兒童呼吸機的使用

呼吸機的使用,兒童急重癥科梁復欣,呼吸機,正確使用呼吸機能起到預防和治療呼吸衰竭、挽救或延長患兒生命的作用；反之，若使用呼吸機不當，則可加重病情使其惡化，甚至危及生命。所以，應(yīng)正確地掌握適應(yīng)癥、選用呼吸機類型和通氣方式，合理地調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，有效地達到人工通氣治療目的，并盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。,呼吸生理,呼吸系統(tǒng)的生理作用 co2上呼吸道： 通氣 障礙 o2 型呼衰 通氣區(qū) o2下呼吸道 移行區(qū) 換氣 障礙 一般co2 正常 型呼衰 換氣區(qū)注：二氧化碳的彌散度是氧氣的20倍。,呼吸生理,2、呼吸的動力機制自主呼吸：呼吸肌（膈肌、肋間肌等） 吸氣時做功 胸廓擴張 胸內(nèi)負壓（-5cmH2O) 胸廓和肺擴張（負壓-10cmH2O） 空氣吸入肺內(nèi) 吸氣運動終止后 胸廓、肺彈性回縮 肺內(nèi)氣體排出（呼氣、被動） 應(yīng)用呼吸機：呼吸機以高于大氣壓的壓力將氣體壓入肺內(nèi) 肺內(nèi)壓大氣壓（胸內(nèi)壓也由負壓變成正壓）這種壓力的改變是機械通氣影響機體正常生理功能的基礎(chǔ)。,呼吸生理,3、肺內(nèi)容量的劃分潮氣量：人體在平靜狀態(tài)下呼吸時每次吸入或呼出的氣體量為潮氣量，成人約為500ml，小兒約為58ml/kg。其中解剖死腔量約2ml/kg，肺泡死腔量（?。?，兩者之和為生理死腔。生理死腔與潮氣量之比可反映呼吸效率的高低，正常在30%以下，肺部疾病時可增大至6070%。功能殘氣量：指人體平靜呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣體量。 肺順應(yīng)性易氣道閉合，嚴重時可減少50%，可通PEEP或CPAP提高功能殘氣量。,其他相關(guān)參數(shù)氣道阻力：氣道阻力與氣道半徑的四次方成反比。小兒因氣道狹窄，氣道阻力顯著高于成人。氣管插管時，氣道阻力也將明顯增加。順應(yīng)性：正常肺的順應(yīng)性良好，疾病時肺彈性阻力的增加而使順應(yīng)性下降（肺水腫、肺不張、間質(zhì)纖維化、炎癥等）通氣和血流比率（V/Q）：正常0.8，機械通氣時參數(shù)調(diào)節(jié)不當也可引起或加重V/Q比值失調(diào)。分通氣量：潮氣量*呼吸頻率肺泡通氣量：每分通氣量-死腔通氣量，即有效通氣量。肺泡通氣量的正常是維持二氧化碳分壓正常的基本條件。,呼吸機的工作原理,一、基本功能提供驅(qū)動壓完成呼吸的轉(zhuǎn)換吸氣向呼氣的切換：有時間切換、流速切換、容量切換、壓力切換、人工切換等。呼氣向吸氣的切換（即觸發(fā)方式）：壓力觸發(fā)、容量/流速觸發(fā)、人工切換、自主觸發(fā)。,呼吸機的工作原理,二、輔助功能空氣與氧氣的混合，其氧濃度可調(diào)節(jié)范圍為21%100%。壓力、容量安全保護裝置：防止氣壓傷的發(fā)生。濕化、溫化系統(tǒng)三、附屬功能報警系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng),呼吸機的治療作用,改善通氣功能改善換氣功能減少呼吸功：平靜呼吸時呼吸肌的氧耗占總氧耗的5%，而嚴重呼吸困難時可超過30%。有利于保持呼吸道的通暢。,與機械通氣相關(guān)的參數(shù),時間參數(shù)：吸氣時間、呼氣時間、呼吸頻率、吸呼比。四個參數(shù)中確定兩個，其他兩個隨即而定，因此，不同的呼吸機的調(diào)節(jié)參數(shù)可能不一。容量參數(shù)：潮氣量、分通氣量，分通氣量在衡量通氣效率時更有意義。壓力參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）：吸氣時氣道的最高壓力值。