股骨頭壞死保髖治療指南(2016 版).doc

股骨頭壞死保髖治療指南（2016 版）來源：中華老年骨科與康復電子雜志編輯委員會股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）又稱缺血性壞死（avascular necrosis，AVN）或無菌性壞死（aseptic necrosis，ASN），是造成青壯年髖關節(jié)殘疾的最常見原因之一。根據(jù)其誘發(fā)因素，可分為創(chuàng)傷性ONFH 和非創(chuàng)傷性ONFH，糖皮質激素的使用和飲酒是非創(chuàng)傷性ONFH 的最常見誘因。ONFH 的根本病理機制目前尚未完全闡明，近年研究發(fā)現(xiàn)，ONFH 具有一定的遺傳易感性；其最終通路是股骨頭的缺血及骨形成相關細胞損害，進而造成骨形成動態(tài)平衡體系破壞。病理上，病變股骨頭軟骨下骨中有功能的微血管密度下降、血管通透性異常、血管新生能力變差；骨形成相關細胞凋亡增加，前體細胞增殖和成骨分化能力減弱；脂肪細胞肥大、炎癥細胞浸潤等改變。骨形成體系失衡會進一步表現(xiàn)為骨小梁的稀疏、斷裂和微骨折，大體病理可觀察到軟骨和軟骨下骨的剝離。ONFH 的血管病變和骨形成失衡相互影響。即使是無癥狀ONFH，自然病程研究揭示約60% 最終會進展為影像學上的股骨頭塌陷、髖關節(jié)骨關節(jié)炎，臨床表現(xiàn)從髖關節(jié)疼痛、活動受限至嚴重的行走能力喪失。塌陷是股骨頭軟骨下骨力學屬性失敗的最重要特征，是傳統(tǒng)意義上決定ONFH 治療方案最重要的因素。一般來說，青壯年塌陷前期的ONFH 具有保髖指征，而塌陷后的患者則應行人工髖關節(jié)置換術。雖然目前人工髖關節(jié)置換術為骨科學領域最成功的手術之一，但與之相關的并發(fā)癥（包括感染、假體松動、脫位、假體周圍骨折等）日益凸顯。關節(jié)假體壽命有限、費用昂貴等問題限制了其廣泛應用。因而，對于青壯年ONFH 患者，如何進行合理有效的保髖治療是骨科醫(yī)師亟需解決的問題。本指南從ONFH 的診斷和分期著手，重點介紹ONFH 的保髖治療方法。一診斷和分期（一）診斷典型ONFH 的診斷需基于病史、癥狀、體征以及輔助檢查結果。1. 病史：創(chuàng)傷性ONFH 多有股骨頸骨折、股骨頭骨折或髖關節(jié)脫位病史，而非創(chuàng)傷性ONFH的最常見誘因即為使用糖皮質激素和酗酒，其發(fā)生與糖皮質激素使用的最大劑量和累計劑量均存在一定關系，但與酒精使用量的關系尚不明確。與ONFH 相關的病史可能還包括：鐮刀細胞性貧血、妊娠、減壓病、紅斑狼瘡、高脂血癥、凝血功能異常等。無相關基礎病史的ONFH 可稱為特發(fā)性ONFH（idiopathic ONFH）。2. 癥狀和體征：早期或極小病灶的ONFH 可無任何癥狀，典型的ONFH 可表現(xiàn)為髖部疼痛，是患者就診的最常見原因。疼痛常局限于髖關節(jié)周圍，無放射痛、夜間痛，休息或口服鎮(zhèn)痛藥物可緩解。髖關節(jié)作屈曲、外展、外旋（“4” 字試驗）時會誘發(fā)或加劇疼痛。查體可發(fā)現(xiàn)腹股溝中點壓痛，若疾病進展，可伴下肢軸向叩擊誘發(fā)髖部疼痛、髖關節(jié)活動范圍受限及行走受限、跛行等。若股骨頭塌陷，可伴下肢短縮畸形、骨盆代償性傾斜。3. 輔助檢查：ONFH 輔助檢查主要是基于影像學方法。骨盆正位和蛙式位，早期ONFH 可見股骨頭內(nèi)密度不均勻，硬化骨和囊性變同時存在；可進展為股骨頭下新月征；終末期ONFH，可見股骨頭塌陷、扁平，直至髖關節(jié)間隙狹窄、髖臼累及等典型特征。