42周以上的新生兒。（二）根據(jù)出生體重分類1.正常體重兒：出生體重在2.54.Okg的新生兒。2.低出生體重兒：指出生1小時(shí)內(nèi)體重不足2.5kg的新生兒，常見(jiàn)早產(chǎn)兒和小于胎齡兒，其中出生體重低于1500g者稱極低出生體重兒；出生體重低于1.0kg者稱超低出生體重兒。3.巨大兒：出生體重大于400Og者，包括正常和有疾病者。（三）根據(jù)體重和胎齡關(guān)系分類1.小于胎齡兒：指出生體重在同胎齡兒平均體重第10百分位數(shù)以下者。2.適于胎齡兒：指出生體重在同胎齡兒平均體重第1090百分位數(shù)之間者。3.大于胎齡兒：指出生體重在同胎齡兒平均體重第90百分位數(shù)以上者。（四）高危兒：指已發(fā)生或有可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護(hù)的新生兒。1.母親有異常妊娠史的新生兒：母親患有糖尿病、孕期陰道流血、各種感染、妊高征、先兆子癇、子癇及母親為Rh陰性血型等；孕婦過(guò)去有死胎、死產(chǎn)史等。2.異常分娩的新生兒：各種難產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)兒，分娩過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物等。3.出生時(shí)異常的新生兒：出生時(shí)Apgar評(píng)分小于7分、臍帶繞頸、各種先天畸形和疾病等。4.孕婦有不良生活習(xí)慣史：吸煙、吸毒、酗酒。5.曾有新生兒期因疾病死亡史者。6.正常新生兒以外的各種類型新生兒及有疾病的新生兒。第二節(jié)足月新生兒的特點(diǎn)及護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：（1）新生兒的特點(diǎn)（2）新生兒常見(jiàn)的特殊生理狀態(tài)（3）護(hù)理措施正常足月新生兒是指胎齡滿3742周出生，體重2.5kg以上，身長(zhǎng)47cm以上，無(wú)任何畸形和疾病的活產(chǎn)新生兒。一、正常新生兒的特點(diǎn)1.外觀特征：出生時(shí)哭聲響亮，四肢屈肌張力高而呈屈曲姿態(tài)，皮膚紅潤(rùn)，胎毛少，覆蓋著胎脂；頭發(fā)分條清楚；耳廓軟骨發(fā)育好、輪廓清楚；乳暈明顯，乳房可摸到結(jié)節(jié)；指甲長(zhǎng)到或長(zhǎng)過(guò)指端；足底皮紋多而交錯(cuò)。男嬰睪丸降入陰囊、女?huà)氪箨幋酵耆谏w小陰唇。2.體溫：體溫中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)能力差。皮下脂肪較薄，體表面積相對(duì)較大，散熱比成人快4倍；體溫易隨外界溫度而變化。新生兒產(chǎn)熱主要依靠棕色脂肪的代謝。棕色脂肪分布在中心動(dòng)脈（主動(dòng)脈弓，頸動(dòng)脈）附近，肩胛間區(qū)等處，通過(guò)去甲腎上腺素調(diào)節(jié)。新生兒室內(nèi)環(huán)境溫度要適宜，室溫過(guò)高時(shí)，通過(guò)皮膚蒸發(fā)和出汗散熱血液易濃縮，出現(xiàn)脫水熱；室內(nèi)體溫過(guò)低，產(chǎn)熱不足，則出現(xiàn)新生兒寒冷損傷綜合征。新生兒出生后30分鐘至1小時(shí)體溫下降1.52。如環(huán)境溫度適中，體溫逐漸回升，并在3637之間波動(dòng)?！斑m中溫度”又稱“中性溫度”，指一種適宜的環(huán)境溫度，在此溫度下機(jī)體耗氧量最少，代謝率最低，蒸發(fā)散熱量亦少，又能保證正常體溫。新生兒適中溫度與體重及日齡有關(guān)，正常足月新生兒穿衣、包裹棉被、室溫維持在24，便可達(dá)到中性溫度的要求。3.呼吸系統(tǒng)：胎兒在宮內(nèi)不需要肺的呼吸，但有微弱的呼吸運(yùn)動(dòng)。出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓，13肺液由口鼻排出，其余由肺間質(zhì)毛細(xì)血管和淋巴管吸收，如吸收延遲，則出現(xiàn)濕肺。新生兒在第一次吸氣后，肺泡張開(kāi)。呼吸淺快，4045次分。新生兒胸腔較小，肋間肌較弱，胸廓運(yùn)動(dòng)較淺，主要靠膈肌運(yùn)動(dòng)，呼吸呈腹式。4.循環(huán)系統(tǒng)：胎兒出生后血液循環(huán)發(fā)生巨大變化，臍帶結(jié)扎，肺血管阻力降低，卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管出現(xiàn)功能性關(guān)閉。心率波動(dòng)較大，1OO次150次分，足月兒血壓平均9.36.7kPa（7050mmHg）。5.消化系統(tǒng)：新生兒消化道面積相對(duì)較大，有利于吸收。胃呈水平位，賁門(mén)括約肌發(fā)育較差，幽門(mén)括約肌發(fā)育較好，易發(fā)生溢乳和嘔吐。新生兒腸壁較薄，通透性高，有利于吸收母乳中的免疫球蛋白，也易使腸腔內(nèi)毒素及消化不全產(chǎn)物通過(guò)腸壁而進(jìn)入血循環(huán)，引起中毒癥狀。生后12小時(shí)開(kāi)始排出黑綠色胎糞，34天排完，糞便轉(zhuǎn)為黃綠色。如24小時(shí)未排胎糞者應(yīng)檢查是否有消化道畸形。6.血液系統(tǒng)：新生兒在胎兒期處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，出生時(shí)血液中的紅細(xì)胞和血紅蛋白量相對(duì)較高，血容量85lOOmlkg，與臍帶結(jié)扎時(shí)間有關(guān)，臍帶結(jié)扎延遲可從胎盤(pán)中多獲得血容量。白細(xì)胞計(jì)數(shù)生后第1天可達(dá)（1520）10 9L，3天后明顯下降，5天后接近嬰兒值。分類中以中性粒細(xì)胞為主，46天中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞相近，以后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。7.泌尿系統(tǒng)：足月兒24小時(shí)排尿，48小時(shí)未排尿者需檢查原因。生后頭幾天內(nèi)尿色深、稍混、放置后有紅褐色沉淀，此為尿酸鹽結(jié)晶，不需處理。新生兒尿稀釋功能尚可，但腎小球?yàn)V過(guò)率低，濃縮功能較差，不能迅速有效地處理過(guò)多的水和溶質(zhì)，易發(fā)生水腫或脫水癥狀。需要比成人多23倍的水。8.神經(jīng)系統(tǒng)：新生兒腦相對(duì)較大，約重300400g，占體重10%20%。生后具有覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射、交叉伸腿反射的原始反射。正常情況下，生后數(shù)月這些反射可自然消失。若在新生兒上述反射消失或數(shù)月后仍存在均說(shuō)明神經(jīng)系統(tǒng)有病變。9.免疫系統(tǒng)：新生兒的特異性和非特異性免疫功能均不夠成熟。皮膚、黏膜薄、嫩，易被擦傷；臍部為開(kāi)放性傷口，細(xì)菌容易繁殖并進(jìn)入血液；血中補(bǔ)體含量低，缺乏趨化因子，故白細(xì)胞吞噬能力差。新生兒通過(guò)胎盤(pán)從母體中獲得免疫球蛋白IgG，因此不易感染一些傳染性疾病，而免疫球蛋白IgA和IgM不能通過(guò)胎盤(pán)，易患呼吸道和消化道疾病。10.能量需要量：新生兒熱量需要量取決于維持基礎(chǔ)代謝和生長(zhǎng)的能量消耗，在適中溫度下，基礎(chǔ)熱量的消耗為209kJkg（50kcalkg），加上活動(dòng)、特殊動(dòng)力作用、大便丟失和生長(zhǎng)需要等，每日共需熱卡量約418502kJkg（100120kcalkg）。二、新生兒的特殊生理狀態(tài)1.