中國失眠癥診斷和治療指南2017

中國失眠癥診斷和治療指南2017,神經(jīng)內(nèi)二科 劉玲,概述,失眠是常見的睡眠問題，在成人中符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者在10-15%，且呈慢性化病程，近半數(shù)嚴(yán)重失眠者可持續(xù)10年以上。失眠嚴(yán)重?fù)p害患者的身心健康，影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)交通事故等意外而危及個(gè)人及公共安全，對個(gè)體和社會都帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。,定義,失眠癥是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和/或睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙?？晒铝⒋嬖?，或者與精神疾病、軀體疾病或藥物濫用共病，可伴隨多種覺醒時(shí)功能損害。,分類,慢性失眠癥：病程3個(gè)月，頻度3次/周短期失眠癥其他類型失眠癥：僅在不能滿足慢性失眠癥或短期失眠癥的情況下診斷，需慎重診斷,流行病學(xué),現(xiàn)患率：采用相對嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，2003年在北京市進(jìn)行的隨機(jī)抽樣調(diào)查中，普通成人失眠癥患病率為9.2%。2006年進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，中國成人有失眠癥狀者高達(dá)57%。自然病程：成人失眠持續(xù)率為30%-60%，提示失眠的病程具有持續(xù)性的特點(diǎn)。另一方面，失眠具有一定自然緩解性，病程呈現(xiàn)波動性。,危險(xiǎn)因素,年齡：為失眠的顯著危險(xiǎn)因素。性別：女性患病風(fēng)險(xiǎn)為男性的1.4倍。既往史：曾經(jīng)存在失眠發(fā)作的人群再次發(fā)病率是普通人群的5.4倍。遺傳因素：有家族史人群的新發(fā)病率是無家族史人群的3倍。應(yīng)激及生活事件：負(fù)性生活事件是新發(fā)失眠的危險(xiǎn)因素，也是失眠得以慢性化的維持因素。個(gè)性特征：神經(jīng)質(zhì)、內(nèi)化性、焦慮特性、完美主義。對環(huán)境的失眠反應(yīng)性精神障礙軀體疾病,病理機(jī)制和假說,過度覺醒假說：該假說認(rèn)為失眠是一種過度覺醒。這種過度覺醒橫跨24小時(shí)的日周期。3P假說：3P指易感因素、促發(fā)因素、維持因素。該假說認(rèn)為失眠的發(fā)生和維持是由3P因素累計(jì)超過了發(fā)病閾值所致。,臨床評估,臨床大體評估：1、主訴：就診希望解決的睡眠問題。核心信息包括失眠的具體特點(diǎn)、日間癥狀及其基本表現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間。2、睡前狀況：3、睡眠-覺醒節(jié)律：4、夜間癥狀：5、日間活動和功能：6、其他病史：7、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和精神檢查：8、家族史。主觀測評：睡眠日記；量表評估客觀測評：1、多導(dǎo)睡眠圖；2、多次睡眠潛伏期試驗(yàn)；3、體動記錄檢查。并非失眠的常規(guī)檢查。合并其他睡眠疾病、診斷不明、頑固而難治性的失眠、有暴力行為時(shí)應(yīng)考慮這些輔助方法。,診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，且標(biāo)準(zhǔn)A-F都必須滿足：A.患者報(bào)告或者患者照顧者觀察到患者存在下列1條或以上：入睡困難；睡眠維持困難；比期望的起床時(shí)間醒來早；在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間點(diǎn)不肯上床睡覺；沒有照顧者干預(yù)難以入睡。B.患者存在下列與夜間睡眠困難相關(guān)的1條或以上：疲勞或萎靡不振；注意力、專注力或記憶力下降；社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害；情緒不穩(wěn)或易激惹；日間瞌睡；行為問題；動力、精力或工作主動性下降；易犯錯或易出事故；對自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。,診斷標(biāo)準(zhǔn),C.這些睡眠/覺醒主訴不能完全由不合適的睡眠機(jī)會或環(huán)境解釋。D.這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。E.這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。F.