兒科臨床營養(yǎng)支持管理

兒科臨床營養(yǎng)支持管理,例1,10kg NEC患兒入院第二天，胃腸減壓出黃綠色液體100ml，血鈉120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血?dú)猓篜H：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:+10mmol/L。,2,如何進(jìn)行TPN,兒科臨床營養(yǎng)應(yīng)用指南制定背景,影響營養(yǎng)攝入的危險(xiǎn)因素臨床常見發(fā)育不成熟（尤其消化道、腎臟）腸道功能障礙（先天性、后天性）伴發(fā)疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全藥物治療及其他臨床操作帶來的額外負(fù)擔(dān)合理營養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)許多臨床大夫仍不會(huì)合理選擇營養(yǎng)途徑和制劑,中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2005年),中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南（2010年）,臨床營養(yǎng)支持指南解讀,第一部分 兒科營養(yǎng)評估第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持第三部分 腸外營養(yǎng)支持,第一部分 兒科營養(yǎng)評估,推薦意見：身高、體重和體重變化是營養(yǎng)篩查基本內(nèi)容。生長曲線是監(jiān)測生長的簡單、直觀而有效方法。（D）營養(yǎng)評估包括既往病史、飲食調(diào)查、體格檢查、人體測量，及實(shí)驗(yàn)室檢查。住院期間應(yīng)進(jìn)行定期營養(yǎng)評估。(D)建議選擇(C)我國2005年九省市 “018歲兒童生長參照標(biāo)準(zhǔn)”,80%,20%,20%,80%,70年代,EN與PN的應(yīng)用比例（美國）,90年代,10%,90%,2000年,長期禁食后腸功能改變,長時(shí)間禁食,第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 -適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)征（B）：經(jīng)口攝入不足持續(xù)37 d 經(jīng)口攝食能力降低神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、腦癱等 解剖異常，如食管氣管瘺等 經(jīng)口攝入不足能量需要增加，如嚴(yán)重?zé)齻?。食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病吸收障礙或代謝異常吸收障礙，如慢性腹瀉、SBS等代謝性疾病，如PKU和糖原累積病等其它疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等,第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 -適應(yīng)癥與禁忌癥,禁忌證(B) 完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結(jié)腸炎嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對禁忌證機(jī)會(huì)性感染可能：如上顎-面部手術(shù)等推薦意見腸道有功能，就應(yīng)予合理EN（A）首選EN（B）經(jīng)口攝入不足持續(xù)或預(yù)計(jì)達(dá)3-7天應(yīng)開始EN（C）,第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 -應(yīng)用途徑與方法,口胃管多用于早產(chǎn)兒，或鼻后孔閉鎖者鼻胃管短期應(yīng)用（4-6周）且無吸入風(fēng)險(xiǎn)的患者鼻空腸管易發(fā)生吸入者；胃排空延遲；嚴(yán)重胃食管返流胃造口適用于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒空腸造口需長期EN同時(shí)伴有胃排空延遲或易吸入的患者胃空腸管用于胃內(nèi)減壓+空腸內(nèi)連續(xù)輸注,第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 -應(yīng)用途徑與方法,胃管喂養(yǎng)(首選方法)推注法：成熟且胃排空基本正常間歇輸注法：間隔14小時(shí)輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者持續(xù)輸注法：連續(xù)2024小時(shí)輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者,第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 -應(yīng)用途徑與方法,腸管喂養(yǎng)(非首選方法)適于胃動(dòng)力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養(yǎng)外科手術(shù)時(shí)可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無菌要求更高,第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 -EN制劑選擇,新生兒和嬰兒母乳喂養(yǎng)是最好的腸內(nèi)營養(yǎng)其次是母乳化的嬰兒配方乳特殊配方乳早產(chǎn)兒/低體重配方乳(特別能恩）去乳糖配方乳（AL110）整蛋白配方乳（佳膳）短肽或氨基酸配方乳（小百肽、藹兒舒）代謝病專用配方,第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 -EN制劑選擇,幼兒和兒童多聚配方（完整營養(yǎng)素）低聚和單體配方（不同程度水解制劑）專病配方（疾病專用）組件配方（單一或混合宏量營養(yǎng)素組成）,第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 -EN制劑選擇,推薦意見母乳是嬰兒最佳食品（B）母乳喂養(yǎng)禁忌時(shí)，選擇鐵強(qiáng)化配方奶（B）液體受限時(shí)可選擇高能量密度EN制劑（D）EN制劑（包括母乳）應(yīng)采用無菌技術(shù)處理和儲(chǔ)存（B）嬰兒管飼期間應(yīng)鼓勵(lì)非營養(yǎng)性吸吮（A）富含可溶性纖維的EN有助于改善腸道運(yùn)動(dòng)（B）,第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 -并發(fā)癥及其監(jiān)測,技術(shù)性、胃腸道，代謝性并發(fā)癥推薦意見（1）喂養(yǎng)有困難患兒開始EN時(shí),從1020ml/kg.d的速度開始，以1020ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)和并發(fā)癥跡象（B）,第二部分 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 -并發(fā)癥及其監(jiān)測,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證（B）經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營養(yǎng)5 d以上的患兒，則應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)PN支持禁忌證（C）休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)者，未糾治時(shí)禁用以營養(yǎng)支持為目的的PN補(bǔ)液,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -適應(yīng)證與禁忌證,推薦意見（C）（1）嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑（2）停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液46 h 后測定血清甘油三酯濃度，若2.5mmol/L (227mg/dL) ，應(yīng)暫停使用脂肪乳劑（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝腎病專用氨基酸配方,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -輸注途徑與方法,推薦意見（1）周圍靜脈不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過1014 天（C）（2）當(dāng)PN配方滲透壓超過900mOsm/L時(shí)，建議采用中心靜脈置管途徑（B）（3）中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)隊(duì)在嚴(yán)格無菌條件下放置，麻醉下實(shí)施效果更好（B）（4）中心靜脈置管后（包括PICC ）應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸；超聲導(dǎo)引穿刺例外（A）,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -能量供給需要,推薦意見（1）簡單手術(shù)后不需增加能量（B）（2）營養(yǎng)不良患兒可給130%150%的REE（D）（3）應(yīng)從低劑量開始，逐步增加，直至達(dá)到目標(biāo)值（D）（4）病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要（包括蛋白質(zhì)）粗略估計(jì)（D）,第三部分 腸外營養(yǎng)支持,PN時(shí)能量、氨基酸和脂肪推薦用量表,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -氨基酸供給需要,嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸小嬰兒的必需氨基酸還應(yīng)包括組氨酸、?；撬帷㈦装彼?半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推薦意見（D）3歲的兒童和青少年可選用成人配方,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -脂肪供給需要,推薦意見（1）若嬰兒TG227mg/dl或較大兒童400mg/d 應(yīng)考慮減少脂肪用量（D）（2）血總膽紅素170umol/L（10mg/dL） 慎用脂肪乳劑（C） PN時(shí)有高膽紅素風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)監(jiān)測血脂、血膽紅素和白蛋白水平，必要時(shí)調(diào)整脂肪用量（D）,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -脂肪供給需要,（3）嚴(yán)重呼衰時(shí)不推薦使用高劑量（2g/kg.d）脂肪乳劑，但應(yīng)保證必需脂肪酸攝入量（D）（4）嚴(yán)重血小板減少患者應(yīng)慎用脂肪乳劑（D）（5）建議使用20%脂肪乳劑（A）；肝功能異常、及需長期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑，如有條件，也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑（D）,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -碳水化合物供給需要,靜脈輸注葡萄糖推薦量（g/kg.d）,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -碳水化合物供給需要,推薦意見嬰兒GS攝入不18g/kg.d (B)可能發(fā)生應(yīng)激性高血糖的重癥患兒GS 攝取須限制在5 mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D）GS攝入通常應(yīng)占非蛋白熱卡的60%75% （C）,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -碳水化合物供給需要,周圍靜脈輸注GS濃度應(yīng)12.5%， 而中心靜脈輸注GS濃度可達(dá)25%在開始和停止PN時(shí)，GS輸注速率必 須逐步增加和降低以避免高糖血癥和 低糖血癥,必須監(jiān)測血糖濃度（D）當(dāng)出現(xiàn)GS合理輸注仍不能控制高血 糖時(shí)，應(yīng)考慮用胰島素（D）,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -水、電解質(zhì)、維生素,PN時(shí)需補(bǔ)充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。水/脂溶性維生素應(yīng)加入脂肪乳劑中或含有脂肪的PN混合劑中，可增加維生素穩(wěn)定性（D）,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -微量元素,推薦意見（1）長期PN時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充微量元素，并定期監(jiān)測；(D)（2）接受長期PN（大于3周）的患者應(yīng)補(bǔ)充鐵；(C)（3）長期接受靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測鐵蛋白和血清鐵，避免過量；(B)（4）嬰兒和兒童每天補(bǔ)充鐵50100g/L；(D),第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -微量元素,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -并發(fā)癥及監(jiān)測,推薦意見（1）嚴(yán)格遵循PICC置管與護(hù)理原則，由經(jīng)過培訓(xùn)、有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（A）（2）有原因不明的發(fā)熱或疑似導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀時(shí)，血培養(yǎng)之后迅速通過靜脈應(yīng)用廣譜抗生素，明確病原后換成敏感抗生素治療。治療時(shí)間應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果來定；（D）（3）經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液后應(yīng)常規(guī)用生理鹽水沖管，不使用時(shí)應(yīng)用肝素沖洗至少每周1次；（D）,第三部分 腸外營養(yǎng)支持 -并發(fā)癥及監(jiān)測,(4)對患兒、家屬以及護(hù)理人員（照護(hù)人員）都應(yīng)該進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管安全教育；（D）(5)避免藥物和PN營養(yǎng)液在輸液管里混合，除非有研究證實(shí)兩者可以混合；（D）(6)如結(jié)合膽紅素逐漸升高，考慮暫時(shí)減少或停輸脂肪乳劑；（D）（7)長期PN患兒需要常規(guī)監(jiān)測生長和機(jī)體組份；（D）,腸外營養(yǎng)支持 -監(jiān)測,監(jiān)測三大常規(guī)每周1次；肝功、腎功、血脂每周1次；電解質(zhì)每周2次；血糖每天1次；每周測身高、體重1次；,電解質(zhì),腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)補(bǔ)充熱卡計(jì)算公式（嬰兒） PN=（1 - EN/110）70110為完全經(jīng)腸道喂養(yǎng)推薦的理想熱卡70為完全經(jīng)腸外營養(yǎng)推薦達(dá)到的熱卡 PN、EN的單位均為 (kcal/kg.d),舉例：患兒體重2.5kg全天完成早產(chǎn)兒配方奶80ml（70kcal/100ml）56kcal (約22kcal/kg)PN熱卡 =(1-22/110) 7055 kcal/kg,腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持（續(xù)）,例1,10kg NEC患兒入院第二天，胃腸減壓出黃綠色液體100ml，血鈉120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血?dú)猓篜H：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:10mmol/L，如何進(jìn)行TPN。,42,1，糾正低血糖：50GS 1ml/kg.稀釋1倍后緩慢靜脈注射。2.用生理鹽水補(bǔ)充胃腸引流量： NS：100ml3.補(bǔ)酸： 25%鹽酸精氨酸（ml ) = ABE x體重(kg)x0.8 x0.3=10X10x0.24 = 24ml，先給半量12ml。稀釋成5% 5% GS48ml 25%鹽酸精氨酸12ml 微泵給藥4.補(bǔ)鈉:3% 氯化鈉12ml/kg提高血鈉10mmol/l 120ml，暫補(bǔ)半量60ml，10 % 氯化鈉18 ml，注射用水42ml,43,4.補(bǔ)鈉:3% 氯化鈉12ml/kg提高血鈉 10mmol/l，120ml，暫補(bǔ)半量60ml，為10 % 氯化鈉18 ml，注射用水42ml。5.常期液體250ml,靜脈營養(yǎng),計(jì)算PN液體量（總液量常期液體量）分別計(jì)算出每天所需脂肪乳劑、氨基酸、維生素、微量元素的液體量按100 ml總液量中給10%氯化鈉2-3 ml ， 10%氯化鉀1-2 ml ，計(jì)算出每天所需10%氯化鈉，10%氯化鉀液體量最后計(jì)算出葡萄糖液體量 50% GS （ml）=所有非糖液體（2+3）/4 剩余量（1-2-3-4）由