生理性體重下降：新生兒在生后數(shù)日內(nèi)，因丟失水分較多，出現(xiàn)體重下降，但一般不超過(guò)10%，生后10天左右，恢復(fù)到出生時(shí)體重。2.生理性黃疸：大部分新生兒在生后23天即出現(xiàn)黃疸，57天最重，1014天消退，但患兒一般情況良好，食欲正常。3.生理性乳腺腫大：女足月新生兒出生后35天，乳腺可觸到蠶豆到鴿蛋大小的腫塊，因胎內(nèi)母體的孕酮和催乳素經(jīng)胎盤(pán)至胎兒體內(nèi)，出生后這些激素影響突然中斷所致，多于23周消退。4.假月經(jīng)：部分女?huà)朐谏?7天，可見(jiàn)陰道流出少量的血液，持續(xù)13天后停止。是因母體雌激素在孕期進(jìn)入胎兒體內(nèi)，出生后突然消失引起，一般不必處理。5.口腔內(nèi)改變：新生兒上顎中線和齒齦切緣上常有黃白色小斑點(diǎn)，民間稱“板牙”、“馬牙”，是上皮細(xì)胞堆積或黏液腺分泌物積留所致又稱“上皮珠”，生后數(shù)周到數(shù)月逐漸消失，不需處理。新生兒面頰部的脂肪墊俗稱“螳螂嘴”，對(duì)吸乳有利，不應(yīng)挑、割，以免發(fā)生感染。三、新生兒的護(hù)理措施1.新生兒病室條件：病室干凈、清潔、整齊，陽(yáng)光充足、空氣流通，溫度2224，濕度55%65%。床與床之間的距離為60cm.條件許可還可設(shè)置血?dú)夥治鍪摇?.保持呼吸道通暢：新生兒出生后應(yīng)迅速清除口、鼻分泌物，防止吸入性肺炎。經(jīng)常檢查清理鼻孔，保持呼吸道通暢。保持合適的體位，仰臥位時(shí)避免頸部前屈或過(guò)渡后仰；俯臥位時(shí)頭偏向一側(cè)，雙上肢自然屈曲在頭兩側(cè)（切記不可將上肢固定在包被中），不可隨意將物品放在新生兒口、鼻腔處或按壓胸部。3.保持體溫穩(wěn)定：新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全，易受環(huán)境因素影響，因此，需要有足夠的保暖措施，冬季需頭戴絨帽，棉被包裹，外置熱水袋，必要時(shí)放入嬰兒培育箱中。每4小時(shí)測(cè)體溫一次，監(jiān)測(cè)體溫變化，使新生兒身體處于耗氧量最少，蒸發(fā)散熱量最少，新陳代謝最低的“適中環(huán)境”中。4.預(yù)防感染：建立消毒隔離制度，完善清洗設(shè)施。入室時(shí)應(yīng)更換衣、鞋，接觸新生兒前后均應(yīng)洗手，避免交叉感染。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒一次，每次3060分鐘。每月作空氣培養(yǎng)1次。呼吸道與消化道疾病的患兒應(yīng)分室居住，并定期對(duì)病房進(jìn)行消毒處理。5.皮膚護(hù)理：新生兒出生后，可用消毒的植物油輕擦皮膚皺折和臀部，擦干皮膚給予包裹。每日沐浴12次，在喂奶前進(jìn)行，達(dá)到減少皮膚菌落積聚和促進(jìn)血液循環(huán)的作用。臍部經(jīng)無(wú)菌結(jié)扎后，逐漸干燥，殘端17天內(nèi)脫落。每日檢查臍部，并用75%乙醇消毒，保持局部皮膚干燥，防止感染造成臍炎。6.喂養(yǎng)：出生后30分鐘左右可抱至母親處給予吸吮。鼓勵(lì)母親按需哺乳。無(wú)法母親哺乳時(shí)，首先試喂10%葡萄糖水10ml，吸吮及吞咽功能良好者，可給配方奶，每3小時(shí)一次。乳量根據(jù)嬰兒耐受和所需熱量計(jì)算，遵循從小量漸增的原則，以喂奶后安靜、無(wú)腹脹和理想的體重增長(zhǎng)（1530gd，生理性體重下降期間除外）為標(biāo)準(zhǔn)。按時(shí)測(cè)量體重，了解新生兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。7.預(yù)防接種：出生后3天接種卡介苗；出生1天、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，各注射乙肝疫苗一次。第三節(jié)早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)：（1）早產(chǎn)兒的特點(diǎn)（2）護(hù)理措施早產(chǎn)兒又稱未成熟兒，是指胎齡大于28周，但不滿37周的活產(chǎn)嬰兒。一、早產(chǎn)兒的特點(diǎn)1.外觀特征：體重大多在2.5kg以下，身長(zhǎng)不到47cm，哭聲輕弱，頸肌軟弱，四肢肌張力低下呈伸直狀，皮膚紅嫩，胎毛多，足底紋少，足跟光滑，外生殖器，男嬰睪丸未降或未全降，陰囊少皺紋，女?huà)氪箨幋讲荒苌w住小陰唇。2.體溫：早產(chǎn)兒體溫中樞調(diào)節(jié)功能差，體表面積相對(duì)較大，皮下脂肪薄，容易散熱，加之棕色脂肪少，無(wú)寒戰(zhàn)反應(yīng)，產(chǎn)熱不足，保暖性能差，體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。3.呼吸系統(tǒng)：早產(chǎn)兒呼吸中樞相對(duì)更不成熟，呼吸節(jié)律不規(guī)則，可發(fā)生呼吸暫停。呼吸暫停是指呼吸停止超過(guò)1520秒，或雖不到20秒，但心率減慢100次分，并出現(xiàn)發(fā)紺及肌張力減低。早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。在宮內(nèi)有窘迫史的早產(chǎn)兒更易發(fā)生吸入性肺炎。4.循環(huán)系統(tǒng)：安靜時(shí)，心率較足月兒快，平均120140次分，血壓也較足月兒低。5.消化系統(tǒng)：早產(chǎn)兒下食管括約肌壓力低，胃底發(fā)育差，呈水平位，而幽門(mén)括約肌較發(fā)達(dá)，容易發(fā)生溢乳。各種消化酶分泌不足，膽酸分泌較少，不能將脂肪乳化，對(duì)脂肪的消化吸收較差，故以母乳喂養(yǎng)為宜，缺氧或喂養(yǎng)不當(dāng)可引起壞死性小腸結(jié)腸炎。早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成熟，肝葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶活性較低，生理性黃疸出現(xiàn)的程度較足月兒重，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)。由于早產(chǎn)兒胎糞形成較少和腸道蠕動(dòng)無(wú)力，胎糞排出延遲。6.血液系統(tǒng)：早產(chǎn)兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)較低為（68）10 9L；大多數(shù)早產(chǎn)兒在第3周末出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，持續(xù)2周左右。血小板數(shù)量較足月兒略低，維生素K儲(chǔ)存量少，致凝血因子、X活性較低。由于紅細(xì)胞生成素水平低下，先天儲(chǔ)鐵不足，血容量迅速增加，“生理性貧血”出現(xiàn)早，胎齡越小，貧血持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，程度越重。7.泌尿系統(tǒng)：早產(chǎn)兒的腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)低下，腎臟排鈉增多，易發(fā)生低鈉血癥。其血中的碳酸氫鹽濃度極低，陰離子間隙較高，腎小管排酸能力有一定的限制，蛋白質(zhì)入量增多時(shí)，易發(fā)生代謝性酸中毒。由于腎臟對(duì)糖的回吸收能力較低，當(dāng)葡萄糖輸入過(guò)多時(shí)，常有尿糖出現(xiàn)。8.