過敏性紫癜中醫(yī)辨治經(jīng)驗.doc

過敏性紫癜中醫(yī)辨治經(jīng)驗王茂生 作者簡介 *王茂生，男，廊坊市中醫(yī)院血液科，主任中醫(yī)師，河北醫(yī)科大學副教授。河北省“三三三人才工程”人選。E-mail： 王海南 范華廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液科 065000【摘要】過敏性紫癜易于反復，遷延不愈，以紫癜性腎炎最具代表性。本文結(jié)合紫癜病辨治經(jīng)驗，根據(jù)紫癜病不同分期，辨病與辨證相結(jié)合，為難治性紫癜病論治開辟一條新思路?！娟P鍵詞】過敏性紫癜；紫癜性腎炎；辨證論治過敏性紫癜是以全身性彌漫性小血管炎為主要病理表現(xiàn)的變態(tài)反應性疾病，伴有IgA為主的免疫沉積。臨床以皮膚紫癜、腹痛、關節(jié)痛和腎炎為主要表現(xiàn)，其中兒童腎臟受累發(fā)生率為20%60%【1】。過敏性紫癜所引起腎實質(zhì)的損害稱為紫癜性腎炎，其預后相對較差，且易于復發(fā)、較難治愈，部分病程遷延，可發(fā)展至腎病綜合征及慢性腎功能不全。紫癜性腎炎臨床表現(xiàn)多種多樣，但以血尿伴蛋白尿型最多2，因其易于反復，故其治療也成為臨床工作中的難點。近年應用中醫(yī)藥治療取得了良效，茲就過敏性紫癜中醫(yī)辨治經(jīng)驗總結(jié)如下：一、 急性發(fā)作期本病初起多成急性發(fā)作。多由病毒感染、藥物因素、異種蛋白（魚蝦蟹等海鮮、牛羊肉、雞蛋、花粉、動物皮毛）等誘發(fā)。兒童起病前13周往往有上呼吸道感染史。表現(xiàn)為皮膚瘀點，多出現(xiàn)于下肢關節(jié)周圍及臀部，紫癜呈對稱分布、分批出現(xiàn)、大小不等、顏色深淺不一，可融合成片，一般在數(shù)日內(nèi)逐漸消退，但可反復發(fā)作；病人可有胃腸道癥狀，如腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛等；可有關節(jié)疼痛；腎臟癥狀，如蛋白尿、血尿等。急性發(fā)作期紫癜性腎炎多與皮膚型、腹型、關節(jié)型紫癜伴發(fā)而出現(xiàn)，臨床可見到兩種伴發(fā)或數(shù)種共同出現(xiàn)的混合性紫癜，但也可見到以紫癜性腎炎的血尿、蛋白尿為首發(fā)表現(xiàn)者。1、病因病機過敏性紫癜屬于祖國醫(yī)學“血證”、“紫癜風”、“紫斑”“葡萄疫”等范疇，是以血液溢出肌膚之間，呈現(xiàn)青紫斑點或斑塊高于皮膚，扶之礙手，多伴瘙癢為特征的一種疾病，外因或感受六淫之邪，或飲食不節(jié)，或藥毒損傷；內(nèi)因多為稟賦不足所致。初起如風熱或風熱夾濕襲表，損傷皮膚脈絡，離經(jīng)之血外溢肌膚黏膜而成紫癜，濕流關節(jié)則關節(jié)疼痛；如飲食不節(jié)或藥毒損傷致濕熱內(nèi)生中傷脾胃脈絡，可見腹痛、便血；濕熱下?lián)p腎與膀胱血絡或熱盛傷陰、陰虛火旺則尿血；嚴重者腎虛失其統(tǒng)攝，水谷精微流失而出現(xiàn)蛋白尿，此期血尿多嚴重于蛋白尿。2、辨證施治 景岳全書血證載: “凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實，知本四者而得其所以，則治血之法無余義矣”。在本期治療中，要注重疏風清熱、清利濕熱、養(yǎng)陰透邪、涼血止血等相互兼顧，辨證施治，使驅(qū)邪而不傷正。