子宮肌瘤手術(shù)治療臨床路徑.doc

.子宮平滑肌瘤手術(shù)治療臨床路徑一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為子宮肌瘤（ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)或經(jīng)腹剔除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）診斷依據(jù)根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：月經(jīng)改變；2.婦檢：子宮增大、表面不平、質(zhì)硬；3.輔助檢查：B超。（三）納入標準1.子宮肌瘤診斷明確，有手術(shù)指征；2.無基礎(chǔ)疾病，無手術(shù)禁忌癥，當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷時；3.各項輔助檢查基本正常（貧血除外）。（四）排除標準1.不符合納入標準者;2.有嚴重的其他科合并癥需要特殊治療者。（五）標準住院日為11天（六）治療常規(guī)1.硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹行子宮全/次全切術(shù)或剔除術(shù)；2.藥物：抗菌素預(yù)防感染，止血（必要時，根據(jù)術(shù)中情況），對癥；3.術(shù)前準備2-3天；4.抗菌素使用不超過72小時。（七）出院標準1.病人一般情況良好；2.切口/甲愈合；3.體溫正常 ；4.血象基本正常。（八）有無變異及變異原因1.術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他部位病變或術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥者；2.術(shù)后病理診斷為非子宮肌瘤者;3.術(shù)中改變麻醉方式者;4.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者（如血管栓塞、下肢靜脈栓塞等）;5.因?qū)m頸細胞學(xué)異常需進一步檢查導(dǎo)致住院天數(shù)延長者。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名： 性別： 年齡： 病房： 床號： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 預(yù)期住院天數(shù)：11 天/實際住院天數(shù)： 天預(yù)期術(shù)前住院天數(shù)：2-3天/實際術(shù)前住院天數(shù)： 天時間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作詢問病史、體格檢查下達醫(yī)囑、開出各項檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷開始術(shù)前準備，連續(xù)2-3天實施各項實驗室檢查和影像學(xué)檢查上級醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準備上級醫(yī)師查房，進行術(shù)前評估，確定手術(shù)方式三級醫(yī)師查房進行術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成術(shù)前準備下達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（必選項）:級護理 普食0.5%碘伏陰道擦洗,每日二次臨時醫(yī)囑（必選項）婦科檢查陰道清潔度檢查宮頸刮片或TCT 血常規(guī)、血型、血糖、肝功、腎功、電解質(zhì)尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝表面抗原/五項心電圖胸部X光片或胸透婦科彩超可選項: 肝膽脾腎輸尿管彩超（必要時） 交叉配血、備血長期醫(yī)囑（必選項）:級護理 普食陰道沖洗2次/日長期醫(yī)囑（必選項）:級護理 普食陰道沖洗2次/日術(shù)前醫(yī)囑（必選項）：明日在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)或剔除術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)區(qū)備皮頭孢唑肟皮試（） 交叉?zhèn)溲睇}水100ml，皮試用腸道灌洗留置尿管（術(shù)晨）住院用藥必選用藥（術(shù)前2小時內(nèi)用臨時用藥） 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉2.0g ivgtt 奧硝唑 100ml ivgtt 阿托品 0.5mg im（術(shù)前30分鐘）主要護理工作按入院流程做入院介紹入院評估 進行入院健康宣教講解陰道準備的目的及方法術(shù)前陰道擦洗指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進行檢查并講明各種檢查的目的介紹術(shù)前準備內(nèi)容、目的和麻醉方式指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進食后禁食水腸道準備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名.時間住院第4日（手術(shù)當日）住院第5日（術(shù)后第1日）住院第6日（術(shù)后第2日）主要診療工作完成手術(shù)治療24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄術(shù)后查房向患者家屬交待術(shù)后注意事項交代術(shù)中情況及大體標本送病理醫(yī)師查房及病程記錄必要時復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預(yù)防感染切口換藥重點醫(yī)囑必選項：子宮全/次全切除術(shù)或剔除術(shù)后護理級護理術(shù)后標本送病理禁食水留置尿管會陰擦洗，每日二次抗菌藥物治療 參考國家基本藥物目錄補液生命體征監(jiān)測，根據(jù)情況重癥監(jiān)護吸氧可選項:止血藥物（必要時），必選項:級護理禁食保留導(dǎo)尿會陰擦洗抗菌素治療 補液、維持電解質(zhì)平衡可選項: 止血藥物 切口換藥必選項:級護理半流食會陰擦洗抗菌素治療必要時補液切口大換藥血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后3-5 天內(nèi)完成）拔出尿管主要用藥必選用藥 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉2.0g ivgtt qd 奧硝唑 100ml ivgtt qd 10%GS500ml+維生素C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯化鉀 10ml ivgtt qd 林格氏液 500ml ivgtt Qd可選用藥5%GS500ml+止血芳酸 0.4g ivgtt qd必選用藥 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉2.0g ivgtt bid 奧硝唑 100ml ivgtt bid 10%GS500ml+維生素C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯化鉀 10ml ivgtt qd 林格氏液 500ml ivgtt Qd可選用藥 5%GS500ml+止血芳酸 0.4g ivgtt qd必選用藥： 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉2.0g ivgtt bid 奧硝唑 100ml ivgtt bid 10%GS500ml+維生素C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯化鉀 10ml ivgtt qd 可選用藥 5%GS500ml+止血芳酸 0.4g ivgtt qd主要護理工作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進行治療隨時觀察患者情況術(shù)后6小時翻身手術(shù)后心理與生活護理保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄會陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時床上翻身及下肢的屈膝運動，鼓勵下地活動，預(yù)防血栓形成術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護理拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項治療及護理措施病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名 時間住院第7-9日（術(shù)后第3-5日）住院第10-11日（術(shù)后6-7日）主要診療工作醫(yī)師查房停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時繼續(xù)抗菌藥物應(yīng)用切口換藥 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項及復(fù)查日期 通知出院處 開具出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑必選項:-級護理普食 復(fù)查血、尿常規(guī) 切口換藥可選項： 必要時會陰擦洗 必要時抗菌藥物治療必選項： 通知出院 向患者交代出院注意事項及復(fù)查日期可選項： 拆線 切口換藥