婦科中醫(yī)優(yōu)勢病種24463.doc

.功能失調性子宮出血（崩漏）一、 病名：中醫(yī)病名：崩漏 西醫(yī)病名：功能失調性子宮出血二、 定義:功能失調性子宮出血，簡稱功血，是由于下丘腦-垂體-卵巢功能失調、并非器質性病變引起的異常子宮出血。可分為無排卵性功血和排卵性功血兩類，其中無排卵性功血約占85。可歸屬于中醫(yī)的 “月經失調”、“崩漏”范疇。三、診斷標準:1、好發(fā)年齡無排卵性功血功血好發(fā)于青春期和絕經過渡期。2、最常見癥狀不規(guī)則陰道流血。月經周期紊亂，經期長短不一，經量時多時少。3、體格檢查婦科檢查和全身檢查，無生殖器官及全身器質性疾病。4、輔助檢查：（1）無排卵依據：經前測定血孕酮值為卵泡期水平；基礎體溫測定呈單相性；經前宮頸黏液結晶檢查呈羊齒狀結晶等。（2）B超檢查：排除子宮、卵巢異常情況。（3）宮腔鏡檢查：排除宮腔病變如子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤，取子宮內膜活檢排除子宮內膜癌。（4）凝血功能測定及血紅細胞計數：排除凝血功能障礙及了解貧血情況。四、治療方案:（一）治療原則青春期及生育期無排卵性功血以止血、調整周期、促排卵為主。絕經過渡期功血以止血、調整周期、減少月經量、防止子宮內膜病變?yōu)橹饕瓌t。 （二）一般治療1、注意營養(yǎng)、糾正貧血、失血嚴重時可予輸血。2、出血期間應避免劇烈運動，保證充分休息和睡眠。（三）辨證施治1、辨證論治（1）腎陰虛證 經亂無期，出血淋漓不凈或量多，血色鮮紅，質稍稠，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，或心煩，舌質偏紅，苔少，脈細數。治法：滋水益陰，止血調經。方藥：左歸丸，去牛膝合二至丸。生熟地各15g 山藥20g 枸杞15g 山茱萸12g菟絲子20g 炙龜板12g 女貞子20g 旱蓮草15（2）腎陽虛型經來無期，出血量多或淋漓不凈，血色淡質清，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長。舌質淡苔薄白，脈沉細。治法：溫腎固沖，止血調經。方藥：右歸丸加減熟地20g 茯苓12g 山茱萸12g 黃芪15g覆盆子15g 赤石脂12g 制附子5g 肉桂10g山藥20g 菟絲子20g 杜仲15g。（3）脾虛型經血非時而至，崩中繼而淋漓，血色淡而質薄，面色蒼白或虛浮，神疲乏力，便溏，舌質淡苔薄白，脈弱。治法：補氣攝血，養(yǎng)血調經。方藥：固本止崩湯加減黨參20g 黃芪20g 山藥20g 白術15g茯苓15g 白芍12g 甘草5g 生地12g茜草15g 海螵蛸15g 仙鶴草30g。（4）虛熱型經血非時而下，經血量多勢急或量少淋漓，血色鮮紅而質稠，心煩潮熱，或小便黃少或大便干燥。苔薄黃，脈細數。治法：養(yǎng)陰清熱，止血調經。方藥：兩地湯加減。生地15g 地骨皮15g 玄參12g 白芍12g麥冬12g 女貞子20g 旱蓮草15g 地榆15g仙鶴草30g（5）實熱型經血非時而大下，或淋漓日久不凈，色深紅質稠，口渴煩熱，小便黃或大便干結。苔黃或黃膩，脈洪數。治法：清熱涼血，止血調經。方藥：清熱固經湯加減。黃芩12g 焦梔子12g 生地12g 地骨皮12g、地榆12g 阿膠（烊）12g 北沙參12g 炙龜板12g、牡蠣20g 生甘草5g。（6）血瘀型經血非時而下，時下時止，或淋漓不凈，色紫黑有塊，小腹疼痛，舌質紫暗，苔薄白、脈澀。治法：活血化瘀，止血調經。