風熱或?qū)崯嵴叨嘧駞蔷贤夭l辨“血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之”之訓，方用苦咸寒之水牛角代替犀角，涼血清心而解熱毒，使火平熱降，毒解血寧；以甘苦寒之生地黃，涼血滋陰生津；赤芍與丹皮，清熱涼血，活血散瘀，可收化斑之功；金銀花、連翹、薄荷辛涼清解上焦風熱；蟬蛻散風熱、透疹；紫草、茜草、白茅根、小薊草等涼血止血；蘆根清熱生津，生甘草清熱解毒，又可調(diào)和諸藥。合而用之，共成疏風清熱，解毒涼血之功。加減：伴皮膚瘙癢者加白鮮皮、地膚子；腹痛明顯者加當歸、白芍、白芷；夾濕關節(jié)腫痛者加生石膏、防己、生薏仁；咽喉腫痛者加山豆根、板藍根、牛蒡子；尿血者加小薊草、白茅根。濕熱蘊結(jié)者，需兼顧利濕與清熱。多選用苦杏仁、白蔻仁、生苡仁宣上、暢中、滲下以祛濕邪；半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)；通草、石葦、滑石導濕熱從小便而解；茜草、紫草涼血止血；木香行氣化濕；澤蘭活血化瘀，行水消腫；生甘草調(diào)和諸藥。加減：便血加三七粉、阿膠珠；尿血加小薊草、白茅根；脘脹腹痛重者加白芍、白芷；關節(jié)痛者加桑枝、防己、忍冬藤。陰虛火旺者方選知柏地黃丸合茜根散加減，方中知母、黃柏為君藥，堅腎陰清虛熱；生地黃、女貞子、天門冬滋陰清熱涼血；輔以地骨皮、青蒿清腎經(jīng)虛熱；丹皮、赤芍、紫草涼血散血；蟬蛻散熱透疹；生甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。加減：皮膚紫癜明顯者加白鮮皮、地膚子、仙鶴草；尿血者加石葦、小薊草、白茅根、三七粉；蛋白尿者加山萸肉、芡實。二、 慢性期1、 病因病機本病慢性期患者多反復發(fā)作，遷延難愈，紫癜時出時隱，多于勞累、受寒或再次接觸過敏原后加重或反復，腎臟在此期最易受累，常表現(xiàn)為尿液潛血持續(xù)陽性，尚可見尿蛋白持續(xù)難消，嚴重者可導致腎功能衰竭。病機主要為久病致脾腎虧虛，氣不攝血或腎失固攝則精微外泄?；蚣膊∵^程中離經(jīng)之血成為瘀血，血證論云“離經(jīng)之血雖清血，清血亦是瘀血”，瘀血阻絡，血行不暢，可誘發(fā)或加重出血，故脾腎虧虛、瘀血阻絡常為過敏性紫癜反復不愈的病機之一。 2、辨證論治 氣不攝血者方選補中益氣湯或歸脾湯加減，但必重用黃芪大補中氣以固攝；黨參、茯苓、白術(shù)、蓮子、炙甘草健脾益氣；當歸、白芍養(yǎng)血；柴胡升舉陽氣；陳皮調(diào)理中氣以防滋膩；仙鶴草、海螵蛸收斂止血。共奏補氣攝血之效。氣虛重者重用黃芪，改黨參為人參；便溏者加山藥、扁豆；尿血者加白茅根炭、小薊草；蛋白尿者重用黃芪，加芡實。脾腎兩虛者驗方雙蛸湯加減，方中以桑螵蛸、海螵蛸補腎固攝，以防精微物質(zhì)外泄；杜仲、菟絲子、淫羊藿溫補腎陽；配山萸肉以陰中求陽；黃芪、白術(shù)補脾益氣攝血；白茅根炭、益母草、小薊清利下焦而止血，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用脾腎得固，精微不泄。加減：尿血重者加蒲黃炭、側(cè)柏炭；蛋白尿重者加芡實、金櫻子；浮腫者加茯苓、澤瀉、大腹皮等。三、臨證選藥1、血尿 血尿為過敏性紫癜比較頑固難愈的癥狀之一，其病機為多為熱蓄下焦，灼傷陰絡所致。急性發(fā)作者以濕熱、熱毒居多，治療應在辨證論治基礎上加用清利之品。如白花蛇舌草、小薊、石葦、白茅根等。其中白茅根具有涼血止血，清熱解毒之功效，本經(jīng)認為其具有“主勞傷虛羸，補中益氣，除瘀血、血閉寒熱，利小便”之功效，既可以補虛，又可以清熱，利小便，除瘀血而止血。石葦藥性苦甘涼，具有利水通淋作用，對淋痛、尿血有效，為尿血對癥治療要藥。白花蛇舌草、小薊清熱涼血止血。后期出血多由氣虛不攝或陰虛火旺，氣虛可致推動無力瘀血形成，陰虛火旺可以造成血液凝滯，即久病成瘀，對于反復紫癜需在辨證基礎上治以補氣行血或滋陰涼血活血，通常氣虛者多用活血止血藥物如蒲黃炭、血余炭、三七粉等止血不留瘀且無寒涼之弊的藥物，對于陰虛火旺者可與赤芍、丹皮等涼血活血藥物。