這些睡眠困難和相關(guān)的日間癥狀不能被其他的睡眠障礙更好地解釋。短期失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與慢性失眠癥類似，但病程少于3個(gè)月，且沒有頻率的要求。,診斷流程,鑒別診斷,失眠可以作為獨(dú)立疾病存在（失眠癥），也可以與其他疾病共同存在（共病性失眠癥）或是其他疾病的癥狀之一。需要區(qū)別單純性失眠癥、共病性失眠癥或失眠癥狀。睡眠障礙：評估流程見下頁軀體疾病精神障礙精神活性物質(zhì)或藥物,鑒別診斷,治療,適應(yīng)癥：慢性失眠癥：需要進(jìn)行規(guī)范性治療。短期失眠癥：往往可以找到相關(guān)的誘發(fā)因素，去除誘因可以使部分患者睡眠恢復(fù)正常，但仍有一部分患者會轉(zhuǎn)為慢性失眠癥。對于短期失眠癥患者需要積極進(jìn)行治療。,治療,總體目標(biāo)：增加有效睡眠時(shí)間，改善睡眠質(zhì)量；改善失眠相關(guān)性日間損害；減少或防止短期失眠癥向慢性失眠癥轉(zhuǎn)化；減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或精神障礙工兵的風(fēng)險(xiǎn)。具體目標(biāo)：去除誘發(fā)因素可使部分患者睡眠恢復(fù)正常；改善睡眠后達(dá)到的具體指標(biāo)，如總睡眠時(shí)間6小時(shí)、睡眠效率80-85%、睡眠潛伏期30分鐘、入睡后覺醒時(shí)間30分鐘、降低覺醒次數(shù)或者減輕其他失眠癥狀；在床與睡眠之間建立積極和明確的聯(lián)系；改善失眠相關(guān)性日間損害，如精力下降、注意或?qū)W習(xí)困難、疲勞或軀體癥狀、情緒失調(diào)等；改善與失眠相關(guān)的心理行為學(xué)問題；避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面影響。,治療,持續(xù)性評估：每月1次臨床癥狀評估每6個(gè)月或舊病復(fù)發(fā)時(shí)，需對患者進(jìn)行全面性評估在進(jìn)行一種治療方法或聯(lián)合治療方法無效時(shí)，應(yīng)考慮更換其他心理行為療法/藥物療法或聯(lián)合療法，同時(shí)應(yīng)注意重新進(jìn)行病因篩查及其他共存疾病的評估。終止治療6個(gè)月后需要重新進(jìn)行評估，因?yàn)檫@是失眠癥狀復(fù)發(fā)的高危時(shí)期。,治療,治療,心理治療藥物治療物理治療中醫(yī)治療綜合治療,心理治療,睡眠衛(wèi)生：幫助患者建立良好的睡眠習(xí)慣，營造舒適的睡眠環(huán)境。認(rèn)知治療：幫助患者認(rèn)識到自己對睡眠的錯誤認(rèn)知，以及對失眠問題的非理性信念和態(tài)度，建立起積極、合理的觀念。睡眠限制：通過睡眠限制縮短夜間睡眠的臥床時(shí)間，增加睡眠的連續(xù)性，直接提高睡眠效率，并通過禁止日間小睡，增加夜晚的睡眠驅(qū)動力。刺激控制：減少臥床時(shí)的覺醒時(shí)間，重建床與睡眠之間積極明確的聯(lián)系。松弛療法：放松治療降低患者睡眠時(shí)的緊張和過度警覺,心理治療,矛盾意向：讓患者直面覺醒（努力入睡卻沒有能夠成功）及失眠所引起的恐懼和焦慮。音樂療法催眠療法多模式療法：不同治療模式和睡眠衛(wèi)生教育,藥物治療,基本原則：在病因治療、心理行為治療和睡眠健康教育的基礎(chǔ)上酌情給予催眠藥物。個(gè)體化：小劑量開始給藥原則：按需、間斷、足量。每周服藥3-5天。需長期藥物治療的患者宜“按需服藥”，即預(yù)期入睡困難時(shí)，在上床前5-10分鐘服用鎮(zhèn)靜催眠藥物；上床30分鐘后仍不能入睡時(shí)服用；比通常起床時(shí)間提前5小時(shí)醒來，且無法再次入睡時(shí)服用短半衰期藥物；當(dāng)?shù)?天有有重要工作或事情時(shí)可睡前服用；抗抑郁藥不能采用間歇療程的方法。療程：短于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；超過4周的藥物干預(yù)需每個(gè)月定期評估，適時(shí)采用間歇給藥，必要時(shí)變更治療方案。,藥物治療,藥物治療的次序：短、中效的苯二氮卓受體激動劑（BzRAs）或褪黑素受體激動劑（如雷美替胺）；其他苯二氮卓受體激動劑或褪黑素受體激動劑；具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其適用于伴有抑郁或焦慮癥的失眠患者；聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑；處方藥如抗癲癇藥、抗精神病藥不作為首選藥物使用；巴比妥類藥物、水合氯醛、抗組胺藥等臨床上不推薦使用；食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生已被FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療。