神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)的功能和胎齡有密切關(guān)系，胎齡越小，反射越差，早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧，而導(dǎo)致缺氧缺血性腦病發(fā)生。早產(chǎn)兒腦室管膜下存在發(fā)達(dá)的胚胎生發(fā)層組織，因而易導(dǎo)致顱內(nèi)出血。9.其他：早產(chǎn)兒吸吮能力較弱，食物耐受力差，出生1周內(nèi)熱量供給低于足月兒。早產(chǎn)兒腎上腺皮質(zhì)激素及降鈣素分泌較高，終末器官對(duì)甲狀旁腺素反應(yīng)低下，易有低鈣血癥發(fā)生。同時(shí)，早產(chǎn)兒體內(nèi)的特異性和非特異性免疫發(fā)育不夠完善，免疫球蛋白含量較低，特別是分泌型IgA缺乏，易患感染性疾病。10.潛在并發(fā)癥：出血。三、早產(chǎn)兒的護(hù)理1.環(huán)境：早產(chǎn)兒應(yīng)與足月兒分室居住，室內(nèi)溫度應(yīng)保持在2426，晨間護(hù)理時(shí)，提高到2728。相對(duì)濕度55%65%。病室每日紫外線照射12次，每次30分鐘。每月空氣培養(yǎng)1次。工作人員進(jìn)入病室前應(yīng)更換清潔工作服、鞋、洗手，保持病室清潔、干凈、舒適、整齊、安全。室內(nèi)還應(yīng)配備嬰兒培養(yǎng)箱、遠(yuǎn)紅外保暖床、微量輸液泵、吸引器和復(fù)蘇搶救設(shè)備。2.保暖：應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重及病情，給予不同的保暖措施，一般體重2000g者，應(yīng)盡早置于嬰兒培養(yǎng)箱保暖，嬰兒培養(yǎng)箱的溫度與患兒的體重有關(guān)，體重越輕箱溫應(yīng)越高。體重2000g再放在嬰兒保暖箱外保暖，維持體溫在36.537。因頭部面積占體表面積20.8%，散熱量大，頭部應(yīng)戴絨布帽，以降低耗氧和散熱量；各種操作應(yīng)集中，并在遠(yuǎn)紅外輻射床保暖下進(jìn)行，沒(méi)有條件者，采取簡(jiǎn)易保暖方法，并盡量縮短操作時(shí)間。每日測(cè)體溫6次，注意體溫的變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生。3.合理喂養(yǎng)（1）開(kāi)奶時(shí)間：出生體重在1.5kg以上而無(wú)青紫的患兒，可出生后24小時(shí)喂10%葡萄糖水2mlkg，無(wú)嘔吐者?？稍?8小時(shí)喂乳。出生體重在1.5kg以下或伴有青紫者，可適當(dāng)延遲喂養(yǎng)時(shí)間。（2）喂奶量：喂乳量應(yīng)根據(jù)消化道的消化及吸收能力而定，以不發(fā)生胃內(nèi)潴留及嘔吐為原則。胎齡越小，出生體重越低，每次喂乳量越少，喂奶間隔越短，并且根據(jù)喂奶后有無(wú)腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留（管飼喂養(yǎng)）及體重增長(zhǎng)情況調(diào)整（理想者每天增長(zhǎng)1015g）。（3）喂養(yǎng)方式：由于早產(chǎn)兒各種消化酶分泌不足，消化、吸收能力較差，但生長(zhǎng)發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多，因此，最好用母乳喂養(yǎng)，無(wú)法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)嬰配方奶為宜。因早產(chǎn)兒腎排酸能力差，牛乳中蛋白質(zhì)和酪蛋白比側(cè)均高，可使內(nèi)源性氫離子增加，超過(guò)腎小管的排泄能力，引起晚期代謝性酸中毒。（4）喂養(yǎng)方法：有吸吮無(wú)力及吞咽功能不良者，可用滴管或鼻飼喂養(yǎng)，必要時(shí)，靜脈補(bǔ)充高營(yíng)養(yǎng)液。喂養(yǎng)后患兒宜取右側(cè)臥位，并注意觀察有無(wú)青紫、溢乳和嘔吐的現(xiàn)象發(fā)生。（5）評(píng)估：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每日晨起空腹測(cè)體重一次，并記錄，以便分析、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。4.維持有效呼吸：早產(chǎn)兒呼吸中樞不健全，易發(fā)生缺氧和呼吸暫停。有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，吸入氧濃度及時(shí)間，應(yīng)根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定，常用氧氣濃度30%40%。吸氧時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，或在血?dú)獗O(jiān)測(cè)下用氧，防止發(fā)生氧中毒。5.預(yù)防出血：新生兒和早產(chǎn)兒易缺乏維生素K依賴凝血因子，出生后應(yīng)補(bǔ)充維生素K，肌內(nèi)注射維生素K1，連用3天，預(yù)防出血癥。6.預(yù)防感染：足月兒和早產(chǎn)兒免疫功能不健全，應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚及臍部的護(hù)理，每日沐浴12次。臍部未脫落者，可采用分段沐浴。沐浴后，用2.5%碘酒和75%乙醇消毒局部皮膚，保持臍部皮膚清潔、干燥。每日口腔護(hù)理12次。制定嚴(yán)密的消毒隔離制度，工作人員接觸患兒時(shí)，接觸前、后均應(yīng)洗手。嚴(yán)禁非本室人員入內(nèi)，如人流量超過(guò)正常時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行空氣及有關(guān)用品消毒，確?？諝饧皟x器、物品潔凈，防止交叉感染的發(fā)生。7.密切觀察病情：由于足月兒和早產(chǎn)兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，因此，要求護(hù)理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任感與嫻熟的業(yè)務(wù)技能，加強(qiáng)巡視，正確喂養(yǎng)，及早發(fā)現(xiàn)病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生作好搶救準(zhǔn)備。第四節(jié)新生兒窒息本節(jié)考點(diǎn)：（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）治療原則（4）護(hù)理措施新生兒窒息是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫，或娩出過(guò)程中引起的呼吸、循環(huán)障礙。（一）病因及發(fā)病機(jī)制凡是造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素都可引起窒息。與胎兒在宮內(nèi)所處的環(huán)境和分娩過(guò)程密切相關(guān)，尤以產(chǎn)程開(kāi)始后為多見(jiàn)。1.孕母因素 母親全身疾?。禾悄虿?、心、腎疾病等；產(chǎn)科疾?。喝迅哒鳌⑶爸锰ケP(pán)等；孕母吸毒、吸煙等；母親年齡35歲或16歲，多胎妊娠等。2.分娩因素 臍帶受壓、打結(jié)、繞頸；手術(shù)產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗、臀位抽出術(shù)等；產(chǎn)程中藥物使用不當(dāng)（如麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥）等。3.