醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹

醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹,定義醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)院質(zhì)量管理體系分述醫(yī)院質(zhì)量管理體系設(shè)計(jì)附錄-專業(yè)詞匯表,目 錄,涵蓋內(nèi)容：藥事管理、病案質(zhì)量管理、合理用血管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（手術(shù)患者安全機(jī)制核查）、核心制度執(zhí)行管理；護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、技術(shù)授權(quán)和準(zhǔn)入（新技術(shù)準(zhǔn)入）等等；,定義醫(yī)院質(zhì)量管理體系,分述-醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)考核與監(jiān)測流程,醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)包括：工作效率指標(biāo)（平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等、日平均使用病床數(shù)）；工作量指標(biāo)（門急診人次、出入院患者人數(shù)、手術(shù)例數(shù)、檢查檢驗(yàn)人次）；工作質(zhì)量指標(biāo)分為診斷質(zhì)量指標(biāo)和治療質(zhì)量指標(biāo)，前者主要包括入院與出院診斷符合率、三日確診率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率等；后者則主要包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、搶救成功率、無菌手術(shù)切口愈合甲級率、無菌手術(shù)感染率，院內(nèi)感染率、非計(jì)劃再入院/再手術(shù)率等。其中，管理層對評估工作效率的指標(biāo)尤為關(guān)注。指標(biāo)分析：病床使用率是說明病床的一般負(fù)荷狀況 ; 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)是反映病床的工作效率；而出院者平均住院日的長短則直接影響到病床使用率和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)的高低。1、如實(shí)際開放床位數(shù)、出院患者數(shù)、住院手術(shù)人次和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)呈增長趨勢，平均住院日呈減少趨勢，說明醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量呈發(fā)展態(tài)勢；2、平均住院日下降趨勢緩慢說明平均住院日縮短瓶頸期。單純依靠擴(kuò)大規(guī)模不能滿足社會就醫(yī)需要，而應(yīng)該加強(qiáng)科室內(nèi)涵建設(shè)，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，合理縮短平均住院日，如開展日間手術(shù)、加強(qiáng)臨床路徑管理（通過臨床路徑的管理，減少一些不必要、不合理的診療行為，增強(qiáng)診療活動的計(jì)劃性與合理性，從而達(dá)到縮短平均住院日）、開展社區(qū)慢病管理、開設(shè)家庭康復(fù)病床等。3、病床使用率及周轉(zhuǎn)次數(shù)均高，反映出床位滿足不了病人需要，易出現(xiàn)病人因待床時(shí)間長而流失的現(xiàn)象，若病床使用率及周轉(zhuǎn)次數(shù)提高到一定限度，加床太多，則醫(yī)療質(zhì)量會因種種因素的制約呈下滑趨勢。4、病床使用率高而周轉(zhuǎn)次數(shù)低，說明病人住院時(shí)間長，慢性病人、重癥病人所占比例較高，應(yīng)在病人滿意的前提下加大治療力度，在保證療效的基礎(chǔ)上動員病人及時(shí)出院，從而縮短平均住院日，加快周轉(zhuǎn)，提高病床上作效率。5、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)均低，提示科室床位未得到充分利用，部分病床和工作人員處于空閑狀態(tài)，受病種的制約及季節(jié)性因素的影響較大，科室要注意提高醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量，改善病房環(huán)境，以吸引病人。6、病床使用率低而周轉(zhuǎn)次數(shù)高，說明出院者平均住院日較短，病床周轉(zhuǎn)快，表明床位周轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。而使用率較低，病床未得到有效利用，供大于求，造成資源的浪費(fèi)?？剖覒?yīng)避免為追求達(dá)到病床周轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)而不顧病人實(shí)際情況動員病人出院。,分述-醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)考核與監(jiān)測指標(biāo)分析,分述-病案終末質(zhì)控流程,終末質(zhì)控病歷抽取原則：基于質(zhì)控資源配備情況和管理力度，設(shè)置病歷抽取規(guī)則（當(dāng)月在院、出院病人的百分比）必須包括：住院4-10天的病歷；每名醫(yī)生的病歷；重點(diǎn)類型的病歷如手術(shù)、死亡、輸血等。,分述-病案終末質(zhì)控注意事項(xiàng),干預(yù)途徑：管理層通過查看病案質(zhì)控報(bào)告反饋的問題及其醫(yī)生頻次分布，進(jìn)行監(jiān)督干預(yù)。干預(yù)手段：誡勉談話、科室通報(bào)批評、獎金分配比例調(diào)整。