口腔種植專用病歷.doc

口腔種植專用病歷 種植編號:X線號： 姓名：性別：職業(yè)：出生年月：家庭地址：通訊地址：電話：聯(lián)系人：電話：手機(jī)：1. 全身健康情況l 是否有下列疾病心臟病、糖尿病、腎臟病、過敏性疾病、愛滋病、消化系統(tǒng) 病、血液病、風(fēng)濕病、甲狀腺病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松癥。l 是否作過頜面部放療 是/否l 是否有夜磨牙習(xí)慣 是/否l 是否吸煙 是/否l 是否經(jīng)常飲酒 是/否2. 什么原因?qū)е卵廊笔В?齲齒/牙周病/外傷/l 最近一次拔牙距今 ( )個月l 曾否作義齒修復(fù) 是/否 3. 選擇種植義齒是為了(請在您同意的項目后畫)l 希望把義齒作成固定的l 改善義齒咀嚼效率l 改善義齒固位穩(wěn)定l 改善義齒美觀效果l 改善發(fā)音簽字： 時間： 檢 查 記 錄 姓名：病案號：日期：口腔檢查： 咬頜情況： 正常頜: 深覆頜: 切頜: 反頜: 開頜: 深覆蓋: 曾修復(fù)的種類：部分活動義齒 固定義齒 全口義齒 未修復(fù) 牙周情況： 牙周病 牙齦炎 牙周炎 牙缺失： 齲齒： 殘根： 牙松動：I0 II0 III0 牙缺失的原因： 先天缺失 齲病 牙周病 外傷 腫瘤或囊腫 原因不明牙缺失的時間： 年 月 放射檢查：初步治療設(shè)計：l 修復(fù)方式：l 種植體數(shù)量和植入部位：l 手術(shù)模板設(shè)計過度義齒情況：l 需制作過渡義齒l 可用舊義齒作為過渡義齒負(fù)責(zé)醫(yī)師簽名：種植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）： mm種植方法：即刻 延期 周種植體系統(tǒng)：Dentis種植系統(tǒng)（韓國） 種植體序號：無 有 種植體長度： mm 種植體直徑： mm種植體形態(tài)：非螺紋柱狀HA涂層、TPS涂層螺紋柱狀（RBM） 種植體初始穩(wěn)定性： 很穩(wěn)固（植入時有較大阻力） 穩(wěn)固（植入時阻力較小） 不夠穩(wěn)固（植入時無阻力）種植體周圍骨質(zhì)缺損：無 有（部位 ）種植體肩與骨緣關(guān)系唇側(cè)（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）舌側(cè)（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）近中（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）（平骨緣 mm；骨緣下 ；骨緣上 ）骨密度：良好 一般 疏松 骨量：近遠(yuǎn)中向 唇舌向 切齦向 骨軸線：可用（垂直） 臨界（輕微傾斜） 不可用（嚴(yán)重傾斜）肌肉附麗：無 輕微 嚴(yán)重X線檢查：牙片 曲面斷層片術(shù)前照片：否 是 研究模型編號： 缺隙近遠(yuǎn)中向距離： mm 頜齦向距離： mm手術(shù)模板：無術(shù)前牙周潔治療：是 否典型手術(shù)病例： 是 否局麻藥物： 普魯卡因+腎上腺素 普魯卡因阿替卡因 利多卡因種植區(qū)牙槽嵴頂粘膜厚度： mm切口方法：嵴頂直線切口 角形切口（頂、腭） 梯形術(shù)后用藥：抗菌素 漱口藥術(shù)后拍片：無 牙片 曲斷片手術(shù)照片：無 有 手術(shù)醫(yī)師： 手術(shù)日期： 治療計劃：術(shù)前談話： 期 手 術(shù) 報 告姓名：手術(shù)日期：手術(shù)者：助手：手術(shù)觀察：牙齦厚度： 牙槽骨吸收程度：骨強(qiáng)度： 植入種植體的扭力牙槽嵴寬度： 其它：種植體類型（種植體植入數(shù)量和部位，如與計劃不同請注明原因）：種植體術(shù)中穩(wěn)定性：軟組織瓣：手術(shù)后是否將粘膜縫合關(guān)閉： 是/否手術(shù)過渡義齒處理：記錄人:術(shù)后并發(fā)癥 麻木 感染 血腫 過敏反應(yīng) 水腫 傷口不愈術(shù)后拆線（植入術(shù)后 天）粘膜愈合良好 覆蓋螺帽暴露、脫落種植體愈合期其它情況記錄人: 期 手 術(shù) 報 告姓名：日期：手術(shù)者：助手：術(shù)中觀察：牙齦厚度：種植體穩(wěn)定性：種植體頸部骨吸收：基臺類型：術(shù)后過渡義齒處理：其它:記錄人:種 植 義 齒 修 復(fù) 治 療 記 錄患者姓名：種植編號：負(fù)責(zé)醫(yī)師：負(fù)責(zé)技師：修復(fù)治療設(shè)計支持方式 固定/可摘修復(fù)類型 冠 全鏍/側(cè)鏍/粘固 橋 全鏍/側(cè)鏍/粘固 全口固定支架 全鏍/側(cè)鏍/粘固 覆蓋義齒 球/桿/磁/雙冠工序： 開始日:完成日：醫(yī)生簽名個別托槽冠橋支架種植義齒保健知識咨詢 醫(yī)師簽名：口 腔 頜 面 種 植 復(fù) 診 記 錄日期出現(xiàn)問題及解決情況醫(yī)師簽名種植治療同意書1. 我理解種植手術(shù)的目的和治療程序，理解在經(jīng)過選擇和比較后采取種植治療的必要性以及作為患者應(yīng)配合醫(yī)生完成整個治療程序。2. 醫(yī)生已向我介紹了有關(guān)麻醉、手術(shù)及用藥的危險性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后反應(yīng)等，如腫脹、疼痛、局部痳木（一時性或永久性）牙齒損傷，頜骨骨折、上頜竇穿孔、延遲愈合、感染、種植體失敗等。我理解這些過程中的一系列問題，并在此基礎(chǔ)上同意醫(yī)生實施種植治療。3. 當(dāng)種植體在骨內(nèi)愈合不良或失敗時，醫(yī)生可根據(jù)情況，決定取出種植體及采取必要的措施。4. 我同意醫(yī)生為我選擇的種植體種類及種植方式，亦同意醫(yī)生在術(shù)中由于新發(fā)現(xiàn)的問題而改變原來的種植計劃。5. 醫(yī)生已向我詳細(xì)介紹了整個治療過程所需時間及費用，我可以接受。6. 我同意醫(yī)生在治療過程中照相、錄相以及搜集各種資料，醫(yī)生可利用這資料作為學(xué)術(shù)交流與研究，但不公開患者身份。7. 我將遵照醫(yī)生的所有醫(yī)囑，保證