胎兒因素 早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等；畸形：呼吸道畸形、先天性心臟病等；羊水或胎糞吸入致使呼吸道阻塞；宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。母體與胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭繼而引起循環(huán)、中樞神經(jīng)、消化系統(tǒng)和代謝方面改變。（二）臨床表現(xiàn)胎兒缺氧早期為胎動(dòng)增加，胎心率加快160次分；晚期為胎動(dòng)減少或消失，胎心減慢或停搏，羊水被胎糞污染呈黃綠或墨綠色。臨床上根據(jù)生后1分鐘的Apgar評(píng)分，將窒息分為輕、重兩度，03分為重度，47分為輕度。如5分鐘評(píng)分，仍低于6分者，神經(jīng)系統(tǒng)受損較大。大多數(shù)窒息兒經(jīng)及時(shí)搶救能夠恢復(fù)，少數(shù)繼續(xù)發(fā)展并累及心、腦、腎器官、消化和代謝系統(tǒng)而呈休克狀。1.呼吸系統(tǒng)：可出現(xiàn)羊水吸入性肺炎或胎糞吸入綜合征、肺透明膜病、呼吸暫停等。2.循環(huán)系統(tǒng)：輕度窒息可發(fā)生心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受損；嚴(yán)重者出現(xiàn)心源性休克和心力衰竭。3.泌尿系統(tǒng)：可發(fā)生急性腎衰竭，表現(xiàn)為少尿、蛋白尿、血中尿素氮、肌酐增高，腎靜脈栓塞可出現(xiàn)肉眼血尿。4.消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎、黃疸加重等。5.神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血。意識(shí)障礙、肌張力改變及原始反射消失、驚厥、腦水腫顱內(nèi)壓增高等一系列表現(xiàn)。6.機(jī)體代謝方面：糖原消耗增加、無(wú)氧酵解加速，引起酸中毒、低血糖、低血鈣癥、低鈉血癥等一系列電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。（三）治療原則1.早期預(yù)測(cè)：預(yù)防及治療孕母疾病，及時(shí)評(píng)估進(jìn)行Apgar評(píng)分，作好搶救準(zhǔn)備工作。2.及時(shí)復(fù)蘇：采用國(guó)際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案。3.復(fù)蘇后處理：評(píng)估和檢測(cè)呼吸、心率、血壓、膚色、氧飽和度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（四）護(hù)理措施1.新生兒窒息復(fù)蘇步驟積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進(jìn)行復(fù)蘇。（1）保持呼吸道通暢（A）：患兒仰臥，肩部以布卷墊高23cm，使頸部稍向后伸仰，使氣道通常迅速清除口、鼻、咽及氣道分泌物。（2）建立呼吸，增加通氣（B）：拍打或彈足底，也可摩擦患兒背部等觸覺(jué)刺激，促使呼吸出現(xiàn)。如無(wú)自主呼吸、心率小于100次分者。應(yīng)立即用復(fù)蘇器加壓給氧，面罩應(yīng)密閉口、鼻；通氣頻率為3040次分；壓力大小應(yīng)根據(jù)患兒體重而定，通氣有效可見(jiàn)胸廓起伏。（3）維持正常循環(huán)，保證足夠的每搏心輸出量（C）：胸外按壓心臟，一般采用雙拇指（環(huán)抱法）或中示指法按壓，操作者雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下13，其他手指圍繞胸廓托在后背同時(shí)按壓；或僅用中，示兩手指并攏按壓胸骨體下13處，頻率為120次分，按壓深度為胸廓壓下約12cm.按壓有效可摸到頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）藥物治療（D）：建立有效的靜脈通路。保證藥物及時(shí)進(jìn)入體內(nèi)；胸外按壓心臟不能恢復(fù)正常循環(huán)時(shí)，可給予靜脈、氣管內(nèi)注入1：1000腎上腺素；根據(jù)醫(yī)囑，及時(shí)正確輸入糾酸、擴(kuò)容劑等。（5）評(píng)價(jià)：復(fù)蘇過(guò)程中，及時(shí)評(píng)價(jià)患兒情況并準(zhǔn)確記錄。2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀，注意喂養(yǎng)，合理給氧，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄。3.保暖：貫穿于整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程中，可將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床，病情穩(wěn)定后置暖箱中保暖或熱水袋保暖，維持患兒肛溫36.537。4.安慰家長(zhǎng)：耐心細(xì)致地解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，取得家長(zhǎng)理解，減輕家長(zhǎng)的恐懼心理，得到家長(zhǎng)的最佳配合。第五節(jié)新生兒缺血缺氧性腦病本節(jié)考點(diǎn)：（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療原則（5）護(hù)理措施新生兒缺氧缺血性腦病是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥。（一）病因及發(fā)病機(jī)制引起新生兒缺氧缺血性腦損害的病因很多，缺氧原因有圍生期窒息、反復(fù)呼吸暫停、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、右向左分流型先天性心臟病等。缺血因素有心臟停搏或嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、重度心力衰竭或周?chē)h(huán)衰竭等。缺氧缺血性腦病引起腦損傷的部位與胎齡有關(guān)。足月兒主要累及腦皮質(zhì)、矢狀竇旁區(qū)，早產(chǎn)兒則易發(fā)生腦室周?chē)踪|(zhì)軟化。（二）臨床表現(xiàn)意識(shí)改變及肌張力變化為臨床常見(jiàn)的主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可伴有腦干功能障礙。臨床根據(jù)病情的表現(xiàn)不同分為輕、中、重度。1. 輕度：機(jī)體主要表現(xiàn)為興奮、激惹，肢體及下頦可出現(xiàn)顫動(dòng)，擁抱反射活躍，肌張力正常，呼吸平穩(wěn)，一般不出現(xiàn)驚厥。癥狀于24小時(shí)后逐漸減輕。輔助檢查，腦電圖正常，影像學(xué)診斷可無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。2.中度：機(jī)體主要表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，肌張力降低，肢體自發(fā)動(dòng)作減少，病情較重者可出現(xiàn)驚厥。前囟張力正常或稍高，擁抱、吸吮反射減弱，瞳孔縮小，對(duì)光應(yīng)遲鈍等。足月兒出現(xiàn)上肢肌張力減退較下肢重，而早產(chǎn)兒則表現(xiàn)為下肢肌張力減退比上肢重。輔助檢查，腦電圖檢查可見(jiàn)癲癇樣波或電壓改變，影像診斷常發(fā)現(xiàn)異常。3.