平均氣道壓（MAP）：指呼吸周期中氣道內(nèi)的平均壓力，決定因素有：吸氣峰壓、呼氣末正壓、吸氣時間、吸呼比。隨著MAP的升高，氧合增加，超過一定范圍則氧合下降；隨著MAP的升高，對循環(huán)的影響也將增加，因此對每個病人均有一個最佳MAP值，在此時氧合效果最佳。最佳MAP值的高低取決于肺部病變的嚴重程度和胸腔內(nèi)正壓對循環(huán)功能影響的大小,常用的幾種通氣模式,控制通氣：在病人無自主呼吸時由呼吸機按所設(shè)定的模式進行規(guī)律的機械通氣。壓力控制通氣（壓力目標）容量控制通氣（容量目標）嘆氣（sign）：容量目標才有，在機械通氣時每隔13分鐘或50100次機械呼吸執(zhí)行一次大潮氣量（正常潮氣量的1.52倍）的機械通氣。目的是防止因長期機械通氣而發(fā)生肺不張，對于肺大泡病人慎用。,常用的幾種通氣模式,二、輔助通氣：在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機按設(shè)定要求增加通氣。間歇指令通氣（IMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)呼吸道正壓通氣（CPAP）：自主呼吸時，防止肺泡萎陷。呼氣末正壓通氣（PEEP）：在呼氣末期使呼吸道壓力保持在一定的正值水平，與CPAP區(qū)別在于PEEP是在呼吸機輔助通氣基礎(chǔ)上進行。容量支持（VS）,機械通氣對生理功能的影響,對呼吸系統(tǒng)的影響：機械通氣時解剖死腔、氣道阻力都會增加，壓力過高在使肺泡擴張的同時肺內(nèi)血流將減少，有可能加重V/Q比值的失調(diào)。長時間應(yīng)用呼吸機可能導致呼吸機依賴。對循環(huán)系統(tǒng)的影響1、影響靜脈血回流2、影響心排出量：胸內(nèi)正壓影響心臟充盈，最終可影響心排出量。3、影響肺循環(huán)4、影響腦內(nèi)血流量三. 對其他系統(tǒng)的影響:正壓 膈肌下移 腹壓增高 門脈血流下降 胃粘膜缺血 消化道出血.,機械通氣的適應(yīng)癥,嚴重通氣不足、換氣障礙,經(jīng)吸入高濃度氧仍無法緩解的患兒均應(yīng)考慮機械通氣。窒息及需心肺復蘇者。各種原因?qū)е潞粑ソ唢B高壓：頑固性的顱高壓內(nèi)科保守治療無效時，可采用機械通氣降低血二氧化碳分壓來降低顱內(nèi)壓。心肺大手術(shù)后,禁忌癥,機械通氣沒有絕對禁忌癥，只是有些疾病應(yīng)采取一些必要的處理后進行機械通氣或選擇特殊的通氣方式。肺大泡：限制峰壓，避免應(yīng)用PEEP，不使用嘆氣功能，及早發(fā)現(xiàn)氣胸以便及時處理。張力性氣胸：先行胸腔閉式引流，緊急情況下也可以同時進行?？┭驀乐卣`吸引起的窒息支氣管異物：先行取出異物再行機械通氣活動性肺結(jié)核：合并多發(fā)性肺大泡或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸者。,呼吸機與機體的連接,人工氣道的建立：經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開。呼吸機的準備：檢查呼吸機并連接好呼吸的各項裝置，根據(jù)患兒年齡和病情預調(diào)好呼吸機參數(shù)，再將呼吸機送氣管導與氣管導管連接。,呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié),通氣模式的選擇：機械通氣初期一般選擇控制通氣，一般來說小嬰兒以壓力目標為主。疾病好轉(zhuǎn)后再改為輔助呼吸，可采用SIMV、PSV、SIMV+PSV方式，對特殊患兒，可以選擇增加其他功能如PEEP、嘆氣功能等,二、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)初調(diào)共同的通氣參數(shù)吸氧濃度：根據(jù)病情調(diào)節(jié)，原則是最低氧濃度來滿足患兒的需要，為防止氧中毒的發(fā)生，高濃度給氧時間不宜過長，1.0氧濃度給氧應(yīng)小于6小時，0.8氧濃度給氧應(yīng)小于12小時，0.6氧濃度給氧應(yīng)小于24小時。