CT 對ONFH 的診斷和鑒別診斷均具有重要價值。MRI 是目前診斷早期ONFH 的金標準，早期可見股骨頭內(nèi)水腫信號，壞死區(qū)T1相呈帶狀低信號、T2 相示雙線征。其他影像學方法還包括骨掃描、超聲檢查等。（二）分期ONFH 分期與影像學診斷方法密切相關，早期采用基于X 線方法的Ficat 分期，而后基于髖部MRI 的Steinberg 分期（又稱Pennsylvania 大學分期）逐漸被廣泛應用，ARCO 分期綜合考慮了ONFH的診斷方法、壞死范圍等因素，臨床應用逐年廣泛。此外，日本ONFH 研究協(xié)會分期、中日友好醫(yī)院分型方法也具有很大的臨床應用價值。良好的ONFH 分期法不僅可以指導治療方案的選擇，還可判斷其預后療效。1.Ficat 分期：又稱為Ficat-Arlet 分期，上世紀60年代提出，經(jīng)反復改良，目前常用的Ficat 分期法包括0 IV 期，見表1。表1ONFH Ficat 分期法2.Steinberg 分期：Steinberg 分期起源于上世紀80 年代，目前使用的Steinberg 分期方法細則見表2。表2ONFH Steinberg 分期法3.ARCO 分期： 在Ficat 分期、Steinberg 分期和日本ONFH 研究協(xié)會分期的基礎上，骨循環(huán)研究協(xié)會（Association Research Circulation Osseous，ARCO）在上世紀90 年代構建了ARCO 分期方法。它將ONFH 分為0 IV 共五期，具體見表3。表3ONFH ARCO 分期法二保髖理論及依據(jù)保髖治療策略經(jīng)過了漫長的演變和進化歷程，從臨床手術治療來看，股骨頭髓芯減壓術（coredecompression，CD）是較為經(jīng)典的手術方法，之后的保髖治療方案均將其列為研究對照。其理論基礎是ONFH 早期，股骨頭內(nèi)骨髓間質水腫、循環(huán)障礙的惡性循環(huán)造成股骨頭壓力上升，因而需要“ 減壓”。在此基礎上，近年來形成了更為先進的經(jīng)多個小孔減壓術，可降低股骨頭塌陷的風險。髓芯減壓形成的骨性隧道為廣義的植骨術提供了方便路徑，植骨的術式多種多樣，植入的材料包括骨形成前體細胞、脫礦化的骨基質（demineralized bone matrix，DBM）、自體或同種異體骨、骨替代物和多孔金屬材料等。此外，各種類型的髖部截骨術也是保髖治療的重要措施，它可將壞死的負重區(qū)域調(diào)整至非負重區(qū)域，進而規(guī)避了股骨頭塌陷的風險。非手術治療的方式包括減少負重、控制體重等生活方式的改變，藥物治療，體外高能震波治療，高壓氧治療等。這些保守治療策略的共同理論基礎是，減少危險因素的暴露，改善全身和髖部血運狀態(tài)，促進骨形成能力，進而達到糾正骨形成失衡、避免股骨頭力學失敗的目的。從現(xiàn)有的ONFH 發(fā)病機制研究結論來看，ONFH 是局部骨和血管動態(tài)維系體系失衡的病理表現(xiàn)，以股骨頭生物力學的最終失敗為結局。若要中止或逆轉ONFH 的自然進程，需同時兼顧生物學和力學，詳見表4。表4ONFH 不同保髖方法的生物學和力學效應三保髖適應癥的個體化原則ONFH 保髖治療目的是緩解疼痛、重建髖關節(jié)功能，避免或延遲行人工髖關節(jié)置換術。因而，ONFH 保髖治療的適應癥是相對的，主要體現(xiàn)在兩個方面：（一）早期的ONFH 更適宜保髖治療；（二）年輕的患者尤其是青少年更適宜保髖治療。當ONFH 范圍非常廣泛、風險因素持續(xù)存在（如持續(xù)大劑量激素治療）或患者預期壽命較短時，需綜合考慮患者的個體化因素，全面評價“ 保髖” 和“ 換髖” 的優(yōu)缺點后，采取合適的治療措施。