重度：機(jī)體主要表現(xiàn)為意識(shí)不清，昏迷狀態(tài)，肌張力低下，肢體自發(fā)動(dòng)作消失，驚厥頻繁發(fā)作，反復(fù)呼吸暫停，前囟張力明顯增高，擁抱、吸吮反射消失，雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射差，心率減慢等。輔助檢查，腦電圖及影像診斷明顯異常。腦干誘發(fā)電位也異常。此期死亡率高，存活者多數(shù)留有后遺癥。（三）輔助檢查1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）：正常值10UL，腦組織受損時(shí)升高。2.神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）：正常值6gL，神經(jīng)元受損時(shí)此酶活性升高。3.腦電圖：根據(jù)腦損害程度顯示不同程度的改變。4.頭顱B超：具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉，可床邊操作、進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腦室及其周?chē)鲅哂休^高的特異性。5.CT掃描：有助于了解水腫范圍、顱內(nèi)出血類型，對(duì)預(yù)后的判斷有一定的參考價(jià)值，最適合的檢查時(shí)間為生后25天。6.磁共振成像（MRI）：分辨率高、無(wú)創(chuàng)，具有能清晰顯示顱后窩及腦干等B超及CT不易探及的部位病變特點(diǎn)。（四）治療原則作好圍生期保健，減少致病因素。本病以支持療法、控制驚厥和治療腦水腫為主。1.支持療法：給氧、改善通氣，糾正酸中毒、低血糖；維持血壓穩(wěn)定。2.控制驚厥：首選苯巴比妥，20mgkg，于1530分鐘靜脈滴入；若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mgkg，1224小時(shí)后給維持量，每日35mgkg.肝功能不全者改用苯妥英鈉，頑固性抽搐者加用地西泮或水合氯醛。3.治療腦水腫：控制入量，可用呋塞米（速尿）靜脈推注，嚴(yán)重者可用20%甘露醇。一般不主張使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。（五）護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢：維持呼吸功能，患兒取側(cè)臥位、床旁備吸引器等物品，合理給氧，耐心喂養(yǎng)。2.消毒隔離：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，勤洗手及加強(qiáng)環(huán)境管理，減少探視次數(shù)，防止交叉感染。3.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為神志、肌張力、體溫、床溫、呼吸、心率、血氧飽和度、血壓、尿量和窒息所致各系統(tǒng)癥狀。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物，避免外滲，觀察用藥反應(yīng)，認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)理記錄。4.安慰家長(zhǎng)：耐心細(xì)致地解答病情。介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，取得家長(zhǎng)理解，減輕家長(zhǎng)的恐懼心理，得到家長(zhǎng)最佳的配合第六節(jié)新生兒顱內(nèi)出血本節(jié)考點(diǎn)：（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療原則（5）護(hù)理措施新生兒顱內(nèi)出血是新生兒期常見(jiàn)的一種嚴(yán)重的腦損傷性疾病。主要是因缺氧或產(chǎn)傷引起，早產(chǎn)兒發(fā)病率較高，預(yù)后較差。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.缺血缺氧性顱內(nèi)出血：凡能引起缺氧的因素均可導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生，以未成熟兒多見(jiàn)。2.產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血：以足月兒多見(jiàn)，因胎頭過(guò)大、臀產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、高位產(chǎn)鉗，多次吸引器助產(chǎn)者等。均可使胎兒頭部受擠壓而導(dǎo)致小腦天幕撕裂，硬腦膜下出血，大腦表面靜脈撕裂常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。3.其他：高滲透壓的液體輸入過(guò)快、機(jī)械通氣不當(dāng)、血壓波動(dòng)過(guò)大、操作時(shí)對(duì)頭部按壓過(guò)重均可引起顱內(nèi)出血；還有少數(shù)顱內(nèi)出血者，是由原發(fā)性出血性疾病或腦血管畸形引起。（二）臨床表現(xiàn)顱內(nèi)出血的癥狀、體征與出血部位及出血量有關(guān)，一般生后12天內(nèi)出現(xiàn)。常見(jiàn)的表現(xiàn)有：1.意識(shí)形態(tài)改變：如易激惹、過(guò)度興奮或表情淡漠、嗜睡、昏迷等；2.眼部癥狀：凝視、斜視、眼球上轉(zhuǎn)困難、眼球震顫等；3.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腦性尖叫、前囟隆起、驚厥等；4.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸增快或減慢，呼吸不規(guī)則或暫停等；5.肌張力改變：早期增高，以后減低；6.瞳孔改變：大小不對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)差；7.其他：出現(xiàn)黃疽和貧血表現(xiàn)。（三）輔助檢查1.腦脊液檢查：急性期為均勻血性和皺縮紅細(xì)胞，蛋白含量明顯增高，嚴(yán)重者出生24小時(shí)內(nèi)腦脊液糖定量降低，510天最明顯，同時(shí)乳酸含量低。2.CT和B超：可提供出血部位和范圍。（四）治療原則1.支持療法：保持安靜，盡可能減少搬動(dòng)、刺激性操作。維持正常PaO 2，PaCO2、pH等。貧血患兒可輸入少量的新鮮血漿或全血，靜脈應(yīng)用維生素C改善毛細(xì)血管的通透性，減少出血和水腫。2.止血及對(duì)癥處理：選擇維生素K 1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克絡(luò)（安洛血）等。3.控制驚厥：首選苯巴比妥，還可選用地西泮，水合氯醛等。4.降低顱內(nèi)壓：可用呋塞米（速尿）靜脈推注，中樞性呼吸衰竭者可用小劑量20%甘露醇。5.腦積水治療：乙酰唑胺可減少腦脊液的產(chǎn)生，必要時(shí)腰椎穿刺放腦脊液或側(cè)腦室引流。（五）護(hù)理措施1.絕對(duì)保持安靜：保持病室安靜，減少噪音。使患兒側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)。入院后3天內(nèi)除臀部護(hù)理外免除一切清潔護(hù)理，護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對(duì)患兒移動(dòng)和刺激，避免因患兒的煩躁加重缺氧和出血，靜脈穿刺選用留置針，減少反復(fù)穿刺，避免頭皮穿刺輸液，以防止加重顱內(nèi)出血。2.