方藥：桃紅四物湯合失笑散加減桃仁10g 紅花6g 當歸12g 蒲黃炭12g五靈脂12g 血余炭10g 茜草10g 香附6g延胡索12g 益母草30g。（四）其它治療措施1、中成藥：（1）出血期用藥：裸花紫珠片、云南白藥、宮血寧、血竭膠囊等。（2）非出血期用藥：八珍益母膠囊、烏雞白鳳丸、左歸丸、右歸丸等。2、針灸止血：（1）斷紅穴（手掌第一、二掌骨之間，指端下一寸）先針后灸，留針20分鐘，每日1次。（2）神闕、隱白、大敦穴、懸灸，每次20分鐘，每日1次。（3）耳穴：子宮、卵巢、神門、皮質下、肝、脾等，每次23穴，王不留行籽膠布貼敷，每天按壓45次，每次每個穴位按壓1015次。隔日換藥1次。3、內分泌治療：頑固出血病例可適當選用性激素治療。青春期及育齡期婦女，以止血和調整周期為主，促使卵巢功能恢復和排卵；更年期婦女則以止血后調整周期，減少經量為原則，不必考慮恢復卵巢功能。4、診斷性刮宮術：用于出血不止或要求明確診斷者。五、難點分析與對策：1、如何快速有效地止血（1）辨病與辯證、辨基本病機相結合：本病的病因認識目前仍以虛、熱、瘀三說為主，難以速效的原因在于三者可單一致病，也可多重病因復合致病，又可互為因果致病，故本病反復難愈。辨病、辯證治療的關鍵是認清每一病程的因果關系，根據功血虛、熱、瘀的基本病因病機進行治療。另根據癥狀的緩急，按急則治標、緩則治本的原則，對暴崩下血如注的，急宜補氣固攝止血，以免陰竭陽脫；久漏不止者，當以養(yǎng)血和血或化瘀止血為先，不可偏于固攝。(2)青春期患者，重在補腎氣，益沖任；育齡期患者，重在疏肝養(yǎng)肝，調沖任；更年期患者，重在滋腎調肝，扶脾固沖任。（3）中西醫(yī)結合治療，對于頑固出血病例，中藥治療效果不理想者，當配合西醫(yī)治療。2、如何在止血后進行調周與促排卵（1）青春期及生育期功血以止血、調整周期、促排卵為主。絕經過渡期功血以止血、調整周期、減少月經量、防止子宮內膜病變?yōu)橹饕瓌t。（2）強調中醫(yī)周期治療：滋陰補腎填精促卵泡發(fā)育，行氣活血補腎促排卵，溫補腎陽促黃體功能。六、注意事項:1、并發(fā)癥處理：失血多、貧血嚴重時，給予輸血補充血容量。積極采取有效止血措施，盡快止血，補充適量鐵劑。2、及時記錄出血的期、量、色、質及癥情變化。定期復查血常規(guī)并除外因凝血因子障礙所引起的出血。3、出血多、時間長者可酌情使用止血劑或小劑量宮縮劑。病情重者，視情況酌情使用性激素治療，但應嚴格掌握適應癥和禁忌癥。七、療效評價: 1. 治愈：經量、周期、經期恢復正常，能維持3個月經周期以上?；蚋昶趮D女血止絕經者。 2. 好轉：經量、周期、經期雖恢復正常，但不能維持3個月經周期?；蚪浟繙p少，或經期縮短。3. 未愈：陰道出血無變化。慢性盆腔炎（婦人腹痛）一、病名中醫(yī)病名：婦人腹痛 西醫(yī)病名：慢性盆腔炎二、定義:現代醫(yī)學認為女性內生殖器及其周圍的結締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時稱為“盆腔炎”。 慢性盆腔炎多為急性盆腔炎治療不徹底或延誤治療、或患者體質較差，病情遷延所致。但亦可無急性炎癥病史，可由于病原體毒力較弱或機體抵抗力強，無明顯急性期癥狀，因此未予治療，而發(fā)展成為慢性過程。慢性盆腔炎包括慢性輸卵管炎、慢性輸卵管積水、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢囊腫及慢性盆腔結締組織炎。本病屬于中醫(yī)學“婦人腹痛”、“帶下”、“月經不調”、“癥瘕”、“痛經”及“不孕”等范疇。三、診斷標準:1、病史：慢性盆腔炎(CPID) 是急性盆腔炎(APID)治療不徹底或治療不當或患者體質較差、病程遷延所致, 但也有部分患者起病隱匿, 無明顯APID病史。