子宮肌瘤手術(shù)治療臨床路徑.doc

.子宮平滑肌瘤手術(shù)治療臨床路徑一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為子宮肌瘤（ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)或經(jīng)腹剔除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）診斷依據(jù)根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：月經(jīng)改變；2.婦檢：子宮增大、表面不平、質(zhì)硬；3.輔助檢查：B超。（三）納入標(biāo)準(zhǔn)1.子宮肌瘤診斷明確，有手術(shù)指征；2.無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)手術(shù)禁忌癥，當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷時(shí)；3.各項(xiàng)輔助檢查基本正常（貧血除外）。（四）排除標(biāo)準(zhǔn)1.不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;2.有嚴(yán)重的其他科合并癥需要特殊治療者。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11天（六）治療常規(guī)1.硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹行子宮全/次全切術(shù)或剔除術(shù)；2.藥物：抗菌素預(yù)防感染，止血（必要時(shí)，根據(jù)術(shù)中情況），對(duì)癥；3.術(shù)前準(zhǔn)備2-3天；4.抗菌素使用不超過(guò)72小時(shí)。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病人一般情況良好；2.切口/甲愈合；3.體溫正常 ；4.血象基本正常。（八）有無(wú)變異及變異原因1.術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他部位病變或術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥者；2.術(shù)后病理診斷為非子宮肌瘤者;3.術(shù)中改變麻醉方式者;4.術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者（如血管栓塞、下肢靜脈栓塞等）;5.因?qū)m頸細(xì)胞學(xué)異常需進(jìn)一步檢查導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)者。二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名： 性別： 年齡： 病房： 床號(hào)： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 預(yù)期住院天數(shù)：11 天/實(shí)際住院天數(shù)： 天預(yù)期術(shù)前住院天數(shù)：2-3天/實(shí)際術(shù)前住院天數(shù)： 天時(shí)間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作詢問(wèn)病史、體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄完成初步診斷開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)2-3天實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，確定手術(shù)方式三級(jí)醫(yī)師查房進(jìn)行術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑（必選項(xiàng)）:級(jí)護(hù)理 普食0.5%碘伏陰道擦洗,每日二次臨時(shí)醫(yī)囑（必選項(xiàng)）婦科檢查陰道清潔度檢查宮頸刮片或TCT 血常規(guī)、血型、血糖、肝功、腎功、電解質(zhì)尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝表面抗原/五項(xiàng)心電圖胸部X光片或胸透婦科彩超可選項(xiàng): 肝膽脾腎輸尿管彩超（必要時(shí)） 交叉配血、備血長(zhǎng)期醫(yī)囑（必選項(xiàng)）:級(jí)護(hù)理 普食陰道沖洗2次/日長(zhǎng)期醫(yī)囑（必選項(xiàng)）:級(jí)護(hù)理 普食陰道沖洗2次/日術(shù)前醫(yī)囑（必選項(xiàng)）：明日在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)或剔除術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)區(qū)備皮頭孢唑肟皮試（） 交叉?zhèn)溲睇}水100ml，皮試用腸道灌洗留置尿管（術(shù)晨）住院用藥必選用藥（術(shù)前2小時(shí)內(nèi)用臨時(shí)用藥） 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉2.0g ivgtt 奧硝唑 100ml ivgtt 阿托品 0.5mg im（術(shù)前30分鐘）主要護(hù)理工作按入院流程做入院介紹入院評(píng)估 進(jìn)行入院健康宣教講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法術(shù)前陰道擦洗指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健康宣教晚餐少量進(jìn)食后禁食水腸道準(zhǔn)備提醒患者術(shù)晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名.時(shí)間住院第4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第5日（術(shù)后第1日）住院第6日（術(shù)后第2日）主要診療工作完成手術(shù)治療24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄術(shù)后查房向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)交代術(shù)中情況及大體標(biāo)本送病理醫(yī)師查房及病程記錄必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時(shí)切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄抗菌藥物治療、預(yù)防感染切口換藥重點(diǎn)醫(yī)囑必選項(xiàng)：子宮全/次全切除術(shù)或剔除術(shù)后護(hù)理級(jí)護(hù)理術(shù)后標(biāo)本送病理禁食水留置尿管會(huì)陰擦洗，每日二次抗菌藥物治療 參考國(guó)家基本藥物目錄補(bǔ)液生命體征監(jiān)測(cè)，根據(jù)情況重癥監(jiān)護(hù)吸氧可選項(xiàng):止血藥物（必要時(shí)），必選項(xiàng):級(jí)護(hù)理禁食保留導(dǎo)尿會(huì)陰擦洗抗菌素治療 補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡可選項(xiàng): 止血藥物 切口換藥必選項(xiàng):級(jí)護(hù)理半流食會(huì)陰擦洗抗菌素治療必要時(shí)補(bǔ)液切口大換藥血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后3-5 天內(nèi)完成）拔出尿管主要用藥必選用藥 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉2.0g ivgtt qd 奧硝唑 100ml ivgtt qd 10%GS500ml+維生素C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯化鉀 10ml ivgtt qd 林格氏液 500ml ivgtt Qd可選用藥5%GS500ml+止血芳酸 0.4g ivgtt qd必選用藥 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉2.0g ivgtt bid 奧硝唑 100ml ivgtt bid 10%GS500ml+維生素C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯化鉀 10ml ivgtt qd 林格氏液 500ml ivgtt Qd可選用藥 5%GS500ml+止血芳酸 0.4g ivgtt qd必選用藥： 0.9%NS500ml+頭孢唑肟鈉2.0g ivgtt bid 奧硝唑 100ml ivgtt bid 10%GS500ml+維生素C 2.0g ivgtt qd 10%GS500ml+15%氯化鉀 10ml ivgtt qd 可選用藥 5%GS500ml+止血芳酸 0.4g ivgtt qd主要護(hù)理工作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時(shí)觀察患者情況術(shù)后6小時(shí)翻身手術(shù)后心理與生活護(hù)理保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄會(huì)陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)，預(yù)防血栓形成術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第7-9日（術(shù)后第3-5日）住院第10-11日（術(shù)后6-7日）主要診療工作醫(yī)師查房停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，必要時(shí)繼續(xù)抗菌藥物應(yīng)用切口換藥 檢查切口愈合情況與拆線 確定患者出院日期 向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期 通知出院處 開(kāi)具出院診斷書 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑必選項(xiàng):-級(jí)護(hù)理普食 復(fù)查血、尿常規(guī) 切口換藥可選項(xiàng)： 必要時(shí)會(huì)陰擦洗 必要時(shí)抗菌藥物治療必選項(xiàng)： 通知出院 向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期可選項(xiàng)： 拆線 切口換藥