喂養(yǎng):不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼。少量多餐，每日46次，保證患兒熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。3.保持呼吸通暢，改善呼吸功能:備好吸痰用物，及時(shí)清除呼吸道分泌物，避免物品壓迫胸部，影響呼吸。因?yàn)槿毖蹩芍苯訐p傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使通透性增強(qiáng)或破裂，腦血流量減少，易發(fā)生腦室及周?chē)夜苣は陆M織缺血缺氧、壞死和出血。4.并發(fā)癥的觀察:1530分鐘巡視病房1次，每4小時(shí)測(cè)T、P、R、Bp并記錄。密切觀察患兒生命體征、神志、瞳孔的變化，出現(xiàn)脈搏減慢、呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔不等大等圓、對(duì)光反射減弱或消失等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，并作好搶救準(zhǔn)備工作。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，脫水藥（氯丙嗪、異丙嗪各1mgkg肌內(nèi)注射，25%甘露醇每次12gkg 30分鐘內(nèi)靜脈推入）。用藥后注意觀察皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)的程度。5.遵醫(yī)囑給予止血藥:給維生素K 1、酚磺乙胺（止血敏）、卡巴克絡(luò)（安洛血）等控制出血。6.健康教育:向家長(zhǎng)講解顱內(nèi)出血的嚴(yán)重性，可能會(huì)出現(xiàn)的后遺癥。給予安慰，減輕家長(zhǎng)的焦慮，鼓勵(lì)家長(zhǎng)堅(jiān)持治療和隨訪，發(fā)現(xiàn)有后遺癥時(shí)，盡早帶患兒進(jìn)行功能訓(xùn)練和智力開(kāi)發(fā)，減輕腦損傷影響。增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心。遵醫(yī)囑服用吡拉西坦（腦復(fù)康）、腦活素等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的藥物，協(xié)助腦功能恢復(fù)。第七節(jié)新生兒黃疸本節(jié)考點(diǎn)：（1）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)（2）新生兒黃疸的分類（3）臨床表現(xiàn)（4）病理性黃疽的常見(jiàn)疾病（5）輔助檢查（6）治療原則（7）護(hù)理措施新生兒黃疸是新生兒時(shí)期由于膽紅素在體內(nèi)積聚，而引起鞏膜、皮膚、黏膜、體液和其他組織被染成黃色的現(xiàn)象，可分為生理性黃疸和病理性黃疸兩種。引起黃疸的原因多而復(fù)雜，病情輕重不一，重者可導(dǎo)致膽紅素腦?。ê它S疸），常引起嚴(yán)重后遺癥。一、新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)1.膽紅素生成較多：每日新生兒膽紅素生成610mgkg（平均8.8mgkg），成人膽紅素生成僅為3.8mgkg，每日生成的膽紅素約為成人的2倍以上，其原因：紅細(xì)胞破壞多：由于胎兒血氧分壓低，紅細(xì)胞數(shù)量代償性增加，新生兒初生時(shí)紅細(xì)胞數(shù)目相對(duì)較多，出生后血氧分壓升高，過(guò)多的紅細(xì)胞破壞；新生兒紅細(xì)胞壽命比成人短；其他來(lái)源膽紅素生成多：肝臟和其他組織中的膽紅素及骨髓紅細(xì)胞前體較多。2.結(jié)合運(yùn)送膽紅素能力弱：新生兒出生后的短暫階段有輕重不等的酸中毒，影響膽紅素與白蛋白的結(jié)合。3.肝臟對(duì)膽紅素?cái)z取能力差：新生兒肝細(xì)胞內(nèi)Y、Z蛋白含量低，出生后510天才可達(dá)到成人水平。早產(chǎn)兒血中自蛋白數(shù)量少，膽紅素的聯(lián)結(jié)運(yùn)送延緩。4.肝臟酶系統(tǒng)功能不完善：肝細(xì)胞內(nèi)尿苷二磷酸葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶的量少，且酶的活力不足，不能將未結(jié)合膽紅素有效轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，以至于未結(jié)合膽紅素潴留在血液中。5.腸肝循環(huán)的特殊性：出生后，由于新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的膽紅素還原成尿膽原、糞膽原排出體外，加之新生兒腸道內(nèi)-葡萄糖醛酸苷酶活性較高，將結(jié)合的膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，再經(jīng)腸壁吸收經(jīng)門(mén)靜脈到達(dá)肝臟，加重肝臟負(fù)擔(dān)。由于上述特點(diǎn)，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力較低，僅為成人的1%2%，所以極易出現(xiàn)黃疸。當(dāng)饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疽加重。二、新生兒黃疸的分類（一）生理性黃疸由于膽紅素代謝特點(diǎn)，60%足月兒和80%以上早產(chǎn)兒在生后23天即出現(xiàn)黃疸，57天最重，足月兒一般1014天消退，未成熟兒可延遲至34周，血清膽紅素足月兒不超過(guò)205.2molL（12mgdl），早產(chǎn)兒257molL（15mgdl），但患兒一般情況良好，食欲正常。（二）病理性黃疸（高膽紅素血癥）高膽紅素血癥可分為高未結(jié)合膽紅素血癥與高結(jié)合膽紅素血癥，新生兒黃疸以前者多見(jiàn)。1.特點(diǎn)：具備下列任何一項(xiàng)即可視為病理性黃疸。（1）黃疸出現(xiàn)過(guò)早（出生后24小時(shí)內(nèi)）；（2）黃疸程度重：血清膽紅素迅速增高，血清膽紅素220molL（12.9mgdl）；（3）黃疸進(jìn)展快：每日上升85molL（5mgdl）；（4）黃疸持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或黃疸退而復(fù)現(xiàn)：足月兒2周，早產(chǎn)兒4周；（5）血清結(jié)合膽紅素34molL（2mgdl）。2.病因（1）感染性：新生兒肝炎：大多數(shù)病毒可通過(guò)胎盤(pán)傳給胎兒或出生時(shí)通過(guò)產(chǎn)道被感染，以巨細(xì)胞病毒、乙型肝炎病毒為常見(jiàn)；新生兒敗血癥、尿路感染：由于細(xì)菌的毒素作用于紅細(xì)胞，加速紅細(xì)胞破壞、損傷肝臟細(xì)胞，使肝臟結(jié)合膽紅素的能力下降，導(dǎo)致黃疽加重。（2）非感染性：新生兒溶血：ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合最為常見(jiàn)；膽道閉鎖：肝腸循環(huán)受阻，膽紅素排泄不暢，血清含量增高；胎糞延遲排出；母乳性黃疽：發(fā)生率0.5%2%；遺傳性疾?。喝缂t細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷等；藥物性黃疸：如維生素K 3、K4、樟腦丸等；其他：如低血糖、酸中毒、缺氧、體內(nèi)出血和失水等原因可加重黃疸。三、臨床表現(xiàn)1.生理性黃疸出生后23天全身皮膚發(fā)黃，頭面部、頸部、軀干、腿部及口腔黏膜比較明顯，57天達(dá)到高峰，以后逐漸消退。在此期間，患兒的體溫、體重、食欲及大小便均正常，可自行痊愈。2.