2、臨床表現：患者全身癥狀不明顯, 可有低熱、乏力、易疲倦等, 當機體抵抗力下降時, 可有急性或亞急性發(fā)作。CPID最常見的臨床癥狀是慢性盆腔疼痛,患者通常出現持續(xù)性下腹及腰骶部墜脹、隱痛, 常在月經前后、性交后或勞累后加重, 疼痛的程度未必與炎癥程度一致。由于盆腔炎癥會導致盆腔瘀血, 也可表現為月經過多, 如為卵巢炎癥還可引起月經失調。CPID的另一嚴重后果是輸卵管損害導致的不孕以及異位妊娠。3、婦科檢查: (1) 子宮常呈后位, 活動受限或固定；(2)若為輸卵管炎, 可在子宮一側或兩側觸及增粗的條索狀輸卵管, 可有輕壓痛；(3) 若為輸卵管卵巢炎或輸卵管卵巢囊腫,則可于子宮兩側觸及囊性腫物, 活動多受限；(4) 若為慢性盆腔結締組織炎, 則可于子宮兩側觸及片狀增厚、壓痛, 宮骶韌帶增粗、變硬, 有壓痛, 若病變范圍廣泛甚至形成冰凍骨盆。4、輔助檢查：多依靠形態(tài)學檢查以及婦科檢查幫助診斷, 比如B超、CT、腹腔鏡檢查。5、急性盆腔炎尚須與闌尾炎、消化道穿孔、臟器破裂、卵巢腫瘤扭轉或破裂、急性腎盂腎炎、異位妊娠等急腹癥相鑒別。慢性盆腔炎尚須與子宮內膜異位癥、盆腔瘀血綜合癥、卵巢囊腫相鑒別。四、治療方案:（一）治療原則1、一般治療：解除患者思想顧慮, 增強治療信心, 增加營養(yǎng), 鍛煉身體, 提高機體抵抗力, 避免重體力勞動等。2、中藥治療：以散寒溫經、清熱利濕、活血化淤、益氣扶正為主辨證施治。（二）辨證施治1、辨證論治（1）濕熱瘀結型帶下較多而黃臭，腰與下腹疼痛，頭痛頭暈，心煩口渴，腹部拒按，小便黃赤，大便干結，舌質紅，苔黃膩，脈多弦數。治法：清熱利濕，活血化瘀。方藥：紅藤湯加減紅藤20g 敗醬草20g 蒲公英20g 白花蛇舌草20g 丹參20g 忍冬藤15g 紫花地丁15g 赤芍藥15g 川楝子lOg 延胡索12g 黃柏12g(2) 氣滯血瘀型癥見少腹一側或兩側脹痛，腰痛有沉重感，心悸，納差，白帶量多，白黏或黃，大便燥結，舌尖紅，苔薄白，脈象弦滑或弦數。治法：理氣止痛，活血化瘀。方藥：牡丹散加減玄胡15g 烏藥15g 土茯苓30g 丹皮15 丹參15 當歸12 赤勺15 川芎10 皂角刺30g 制乳香5g 沒藥5g 三棱10g 莪術10g 制香附10g 橘核30g（3）寒濕阻滯型小腹冷痛，反復發(fā)作，遇寒加重，得熱可緩，腰骶酸墜感，手足不溫，或見帶下量多，色白質稀，或經行錯后，量少色黯有塊，舌淡，苔白，或舌紫黯、有瘀斑瘀點沉遲或沉澀。治法：溫經散寒，化瘀除濕。方藥：少腹逐瘀湯加減當歸12g 川芎15g 赤勺15g 延胡索15g 香附10g 沒藥6g 生蒲黃10g 小茴香9g 桂心6g 茯苓15g 蒼術15g（4）癥結痞塊型因濕瘀集結日久而致癥瘕者，可見下腹刺痛，疼痛拒按，行婦科檢查時可及盆腔包塊，質地堅硬，觸之則痛，舌黯、有瘀斑瘀點，脈弦或澀。治法：軟堅散結，消痞止痛。方藥：除痰消癥湯加減半夏15g 枳實12g 膽南星15g 貝母12g 牡蠣30g 茯苓12g 赤勺15g 劉寄奴15g 當歸12g 玄胡15g 夏枯草15g 焦山楂15g(5) 腎陽虛衰型小腹冷痛下墜，喜溫喜按，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，小便頻數，夜尿量多大便不實。舌淡，苔白滑，脈沉弱。治法：溫陽補腎，暖宮止痛。治法：溫陽補腎，暖宮止痛。