四保髖方法本指南將保髖治療的策略分為非手術和手術兩大類，介紹每種策略的適應癥，并對每種治療方法的療效進行簡要評價。雖然在Mont MA 等的治療建議中，將非手術治療歸類為I 級（insufficient evidence，證據(jù)不足），但其作為補充的治療方式，仍值得積極嘗試。（一）非手術的保髖策略1. 生活方式改變：生活方式的改變主要包括控制體重、使用手杖或雙拐減少患髖負重、戒酒、減少激素使用、控制脂代謝異常、治療與骨代謝異常有關的原發(fā)病等。雖然改變生活方式很少作為單獨的保髖治療策略，但將其和其他保髖方式聯(lián)合應用，已被大多數(shù)患者和醫(yī)師接受。2. 藥物治療：保髖策略的藥物治療方案涉及的藥物非常廣泛，目前尚無一種藥物被廣泛認可。從臨床研究報道看來，調(diào)節(jié)破骨細胞功能的二膦酸鹽類（如阿侖膦酸鈉）、調(diào)節(jié)脂類代謝異常藥物（如阿托伐他?。?、調(diào)節(jié)出凝血功能藥物（如肝素）、參與氧化應激類藥物（如維生素E）、參與骨代謝藥物（如1，25-（OH）2-D3，維生素K）等均對ONFH 有防治作用，部分研究尚在臨床前期試驗中。藥物治療對于Ficat I/II 期或Steinberg I/II/III 期ONFH 具有一定的治療作用，也可作為其他保髖治療方案的補充。中藥對于ONFH 的治療作用也日益受到重視。3. 生物物理治療方式：目前應用較廣泛的生物物理治療方式主要包括體外高能震波和高壓氧，此類非侵入性的治療方式容易被患者接受，可作為較早期ONFH 的保髖治療方式。研究證實，體外震波可促進股骨頭內(nèi)血管形成相關因子、改善微循環(huán)及骨前體細胞的增殖和成骨分化的能力。（二）手術保髖策略1.CD：CD 較早地被應用于ONFH 保髖治療，目前仍是治療Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金標準。對于進展期ONFH，若減壓孔徑較大，可能會損害股骨頭力學支撐結構，造成醫(yī)源性塌陷，故而近年來又發(fā)展成為多枚小孔徑股骨頭減壓術。對于進展期ONFH，CD 術目前已很少單獨使用，可聯(lián)合植骨術等進行治療。2. 前體細胞植入技術：通過體外定位技術，建立骨隧道至壞死病灶，行壞死病灶清除后，植入自體來源的前體細胞（常用骨髓抽取物、骨髓來源的單個核細胞和體外培養(yǎng)的骨髓間充質干細胞等）可補充股骨頭內(nèi)有活力細胞的數(shù)量，其進一步分化成為骨細胞可達到骨壞死修復的結果。進行前體細胞植入技術治療特定的疾病，需要獲得監(jiān)管部門的許可。目前在歐洲多國已有長期的隨訪報告，我國也有散在報道。前體細胞治療ONFH 需關注：ONFH 為股骨頭壞死關注以下幾個問題：（一）如何提升細胞治療效率；（二）規(guī)范體外擴增或誘導分化細胞技術；（三）關注前體細胞植入技術可能誘發(fā)產(chǎn)生的嚴重并發(fā)癥。3. 非結構性植骨術：非結構性植骨術為廣義概念，植入材料可包含自體松質骨、同種異體骨、DBM、骨替代物如磷酸鈣以及含細胞因子（如BMP-2）的植入材料等。植骨不僅可填充壞死病灶清理后的空腔，還能臨時性擔任軟骨下的支撐結構，通過骨誘導或骨形成等方式，促進新骨生成。非結構性植骨技術可廣泛應用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH，對于有輕微塌陷、尚未累及髖臼的患者，該植骨術可支撐復位后的塌陷病灶。非結構性植骨技術既可單獨應用，也可與其他治療方法聯(lián)合應用。4. 