,院級質(zhì)控力度較大，科級質(zhì)控力度較小，關(guān)注點(diǎn)一般為病案首頁；,分述-醫(yī)療安全管理,醫(yī)療安全以核心制度建設(shè)和檢查病歷記錄的形式來驗(yàn)證落實(shí)情況，從而進(jìn)行管理。無論是否節(jié)假日，為確保上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的指導(dǎo)，科主任需要確保一線、二線、三線醫(yī)生值班和排班（值班制度）?？浦魅胃鶕?jù)醫(yī)生的職稱、工作年限、擅長方向、技術(shù)能力等綜合因素進(jìn)行分組，組建技術(shù)團(tuán)隊(duì)。手術(shù)科室的科主任落實(shí)手術(shù)分級管理制度，對手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行分級授權(quán)，按照醫(yī)生相應(yīng)的級別匹配相應(yīng)的手術(shù)級別，嚴(yán)禁醫(yī)師超范圍手術(shù)；落實(shí)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估制度，充分評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，恰當(dāng)選擇手術(shù)方式；充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善各種術(shù)前檢查，控制好血糖血壓水平，減少手術(shù)應(yīng)激造成的術(shù)后癥狀加重；術(shù)中謹(jǐn)慎操作，避免副損傷，術(shù)后仔細(xì)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理好并發(fā)癥。 術(shù)中如有技術(shù)難度，科主任需及時(shí)到場接臺處理，不得推諉。每季度院科兩級組織非計(jì)劃再手術(shù)分析會，分析非計(jì)劃再手術(shù)原因，制定改進(jìn)措施，從而減少非計(jì)劃再手術(shù)術(shù)后負(fù)性事件發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)診療環(huán)節(jié)中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量缺陷?？浦魅螌θ频尼t(yī)療安全。PS：衛(wèi)生局在一年兩次的醫(yī)院質(zhì)控檢查中，大致分為七組：藥師事組檢查合理用藥、輸血組檢查合理用血、病案質(zhì)控組檢查病案質(zhì)量和對評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查、護(hù)理組檢查護(hù)理質(zhì)量、院感組檢查院感上報(bào)情況、核心制度檢查組檢查核心制度執(zhí)行情況，醫(yī)療安全組對手術(shù)分級管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。,分述-合理用藥管理流程,合理用藥管理即藥事管理包括制定醫(yī)院處方集、藥品供應(yīng)目錄、加強(qiáng)病區(qū)藥品管理、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、對臨床用藥實(shí)施動態(tài)分析、進(jìn)行處方醫(yī)囑點(diǎn)評等多方面內(nèi)容。臨床用藥管理的最終目的是合理用藥。管理策略：管理層需要對多次出現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)督管理；對每名醫(yī)生抗菌藥物使用情況（抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物使用率等）進(jìn)行周期性統(tǒng)計(jì)，然后責(zé)成專業(yè)人員對超標(biāo)病歷進(jìn)行審查查看病歷診斷、醫(yī)囑內(nèi)容，分析指標(biāo)超過規(guī)定限值的原因，判斷是否存在不合理用藥，然后進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。工作制度：以抽檢病歷為主，重點(diǎn)進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)整治和一般藥事質(zhì)控（不合理用藥情況）進(jìn)行持續(xù)監(jiān)管?？咕幬飳ｍ?xiàng)整治中，需要按科室統(tǒng)計(jì)“抗菌藥物使用強(qiáng)度（40）、住院患者抗菌藥物用率（60%）、特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率（80%）、限制使用級抗菌藥物微生物送檢率（50%）、類切口抗菌藥物使用率（30%）”然后匯總上報(bào)?，F(xiàn)階段管理層面臨的困難：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的工作量過大，導(dǎo)致無法持續(xù)監(jiān)督管理；管理滯后。,分述-合理用藥管理,分述-合理用血管理流程及說明,分述-病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控流程及說明,病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控包括科內(nèi)病歷審簽、院級運(yùn)行病歷抽檢；,分述-核心制度執(zhí)行管理,首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度危重患者搶救制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度會診制度病歷管理制度值班、交接班制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度抗菌藥物分級管理制度三查七對制度手術(shù)安全核查制度分級護(hù)理制度危急值報(bào)告制度不良事件上報(bào)制度管理層通過病歷記錄、登記記錄等記錄內(nèi)容以及實(shí)際工作執(zhí)行過程中的偏離反饋來監(jiān)督管理。,18個(gè)核心制度,信息核對