2、蛋白尿 過敏性紫癜腎型常見癥狀除尿血外，尚可見尿蛋白持續(xù)難消，如尿中含有大量蛋白可致尿中有泡沫、尿液渾濁，故可以“尿濁”表述。其病因病機多因本虛標實，以本虛為主。本虛為腎氣虧虛，腎氣不固，不能藏精，精氣宜藏不宜泄，腎為封藏之本,受五臟六腑之精氣而藏之；脾主統(tǒng)攝升清，精微物質(zhì)的生成輸布、吸收、轉(zhuǎn)化都與脾腎兩臟密切相關；若腎藏失職，或脾虛不能運化水谷精微，不能上輸于肺而布運全身，及與濕毒混雜，從小便而泄，精微外泄故致尿濁；標實為熱毒、瘀血、濕濁等。故應標本兼治，在補腎固攝的基礎上，兼顧解毒化瘀祛濕。臨床常應用大劑量黃芪大補中氣而健脾以固腎氣，同時給以補腎藥物如旱蓮草、女貞子、菟絲子、山萸肉等以脾腎雙補，并加以固攝藥物如海螵蛸、桑螵蛸等。少佐白花蛇舌草清熱解毒，益母草活血止血，玉米須利水滲濕消腫，共同消除蛋白尿。3、重用黃芪 黃芪作為傳統(tǒng)中藥在我國應用已有幾千年的歷史，神農(nóng)本草經(jīng)中就將其列為上品。黃芪味甘，微溫，歸脾肺經(jīng)，功效能補氣升陽，益衛(wèi)固表，托毒生肌，利水退腫。黃芪作為中藥補氣藥中的代表藥物，具有補而不膩的特點，可單味使用，也可與其他藥物配伍應用。體內(nèi)、外試驗均證實，黃芪能顯著糾正過敏性紫癜病人Th1/Th2亞群失衡3，并且能夠明顯改善IgA腎病模型大鼠Th1/Th2亞群失衡，同時使腎組織Th2型細胞因子(TGF-B1、IL-5)表達面積明顯減少4。黃芪注射液作為黃芪的提取物，近年來廣泛應用于治療以蛋白尿為主要表現(xiàn)的紫癜性腎炎。我們在臨床實踐中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，應用大劑量黃芪治療以蛋白尿為主要表現(xiàn)的紫癜性腎炎療效顯著，未見任何毒副作用，為治療難治性紫癜腎開辟一條新思路5。醫(yī)案：患者王某某，男，64歲，漢族，河北省廊坊市人，主因間斷皮膚紫癜伴血尿、蛋白尿5個月于2013年2月25日8:00門診就診?；颊?月前感冒后出現(xiàn)雙下肢及臀部皮膚對稱性紫斑，色暗紫，大小不一，高出皮膚，無瘙癢，患者無其他不適，故未予診治。一月后患者出現(xiàn)腹痛、黑便，就診于廊坊市某醫(yī)院，并住院治療，查尿常規(guī)可見蛋白尿、血尿（具體不詳），診斷為“1、過敏性紫癜2、紫癜腎炎”，予強的松（具體用量不詳）治療，3個月后患者病情好轉(zhuǎn)，但尿中仍有隱血及蛋白，患者出院。出院后患者曾間斷口服強的松、雷公藤多甙及中藥治療，效果均不顯著。患者為進一步診治，遂就診。既往高血壓病史20余年，最高達180/110mmHg，服用硝苯地平緩釋片 20mg qd，血壓控制尚可。一診：患者面色恍白，乏力，手足心潮熱，口干，無口苦，自汗，皮膚未見瘀斑瘀點，雙下肢無水腫，無腹痛，無關節(jié)腫痛，無頭痛、頭暈，無盜汗，偶可聞及咳嗽，無痰。納可，大便可，小便無肉眼血尿，色黃，未見泡沫。舌質(zhì)淡暗，苔薄黃少津，脈沉滑無力。相關檢查:外周血象：WBC 7.68109/L RBC：4.421012/L HGB 138g/L PLT 169109/L。尿常規(guī)：隱血：3+；蛋白質(zhì)：2+。心電圖：竇性心率，心電圖正常范圍。腹部B超：膽囊多發(fā)結(jié)石，右腎結(jié)石，余未見顯著異常。中醫(yī)診斷：紫癜風 脾腎兩虛西醫(yī)診斷：1、過敏性紫癜（混合型）2、高血壓病3級（極高危）辯證分析：患者老年男性，年老體弱，正氣虛損，外邪侵入后，釀成熱毒，熱迫血行，外溢肌膚而發(fā)紫癜；病程日久，熱毒灼傷津液，陰津耗傷而成陰虛火旺，加之應用激素等治療，使陰虛火旺更甚，損傷脾腎之氣。