,藥物治療,藥物分類苯二氮卓受體激動劑（BzRAs）：對睡覺潛伏期/入睡后覺醒時(shí)間及總睡眠時(shí)間等睡眠質(zhì)量指標(biāo)均有不同程度改善，但大多不能優(yōu)化睡眠結(jié)構(gòu)（右佐匹克隆除外）。包括苯二氮卓類（BZDs）和非苯二氮卓類藥物（NBZDs）。,藥物治療,BZDs：包括艾司唑侖、三唑侖、地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、氯硝西泮。對焦慮性失眠療效好，但可顯著減少慢波睡眠，導(dǎo)致醒后恢復(fù)感下降。最常見的不良反應(yīng)包括頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒、潛在的依賴性、次日殘留的鎮(zhèn)靜作用、惡化慢阻肺和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征癥狀，以及突然停藥引起的戒斷綜合征。NBZDs：包括右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆。該類藥物半衰期短，對正常睡眠結(jié)構(gòu)破壞較少，更安全。尤其適用于年輕患者和女性患者。若最初使用的BzRAs無效，則優(yōu)先考慮選用同類藥物中的其他藥物。,藥物治療,褪黑素受體激動劑：雷美替胺，用于治療以入睡困難為主訴的失眠及晝夜節(jié)律失調(diào)導(dǎo)致的失眠。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥：失眠的治療劑量低于抗抑郁作用所要求的劑量。包括曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平。聯(lián)合使用BzRAs和抗抑郁劑：可提高療效，降低高劑量的單一用藥帶來的毒性。食欲素受體拮抗劑：蘇沃雷生通過阻斷食欲素受體促進(jìn)睡眠，可以縮短潛伏期，減少覺醒時(shí)間，增加總睡眠時(shí)間,藥物治療,其他處方藥： 加巴噴?。嚎捎糜趯ζ渌幬镏委煙o效、對BzRAs禁忌的患者，對酒精依賴患者戒斷后的焦慮性失眠、睡眠時(shí)相前移者有效，可用于治療慢性疼痛性失眠和不寧腿綜合征。 喹硫平：小劑量主要發(fā)揮抗組胺作用，通常不用于沒有明顯精神疾病的患者，除非其他藥物治療失敗。 奧氮平：主要通過拮抗組胺H1受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，可用于治療矛盾性失眠。,藥物治療,不推薦使用的處方藥：水合氯醛、巴比妥類等，不良反應(yīng)嚴(yán)重，療效指數(shù)低，易產(chǎn)生耐受性和成癮性，僅用于某些特殊患者。非處方藥物：抗組胺藥、抗組胺藥-鎮(zhèn)痛藥合用，證據(jù)有限，不推薦使用。褪黑素：調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以改善時(shí)差變化引起的失眠、睡眠時(shí)相延遲和晝夜節(jié)律失調(diào)引起的失眠，但不作為常規(guī)用藥。,藥物治療,藥物治療調(diào)整：換藥指征：推薦治療劑量無效；對藥物產(chǎn)生耐受性或嚴(yán)重不良反應(yīng)；與正在服用的藥物發(fā)生相互作用；長期使用（6個(gè)月）導(dǎo)致減藥或停藥困難；有藥物成癮史的患者。換藥方法：如果首選藥物治療無效或無法遵醫(yī)囑服藥，可更換為另一種短、中效的BzRAs或者褪黑素受體激動劑。需逐漸減少原有藥物劑量，同時(shí)給予另一種藥物，并逐漸加量，在2周左右完成換藥。常用減量方法：逐漸減少睡前藥量和變更連續(xù)治療為間歇治療。,藥物治療,終止藥物治療：停藥指征：患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)，考慮逐漸減量、停藥；如失眠與其他疾?。ㄈ缫钟舭Y）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，也應(yīng)考慮減量、停藥。停藥原則：避免突然中止藥物治療，應(yīng)逐步減量、停藥以減少失眠反彈，有時(shí)減量過程需要數(shù)周至數(shù)個(gè)月。,物理治療,光照療法重復(fù)經(jīng)顱刺激生物反饋療法電療法其他：超聲波療法、音樂療法、電磁療法、紫外線光量子透氧療法、低能量氦氖療法,中醫(yī)治療,中醫(yī)辨證論治分類及治療：心膽氣虛證、肝火擾心證、痰熱擾心證、胃氣失和證、瘀血內(nèi)阻證、心脾兩虛證、心腎不交證。中醫(yī)針灸治療電針療法中藥使用方法建議：午飯和晚飯后0.5-1.0小時(shí)服用；服藥期間不能飲酒，不吸煙，避免睡前的干擾因素，正在服用催眠藥物的患者逐漸減藥。對于妊娠期婦女，應(yīng)當(dāng)禁用活血化瘀中藥。,特殊人群失眠癥的特點(diǎn)及診治,妊娠期婦女老年人群兒童人群,特殊人群失眠癥的特點(diǎn)及診治,研究發(fā)現(xiàn)42%的65歲以上老年人群報(bào)告至少出現(xiàn)一種睡眠相關(guān)問題，其中