病理性黃疸新生兒溶血癥出生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并迅速加重；感染引起的黃疸程度重、發(fā)展快，血清膽紅素迅速增高，且黃疸持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或黃疸退而復(fù)現(xiàn)。3.膽紅素腦病表現(xiàn)當(dāng)血清膽紅素342molL（20mgdl）可因脂溶性未結(jié)合膽紅素通過(guò)血-腦脊液屏障，使大腦神經(jīng)核黃染、變性壞死，以大腦基底核、下丘腦和第四腦室底部最明顯，引起膽紅素腦病，或稱核黃疸?；純撼霈F(xiàn)精神反應(yīng)差，食欲不振，拒乳，以后出現(xiàn)笑叫、凝視、角弓反張甚至抽搐等癥狀。臨床上分為4期：警告期：嗜睡、腦性尖叫、吸吮力弱、肌張力低下，時(shí)限約1236小時(shí)；痙攣期：雙眼凝視、-抽搐、角弓反張、呼吸節(jié)律不整，時(shí)限約1236小時(shí)或死亡；恢復(fù)期：抽搐減少至消失，可正常吃奶；后遺癥期：多在生后2個(gè)月左右，出現(xiàn)手足徐動(dòng)，耳聾，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，智力落后等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥。四、新生兒病理性黃疸的常見(jiàn)疾病1.新生兒溶血病是指母嬰血型不合，母血中對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒血循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)致使胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。ABO系統(tǒng)和Rh系統(tǒng)血型不合引起者最多見(jiàn)。以未結(jié)合膽紅素增高為主。（1）ABO血型不合：母親多為O型，新生兒A型或B型多見(jiàn)。母親為AB型或嬰兒為0型均不發(fā)生。常因O型血母親孕前接觸過(guò)A或B型血，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，妊娠時(shí)經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起溶血，故ABO溶血可有50%第一胎發(fā)生。（2）Rh血型不合：Rh血型有六種抗原（C、c、D、d、E、e），具有D抗原者為陽(yáng)性，漢族人99.66%Rh陽(yáng)性。主要發(fā)生在Rh陰性孕婦，Rh陽(yáng)性胎兒，一般不會(huì)發(fā)生在母親未輸過(guò)血的第一胎，癥狀隨胎次增重。新生兒溶血病臨床表現(xiàn)輕重不一，Rh溶血病癥狀較重，ABO溶血病病情較輕。主要表現(xiàn)有：胎兒水腫；黃疸；常于生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，并進(jìn)行性加重，血清膽紅素濃度迅速增加；貧血：ABO血型不合者血紅蛋白多正常。嚴(yán)重貧血見(jiàn)于Rh血型不合，由于骨髓外造血活躍，出現(xiàn)肝脾腫大，嚴(yán)重者發(fā)生貧血性心力衰竭膽紅素腦病。2.母乳性黃疸由于母乳中-葡萄糖醛酸苷酶的活性較牛奶明顯增高，使腸道中未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生及吸收增加所致。一般于母乳喂養(yǎng)后45天出現(xiàn)黃疸，持續(xù)升高，23周達(dá)高峰14個(gè)月逐漸消退?；純阂话銧顟B(tài)良好，停喂母乳24天黃疸明顯下降，若不下降應(yīng)排除此病因。若再繼續(xù)喂母乳黃疸不再下降或又上升，最終延遲消退。3.先天性膽道閉鎖黃疸生后13周出現(xiàn)，并逐漸加重，皮膚呈黃綠色，肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)硬、光滑，糞便呈灰白色（陶土色）。以結(jié)合性膽紅素增加為主，肝功能異常，B超檢查可協(xié)助診斷。如不及時(shí)治療34個(gè)月后可發(fā)展為膽汁性肝硬化。4.新生兒肝炎一般黃疸于生后23周出現(xiàn)，并逐漸加重伴拒食、體重不增、大便色淺，尿色深黃，肝（脾）腫大。以結(jié)合膽紅素增高為主，伴肝功能異常。5.新生兒敗血癥及其他感染由于細(xì)菌毒素作用，加快紅細(xì)胞破壞、損壞肝細(xì)胞所致。黃疸于一周內(nèi)出現(xiàn)，或黃疸退而復(fù)出并進(jìn)行性加重，并伴全身中毒癥狀，有感染病灶，以臍炎、皮膚膿皰瘡引起最多見(jiàn)。早期以未結(jié)合膽紅素增高為主，或兩者均高；晚期則以結(jié)合膽紅素增高為主。五、輔助檢查1.血清總膽紅素濃度205molL（12mgdl），血清結(jié)合膽紅素濃度32molL（2mgdl）。2.血紅蛋白、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞及抗人球蛋白試驗(yàn)可鑒別病理性黃疸的原因。3.葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）測(cè)定。4.溶血的檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞增高，并以未結(jié)合膽紅素增高為主。并對(duì)母嬰血型進(jìn)行測(cè)定，檢查有無(wú)ABO或Rh血型不合。5.血清特異性抗體檢測(cè)，紅細(xì)胞直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性可確診Rh溶血病；抗體釋放試驗(yàn)也為診斷溶血病的可靠方法。6.肝功能檢查，可診斷新生兒肝炎。7.腹部B超檢查。對(duì)確診先天性膽道閉鎖有意義。六、治療原則1.找出原因，采取相應(yīng)的治療。2.降低血清膽紅素：盡早喂養(yǎng)，利于腸道正常菌群的建立，保持大便通暢，減少腸壁對(duì)膽紅素的吸收。必要時(shí)應(yīng)用藍(lán)光療法。3.保護(hù)肝臟：預(yù)防和控制病毒、細(xì)菌感染，避免使用對(duì)肝細(xì)胞有損害作用的藥物。4.降低游離膽紅素：適當(dāng)?shù)妮斎肴梭w血漿和白蛋白，防止膽紅素腦病發(fā)生。5.糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。七、護(hù)理措施1.密切觀察病情（1）觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計(jì)血清膽紅素增高的程度，判斷其轉(zhuǎn)歸。當(dāng)血清膽紅素達(dá)到85.5119.7molL（57mgdl）時(shí)，在自然光線下，可觀察到面部皮膚黃染，隨著膽紅素濃度的增高，黃疸程度加重，逐步由軀干向四肢發(fā)展，當(dāng)血清膽紅素達(dá)307.8molL（18mgdl）時(shí)，軀干呈橘黃色而手足呈黃色，當(dāng)手足轉(zhuǎn)為橘黃色時(shí)，血清膽紅素可高達(dá)342molL（20mgdl）以上。此時(shí)，易發(fā)生膽紅素腦病。（2）觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸及有無(wú)出血傾向，觀察患兒哭聲、吸吮力、肌張力的變化，判斷有無(wú)核黃疸發(fā)生。（3）觀察排泄情況：大小便的次數(shù)、量及性質(zhì)，如有胎糞延遲排出，應(yīng)給予灌腸處理。2.保暖體溫維持在3637，低體溫影響膽紅素與白蛋白的結(jié)合。3.盡早喂養(yǎng)刺激腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胎便排出。