腎為人體先天之本，水火之宅，藏元陰、元陽，主封藏。外邪傷腎，熱毒內(nèi)侵，病程日久，腎陰陽受損，腎失封藏，腎精失固，精微泄下而見蛋白尿，精血失固，流失日久，則腎陰虧虛，腎中元陰不足，可致虛火熾盛，熱傷血脈，尿血纏綿不愈；陰虛火旺則口干、手足心潮熱；脾為人體后天之本，氣血生化之源，主升清固攝，助腎封藏，脾氣虛則乏力，失于升清、固攝，則精微從小便瀉去?？v觀舌脈癥，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃少津，脈沉滑無力，證屬脾腎兩虛型。治則：滋陰補腎 涼血止血 益氣健脾攝精處方：自擬滋陰補腎，涼血止血，益氣健脾攝精之中藥加減黃芪30g 破故紙15g 肉蓯蓉15g 熟地黃15g女貞子15g 旱蓮草15g 枸杞子10g 菟絲子15g 杜仲炭15g 側(cè)柏炭15g 荊芥炭15g 仙鶴草25g金櫻子10g 芡實10g 五味子15g 金錢草20g甘草10 g十四付，水煎服，日一劑。方中重用黃芪，張景岳云：“因其味輕，故專于氣分而達表，所以能補元陽，充腠理，治勞傷，”，故取其益氣健脾，助腎固攝之功；配伍熟地黃、破故紙、肉蓯蓉，李杲云：“熟地黃，治手足心熱及心熱，能益腎水而治血，”本經(jīng)逢原曰：“熟地黃，假火力蒸曬，轉(zhuǎn)苦為甘，為陰中之陽，故能補腎中元氣”。本草經(jīng)疏云：“補骨脂，能暖水臟；陰中生陽，壯火益土之要藥也”。肉蓯蓉可治療肝腎不足，三藥合用，以滋陰補腎，體現(xiàn)滋腎為本；女貞子、旱蓮草、菟絲子、枸杞子滋腎陰，清虛熱；杜仲炭、側(cè)柏炭、荊芥炭均炒炭，取其清熱涼血之功，既可避免寒涼凝血之弊，又加強了止血的功效，同時加用仙鶴草以涼血止血；金櫻子、芡實、五味子健脾攝精；萆薢、金錢草清下焦?jié)駸?。諸藥合用，共奏滋陰補腎，涼血止血，益氣健脾攝精之功。2013年03月11日二診：患者訴口干明顯減輕，仍稍乏力，手足心潮熱、自汗均較前好轉(zhuǎn)，皮膚未見瘀斑瘀點，雙下肢無水腫，無腹痛，無關節(jié)腫痛，無頭痛、頭暈，無盜汗，無咳嗽，無痰。納可，大便可，小便仍色黃，未見泡沫。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃少津，脈沉滑，較前有力。相關檢查:尿常規(guī)：隱血：2+；蛋白質(zhì)：1+。分析：患者脾腎之功漸復，腎陰虛癥狀漸去，但仍有蛋白尿、血尿，故原方黃芪加量至30g，加用萹蓄20g、黃柏10g、知母10g。再進14劑。方中萹蓄清下焦?jié)駸幔?、黃柏兩者相須為用，重在滋陰降火，清腎經(jīng)虛熱，以防腎陰耗散。2013年03月24日三診：患者訴手足心潮熱、自汗較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯口干，無乏力，皮膚未見瘀斑瘀點，雙下肢無水腫，無腹痛，無關節(jié)腫痛，無頭痛、頭暈，無盜汗，無咳嗽，無痰。納可，大小便可。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉滑。相關檢查:尿常規(guī)：隱血：-；蛋白質(zhì)：1+。分析：患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，但仍有蛋白尿，故原方加用桑螵蛸、海螵蛸各10g。再進14劑。本草衍義言桑螵蛸：“治小便白濁”。兩藥合用以固腎攝精。14劑后患者諸癥消失，尿常規(guī)：隱血：-；蛋白質(zhì)：（+-）。守方繼服病愈，反復復查尿常規(guī)正常。參考文獻：1中華醫(yī)學會兒科學分會免疫學組.兒童過敏性紫癜循證診