不帶血管的骨移植術：已有的研究多為不帶血管的腓骨移植術，不帶血管的腓骨獲取簡易，通過建立骨隧道，在壞死病灶清除后，腓骨可以對壞死部位提供有力的支撐，恢復其力學穩(wěn)定性。但由于腓骨無血運，與受區(qū)的相互愈合存在一定風險。已有研究證實，不帶血管的腓骨移植治療ONFH 療效不如帶血管的腓骨移植，在沒有顯微外科技術條件的地區(qū)，其可以用于Steinberg I/II/III 期ONFH。5. 帶血管蒂或肌蒂的骨瓣轉移術：髖部血運豐富，通過將原本不是股骨頭血供來源的血管或肌蒂骨瓣轉運至壞死病灶，可以改善股骨頭內(nèi)循環(huán)，促進骨生成。但其沒有力學支撐作用，且由于轉運的骨量較少需聯(lián)合植骨術同時進行。大轉子骨瓣和髂骨瓣是最常采用的骨瓣，縫匠肌、股直肌、股方肌等均可作為肌蒂，而最常采用的血管是旋股外側動脈和旋髂深動脈。其技術優(yōu)勢是無需行血管吻合。6. 吻合血管游離骨移植術：多指吻合血管的游離腓骨術（free vascularized fibular grafting，F(xiàn)VFG），國際上采用的術式主要以杜克大學UrbaniakJR 和上海市第六人民醫(yī)院張長青倡導的技術為主。吻合血管的游離腓骨技術，不僅可以給ONFH 部位提供有力的力學支撐，預防股骨頭塌陷，還可改善股骨頭內(nèi)循環(huán)、提供有活力的骨形成細胞，起到骨誘導和骨發(fā)生的作用。迄今為止，唯有帶血管的游離腓骨技術可以從根本上針對ONFH 發(fā)展的病理機制，預防疾病進展。對于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨頭尚未塌陷時，F(xiàn)VFG 治療的患者經(jīng)10 年以上隨訪，自體髖關節(jié)保留率可超過80%。對于青少年ONFH，即使已發(fā)生塌陷，也可嘗試采用FVFG 技術進行保髖治療。腓骨供區(qū)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但也需引起重視。FVFG 對顯微外科技術要求較高，目前只在國內(nèi)外不多的幾家治療機構進行。7. 髖部截骨術：多指1978 年日本學者Sugioka創(chuàng)建的經(jīng)轉子旋轉截骨術（transtrochanteric rotational osteotomy，TRO），適用于日本ONFH 研究標準III 期之內(nèi)，對于I-C 和II 期，Lauenstein 位攝片的健康股骨頭面積不少于36%。通過在髖部截骨，將健康的股骨頭旋轉至髖關節(jié)負重區(qū)，同時將壞死區(qū)移出負重區(qū)，故該技術并未改變ONFH 的病理過程。來自日本的研究結果顯示，TRO 能夠緩解髖部疼痛、改善患髖功能，是青壯年保髖的有效方法之一。髖部內(nèi)外翻截骨以及骨盆Ganz 截骨術應用于保髖治療也有少數(shù)報道，但其長期療效和手術適應癥仍需進一步明確。8. 多孔金屬棒植入術：多孔金屬是一類特殊的材料，它特有的孔隙率能夠誘導新骨生成。臨床常用的多孔金屬是鉭，將其制成的鉭棒近十年來被應用于青壯年ONFH 的保髖治療。它可以提供ONFH 區(qū)域力學支撐，對于塌陷前的ONFH 有一定治療作用，早期隨訪滿意。但也有研究顯示，鉭棒不能終止ONFH 的病理進程，其療效并不優(yōu)于CD，應引起重視。本指南認為對于鉭棒治療ONFH 需持非常謹慎的態(tài)度。公告和免責聲明本指南僅僅包括基于專家臨床經(jīng)驗和多中心研究結果的觀測建議，不是制定醫(yī)療實踐決定的唯一準則，本指南不應被用作為懲戒醫(yī)師的法規(guī)依據(jù)。本指南的全部陳述和建議主要基于部分專家的意見，并非全部為科學證實的資料。