方藥：溫胞飲加減巴戟天15g 補骨脂15g 菟絲子12g 肉桂6g 附子6g 杜仲15g 白術15g 山藥12g 芡實12g 茯苓15g (6) 脾陽虛型小腹冷痛，喜溫喜按，帶下量多，色白或淡黃，質稀薄，無臭氣，綿綿不斷，神疲倦怠，四肢不溫，納少便溏，兩足浮腫，面色皖白，舌質淡，苔白膩，脈緩弱。治法：溫陽健脾，理氣活血。方藥：溫脾湯加減肉桂5g 干姜5g 延胡索10g 當歸10g 蒼術10g 香附10g 川芎9g 末藥9g 小茴香7g 赤芍15g 茯苓15g 薏苡仁30g（三）其它治療措施1、中醫(yī)治療（1）一般處理：臥床休息，取半臥位。補充每日所需日量與水分，注意電解質及酸堿平衡。高熱時采取物理降溫措施。必要時給予鎮(zhèn)靜及止痛劑。（2）中成藥：根據病情可選用桂枝茯苓丸、血府逐瘀顆粒等。（3）中藥保留灌腸：用紅藤湯：紅藤30g，敗醬草30g，忍冬藤30g，薏苡仁30g，三棱15g，莪術15g等，加水1000ml，煎煮濃縮100ml，調溫39-41，用肛腸點滴法灌腸，治療每10天為一療程，連續(xù)治療三個療程觀察療效。（4）中藥離子導入：用辨證后中藥制成煎劑，離子導入，可起到促進血液循環(huán)，緩解粘連，祛瘀通絡，改善局部營養(yǎng)，以利炎癥消散，病程越短年齡越小，效果越好。（5）外敷治療：中藥組方共研為細末，放人布袋中，將藥袋蒸透為度，然后熱敷于下腹部，每日12次，每次3O分。（6）針灸治療。（7）物理治療：根據癥情選擇應用盆腔炎治療儀、微波治療儀等。2、西醫(yī)治療（1）抗生素治療：根據分泌物細菌培養(yǎng)與藥敏試驗，合理選擇抗生素。由于盆腔炎的病原體多為混合感染，因此具體抗生素選擇時多采用聯合用藥。抗生素的應用要求達到足量，在治療過程中，根據藥敏試驗結果與臨床治療反應，隨時予以調整。（2）局部注射治療：目的阻斷惡性刺激，改善局部組織營養(yǎng)。常用方法為025普魯卡因陰道側穹隆封閉。為增強療效，除用抗生素外，同時可加入透明質酸酶、糜蛋白酶或強地松龍等。（3）手術治療：慢性盆腔炎需手術者為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫炎性粘連伴腹痛者。五、難點分析與對策：1、如何防治慢性盆腔炎（1）對于慢性盆腔炎，西醫(yī)治療往往難以奏效，而其中醫(yī)中藥的治療有其獨特的優(yōu)勢。中藥內服按辨證分型遣方用藥，并強調多途徑給藥的綜合治療方法。（2）慢性盆腔炎病程纏綿，反復發(fā)作，故預防復發(fā)，也是治療本病的關鍵。患者應注意飲食生活情志調攝，加強鍛煉，增強體質，“正氣存內”則“邪不可干”。2、如何迅速控制盆腔急性感染（1）中醫(yī)中藥治療：急性期中醫(yī)辯證治療以清熱解毒利濕為主，并注重通腑瀉熱，使邪有出路。并強調多途徑給藥的綜合治療方法。（2） 抗生素的應用：對于盆腔炎急性發(fā)作全身中毒癥狀明顯者，應及時、足量應用抗生素。抗生素的選擇應是廣譜的，在治療過程中，根據藥敏試驗結果與臨床治療反應，隨時予以調整。六、注意事項：1、并發(fā)癥處理：病勢嚴重者應酌情針對病原體和藥敏合理選擇使用抗生素，以盡快控制炎癥發(fā)展。熱毒熾盛或熱入心包，參照感染性休克的防治原則積極治療。2、治療期間應加強觀察發(fā)熱、腹痛、帶下、實驗室檢查及盆腔體征等情況，及時采取相應治療措施。3、本病急性期為婦科危重病，須徹底治療。本病慢性期病程長可反復發(fā)作。應加強鍛煉，增強體質，防止盆腔炎復發(fā)和促進盆腔炎的消退。七、療效評價:(1)痊愈：感染癥狀體征消失，婦科檢查子宮附件未見異常，白細胞計數及分類正常，B超顯示子宮附件回聲正常。(2)顯效：感染癥狀明顯減輕、體征消失，婦科檢查盆腔炎性包塊明顯縮小，白細胞計數及分類正常，B超回聲尚未完全恢復正常。