同時(shí)，有利于腸道建立正常菌群，減少膽紅素的肝腸循環(huán)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)耐心、細(xì)致喂養(yǎng)患兒，少量多次，保證患兒營(yíng)養(yǎng)及熱量攝入的需要。4.處理感染灶觀察皮膚有無(wú)破損及感染灶，臍部如有膿性分泌物，可用3%過(guò)氧化氫清洗局部后，涂以2%碘酊，保持臍部清潔、干燥。5.光照療法按光照療法護(hù)理。6.遵醫(yī)囑用藥給予補(bǔ)液和白蛋白治療，調(diào)整液體速度，糾正酸中毒和防止膽紅素腦病的發(fā)生。7.健康指導(dǎo)講解黃疸病因及臨床表現(xiàn)，使家長(zhǎng)了解病情的轉(zhuǎn)歸，取得家長(zhǎng)的配合。既往有新生兒溶血癥流產(chǎn)或死胎的孕婦，應(yīng)講解產(chǎn)前檢查和胎兒宮內(nèi)治療的重要性，防止新生兒出生時(shí)溶血癥的發(fā)生。膽紅素腦病后遺癥，應(yīng)給予康復(fù)治療和護(hù)理指導(dǎo)。母乳性黃疸的患兒，母乳喂養(yǎng)可暫停14天，或改為隔次母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。紅細(xì)胞G-6-PD缺陷者，需忌食蠶豆及其制品?；純阂挛锉９軙r(shí)勿放樟腦丸，并注意藥物的選用，以免誘發(fā)溶血。8.必要時(shí)候換血治療。第八節(jié)新生兒肺透明膜病本節(jié)考點(diǎn)：（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查新生兒肺透明膜病又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，多發(fā)于早產(chǎn)兒，是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所引起。臨床表現(xiàn)為出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭。常見(jiàn)早產(chǎn)兒，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。（一）病因及發(fā)病機(jī)制新生兒肺透明膜病是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)引起。型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺泡表面活性物質(zhì)由多種脂類、蛋白質(zhì)和糖類組成；在胎齡2024周出現(xiàn)，35周后迅速增加。肺泡表面活性物質(zhì)具有降低肺泡表面張力，使肺泡張開(kāi)的作用。缺乏時(shí)肺泡壁表面張力增高，肺泡逐漸萎陷、導(dǎo)致通氣不良，出現(xiàn)缺氧、發(fā)紺，進(jìn)而出現(xiàn)代謝性酸中毒，并使毛細(xì)血管通透性增高，液體漏出，肺間質(zhì)水腫和纖維蛋白沉著在肺泡表面形成嗜伊紅透明膜。（二）臨床表現(xiàn)患兒出生時(shí)或生后26小時(shí)內(nèi)既出現(xiàn)呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、吸氣時(shí)胸廓凹陷，伴呼氣時(shí)呻吟，呼氣時(shí)呻吟是機(jī)體保護(hù)性反應(yīng)，呼氣時(shí)聲門(mén)不完全開(kāi)放，使肺內(nèi)氣體儲(chǔ)留，防止肺泡萎陷。呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重為本病的特點(diǎn)。嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停，肌張力低下。（三）輔助檢查1.X線檢查：生后24小時(shí)X線檢查有特征表現(xiàn)：毛玻璃樣改變：兩肺呈普遍性透光度降低，可見(jiàn)彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影；支氣管充氣征；“白肺”：見(jiàn)于重癥。2.胃液振蕩試驗(yàn)（泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)）：有助確診，泡沫多者可排除本病。（四）治療原則糾正缺氧，使用表面活性物質(zhì)替代治療，對(duì)癥處理。（五）護(hù)理措施1.氧療護(hù)理盡早使用持續(xù)正壓呼吸（CPAP）用氧，可用呼吸機(jī)CPAP吸氧（鼻塞接呼吸機(jī)行CPAP通氣）或用簡(jiǎn)易鼻塞瓶裝法，壓力以0.490.98kPa（510cmH2O），早產(chǎn)兒從O.1960.294kPa（23cmH20）開(kāi)始。操作時(shí)，水封瓶放在距患兒水平位下3050cm處。氣管插管用氧，如用純氧CPAP后，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)者，采用間歇正壓通氣（IPPV，）加呼氣末正壓呼吸（PEEP）。2.氣管內(nèi)滴入表面活性物質(zhì)頭稍后仰，使氣道伸直。吸凈氣道分泌物。抽取藥液，從氣管中滴入（患兒分別取平臥、左側(cè)、右側(cè)臥位），然后用復(fù)蘇囊加壓給氧，使藥液迅速?gòu)浬?。用藥?6小時(shí)內(nèi)禁止氣道內(nèi)吸引。3.保暖室內(nèi)溫度應(yīng)維持在2224，皮膚溫度在3636.5，以降低機(jī)體耗氧；相對(duì)濕度在55%65%，減少體內(nèi)水分丟失。4.飲食護(hù)理根據(jù)患兒的每日所需熱量計(jì)算奶量，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)所需。不能吸乳吞咽者，可用鼻飼法或靜脈營(yíng)養(yǎng)液。5.嚴(yán)密觀察病情隨時(shí)掌握病情變化，定期對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，使用監(jiān)護(hù)儀和專人守護(hù)，認(rèn)真作好護(hù)理記錄，與醫(yī)生密切聯(lián)系。6.作好消毒隔離注意無(wú)菌操作，預(yù)防感染。7.健康教育作好家屬接待與解答工作，讓家屬了解治療過(guò)程，取得最佳配合，同時(shí)作好育兒知識(shí)宣傳工作。第九節(jié)新生兒肺炎本節(jié)考點(diǎn)：（1）病因及發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）治療原則（5）護(hù)理措施新生兒肺炎是新生兒期常見(jiàn)疾病，可分為吸入性肺炎和感染性肺炎兩大類，死亡率較高。一、吸入性肺炎（一）病因及發(fā)病機(jī)制胎兒在宮內(nèi)或娩出時(shí)吸入羊水致肺部發(fā)生炎癥，稱羊水吸入性肺炎；吸入被胎糞污染的羊水，稱胎糞吸入性肺炎；出生后因喂養(yǎng)不當(dāng)、吞咽功能不全、吮乳后嘔吐、食管閉鎖和唇裂、腭裂等引起乳汁吸入而致肺炎，稱乳汁吸入性肺炎。其中以胎糞吸入性肺炎病死率最高，由于胎兒缺氧，出生后除肺炎外，常伴缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血等多系統(tǒng)損害，故胎糞吸入性肺炎又稱胎糞吸入綜合征（MAS），足月兒和過(guò)期產(chǎn)兒多見(jiàn)。當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中胎頭或臍帶受壓可刺激腸道副交感神經(jīng)引起胎兒排便，尤其缺氧時(shí)，肛門(mén)括約肌松弛使胎糞排出，低氧血癥又刺激胎兒呼吸中樞誘發(fā)胎兒喘息樣呼吸，將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi)，而胎兒