呼吸頻率：較生理頻率稍高即可，吸：呼比，成人比值一般1：2.小嬰兒可為1：1.5PEEP：一般情況下可給23cmH2O，ARDS和肺出血時，可先給68cmH2O，最高可達15甚至20cmH2O觸發(fā)敏感度：一般調(diào)節(jié)為-2cmH2O.吸氣流速：因患兒年齡不同而有很大差異，一般不少于每分通氣量的2倍。,1、初調(diào)容量控制通氣所需調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量。傳統(tǒng)觀點大潮氣量，為1015ml/kg，目前認為低潮氣量更為有益，一般為58ml/kg.壓力控制通氣所需調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氣峰壓，應(yīng)根據(jù)患兒年齡、病情調(diào)節(jié)，呼吸系統(tǒng)無病變者，PIP一般為1020cmH2O，肺順應(yīng)性差時2030cmH2O，重者可超過30cmH2O，原則上盡量以較低的吸氣峰壓維持血氣在正常低限即可。,二、復調(diào)（根據(jù)血氣進一步調(diào)節(jié)）血氣分析是調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的金指標1、提高PaO2的方法提高FiO2.增加MAP，增加通氣量: 提高PIP，提高潮氣量，呼吸頻率；延長吸氣時間；提高PEEP。2、降低PaCO2的方法：分鐘通氣量=TVXR增加通氣量：提高PIP；增大潮氣量，提高呼吸頻率，降低PEEP（功能殘氣量增高時）。保證充分的呼氣時間；但呼氣時間過長，并不能進一步增加CO2的排出。,一般每次調(diào)整12個參數(shù)，最多不超過3個，以免血氣波動很大。調(diào)整范圍：PIP23cmH2O；VR每分鐘510次；吸氣時間或呼氣時間0.250.5S; FiO2 0.050.1（PaO2大于100mmHg時為0.1），F(xiàn)io2不可降低過快,可能使PaO2發(fā)生較大波動，誘發(fā)肺血管痙攣，使肺血管阻力增加，可致右向左分流。在提高參數(shù)時，宜先提高參數(shù)條件偏低者；而在降低通氣條件時，應(yīng)先降低參數(shù)條件較高者，調(diào)整完畢后復查血氣看是否適宜,應(yīng)用呼吸機時的監(jiān)護,記錄生命體征變化記錄液體出入量經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測呼氣末CO2分壓監(jiān)測壓力、流速曲線的監(jiān)測通氣條件監(jiān)測 TV PIP MAP等其他：管道是否漏氣、有水、打結(jié)、氣管插管位置、胸片等,意外問題,脫管堵管呼吸機故障氣源和電源故障,呼吸機的撤離,撤機指征：需行機械通氣的原發(fā)病得到控制意識清醒、咳嗽有力能咯痰、吞咽功能恢復。心肺功能穩(wěn)定PaO270mmHg，氧飽和度85%。具體參數(shù)：吸氧濃度應(yīng)低于0.4，吸氣峰壓低于20cmH2O.機械通氣時間越長，要求呼吸機參數(shù)越低,呼吸機的撤離,撤機失敗的原因原發(fā)病未控制而過早撤機。伴有慢性疾病或營養(yǎng)不良，呼吸儲備不足拔管后由于上喉頭水腫而上呼吸道梗阻長時間機械通氣產(chǎn)生了呼吸機依賴，而撤機前用輔助通氣過度不夠,拔管,拔管及拔管后的處理拔管前4小時內(nèi)不能進食，并抽出胃內(nèi)容物。拔管前12小時，靜脈給予地塞米松0.5mg/kg或氫化可的松5mg/kg，甲基強地松龍14mg/kg.拔管前應(yīng)作好再次插管的準備。充分拍背，吸凈口、鼻、咽腔及氣管內(nèi)分泌物后，邊手控加壓，邊將導管拔出。拔管后立即吸氧，吸氧濃度較原吸氧濃度高510%。同時聽診雙肺呼吸音，了解通氣情況，如出現(xiàn)缺氧，因分析原因，及時處理，直至再次插管。,拔管,拔管后根據(jù)情況禁食812