(3)好轉：癥狀體征有所改善，婦科檢查及B超檢查盆腔炎性包塊縮小不明顯。(4)無效：癥狀體征無明顯改善，婦科檢查子宮附件壓痛陽性，B超盆腔炎性包塊仍存在。先兆流產（胎漏、胎動不安）一、病名中醫(yī)病名：胎漏、胎動不安 西醫(yī)病名：先兆流產二、定義：先兆流產就是指妊娠28周前先出現少量陰道出血，常為暗紅色或血性白帶，無妊娠物排出，隨后出現陣發(fā)性下腹痛或腰背痛。婦科檢查時子宮口未開，胎膜未破裂，子宮大小與停經周數相符。經休息及治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠。本病屬于中醫(yī)學“胎漏”、“胎動不安”等范疇。三、診斷標準：1、病史：有停經史和早孕反應。2、癥狀：陰道少量出血，伴有小腹疼痛或腰酸脹痛。3、妊娠試驗：尿妊娠試驗陽性。4、婦科撿查：子宮頸口未開，子宮體軟，大小與孕周相符。5、超聲波檢查：B型超聲波檢查子宮大小、孕囊或胚胎(胎兒)發(fā)育與孕周相符。6、基礎體溫測定：保持黃體期水平(維持高溫曲線)。7、血清絨毛膜促性腺激素(-HCG)、孕酮(P)水平與孕周和B超結果(孕囊或胚胎發(fā)育）基本相符。激素測定（血-HCG、孕酮、E2），了解黃體功能，可以協(xié)助判斷先兆流產的預后。TORCH檢測，如IgM抗體陽性，提示近期內有該病原體接觸史，有子宮內胎兒感染的可能性。有助于估計預后。甲狀腺功能測定，了解有無甲亢或甲減，若存在甲狀腺功能異常及時藥物治療可以減少流產率。8、自身/同種抗體檢測 主要有磷脂抗體、抗內膜抗體、抗精子抗體、血型抗體、DNA抗體等。9、封閉抗體測定 采用流式細胞儀檢測單克隆抗體，混合淋巴細胞培養(yǎng)（MLC）檢查封閉效應。四、治療方案：（一）一般治療1、臥床休息，嚴禁性生活。2、避免重復的陰道檢查。3、減少下蹲動作，避免顛簸和振動。4、盡可能防止便秘和腹瀉。5、不可受驚嚇和過度精神刺激，戒怒戒悲，不要有思想顧慮。（二）辨證施治1、腎虛型妊娠期陰道漏紅，量少色淡。腰酸腹墜或伴頭暈耳鳴，小便頻數，夜尿多，或有流產史。舌淡，舌苔白，脈沉細滑，遲弱。治法：固腎健脾，養(yǎng)血安胎。方藥：壽胎丸加味。菟絲子20g 桑寄生20g 川斷20g 阿膠10g（烊化） 黨參20g 白術15g 炙甘草5g2、氣血虧虛型妊娠期陰道漏紅，量少，色淡質薄。腰酸腹墜，神疲肢軟，心悸氣短，面色少華。舌淡，舌苔薄白，脈細滑。治法：補氣養(yǎng)血，固腎安胎。方藥：胎元飲加減。黨參20g 白術15g 黃芪15g 當歸6g 白芍15g 熟地12g 杜仲15g 陳皮6g 菟絲子15g 桑寄生15g 阿膠10g（烊化） 炙甘草5g 3、血熱型：妊娠期陰道漏紅，色鮮，質稠?；蚋雇聪聣嫞娉?，心煩不安，五心煩熱，口干咽燥，大便秘結。舌質紅，舌苔黃而干，脈弦滑或滑數。治法：清熱養(yǎng)血，滋陰安胎。方藥：保陰煎加減。黃芩10g 黃柏10g 生地15g 白芍15g 山藥15g 女貞子15g 旱蓮草15g 菟絲子15g 桑寄生15g 苧麻根20g 甘草5g4、外傷損絡型：妊娠外傷后腰腹脹墜作痛，陰道漏紅，色紫紅，或有小血塊。舌淡紅，脈細滑無力。治法：補氣和血，固腎安胎。方藥：圣愈湯合壽胎丸加減黨參20g 黃芪15g 當歸6g 川芎3g 白芍15g 熟地12g 菟絲子15g 桑寄生15g 川斷15g 阿膠10g（烊化） 苧麻根15g（三）其它治療措施1、在休養(yǎng)期，積極參加太極拳等溫柔的運動以增強體質。2、根據病情可選用補中益氣丸、保胎靈等中成藥。3、靜滴中藥針劑：參麥針。4、內分泌療法 黃體功能不足，可給予黃體酮20-