肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識

ERAS在肝切除術(shù)圍手術(shù)期處理中的應(yīng)用(解讀肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識),張繼紅中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院肝膽外科,ERAS概念,加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，以達到快速康復(fù)為目的中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會外科手術(shù)學(xué)學(xué)組、中國醫(yī)療保健國際交流促進會、加速康復(fù)外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組依據(jù)循證醫(yī)學(xué)觀點共同制定了肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國專家共識肝膽外科醫(yī)生掌握肝切除術(shù)ERAS是關(guān)鍵，其他肝膽手術(shù)ERAS大同小異,ERAS基本原理及目的,基本原理： 控制圍手術(shù)期病理生理學(xué)反應(yīng)、減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激、實現(xiàn)外科術(shù)后充分止痛、早期活動及促進器官功能恢復(fù)基本目的： 減少術(shù)后并發(fā)癥、促進康復(fù)、縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用,共識依據(jù),基于國內(nèi)外已有的ERAS在肝切除領(lǐng)域的臨床應(yīng)用研究和專家經(jīng)驗制訂本共識依據(jù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級和推薦強度等級按照衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)分級的評估、制訂與評價（the grading recommendations assessment, development and evaluation, GRADE）系統(tǒng)進行分級證據(jù)等級分高、中、低、極低4級推薦等級分強烈推薦和一般性推薦兩級,一、術(shù)前項目,術(shù)前肝功能評估手術(shù)規(guī)劃術(shù)前宣教術(shù)前營養(yǎng)支持術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食禁飲術(shù)前使用抗焦慮藥預(yù)防性使用抗生素,1.術(shù)前肝臟功能評估,意義： 選擇合理的治療方法 把握合適的肝切除范圍 降低術(shù)后肝衰竭發(fā)生率評估內(nèi)容： 肝實質(zhì)病變范圍 肝功能Child-pugh分級 吲哚氰綠15min滯留率（ICGR15） 必需功能性肝體積推薦1：患者術(shù)前應(yīng)接受肝臟儲備功能精確評估（證據(jù)等級：中。推薦等級：強烈推薦）,2.手術(shù)規(guī)劃,內(nèi)容：依據(jù)病灶局部情況、與主要血管比鄰關(guān)系、門靜脈灌注區(qū)體積分析、肝靜脈引流區(qū)定量評估，采用三維可視化技術(shù)確定肝臟可切除范圍、手術(shù)方式、手術(shù)入路及最佳實質(zhì)分割層面意義：預(yù)見并設(shè)計重要脈管結(jié)構(gòu)的切除與重建，系統(tǒng)性評價手術(shù)風(fēng)險并制定風(fēng)險控制對策，達到合理決策、可控干預(yù)、可預(yù)測效果，加速術(shù)后康復(fù)的目的推薦2：術(shù)前采用三維可視化技術(shù)進行手術(shù)規(guī)劃（證據(jù)等級：低。推薦等級：一般推薦）,3.術(shù)前宣傳教育,意義：解除患者及家屬思想顧慮，增強依從性，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激，加速康復(fù)方式： 面對面交流 書面(展板、宣傳冊、 多媒體方式等）,3.術(shù)前宣傳教育,術(shù)前宣教內(nèi)容： （1）手術(shù)方案 （2）麻醉選擇 （3）疼痛控制 （4）呼吸功能鍛煉 （5）術(shù)后早期進食、術(shù)后早期活動推薦3：肝切除術(shù)前，患者應(yīng)接受常規(guī)的專科咨詢和教育 (證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),4.術(shù)前營養(yǎng)支持,內(nèi)容 營養(yǎng)篩查：NRS2002 有營養(yǎng)風(fēng)險者進一步應(yīng)用特異性營養(yǎng)狀況評估工具評估： NRS2002=3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)進行營養(yǎng)支持 NRS20023h或超過所用抗菌藥物半衰期的2倍,或成年患者術(shù)中出血量1500mL,術(shù)中應(yīng)追加單次劑量抗菌藥物,8.預(yù)防性抗菌藥物使用,根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會指南選擇,但預(yù)防性使用有別于治療性使用總體來說,預(yù)防性使用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌推薦8：肝切除術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),二、術(shù)中項目,1.麻醉選擇,選擇依據(jù)：手術(shù)類型、患者情況及肝功能狀況等權(quán)衡麻醉類型：肝切除全麻、硬膜外麻醉、全麻復(fù)合硬膜外麻醉，腹腔鏡肝切除可選用氣管內(nèi)插管全麻、全麻復(fù)合硬膜外麻醉如無凝血功能障礙，中胸段硬膜外麻醉有利于保護肺功能、減輕心血管負荷、減少術(shù)后腸麻痹和應(yīng)激反應(yīng)、縮短住院時間，是開腹肝切除較為理想的麻醉選擇 推薦9：根據(jù)患者情況酌情應(yīng)用中胸段硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）,2.手術(shù)方式,手術(shù)入路：開腹、腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡肝切除，良好暴露手術(shù)視野手術(shù)方式：解剖性肝切除、非解剖性肝切除探查病變數(shù)目和范圍、判斷肝內(nèi)病灶與重要脈管的關(guān)系、標(biāo)記重要血管走行：術(shù)中超聲標(biāo)記肝臟區(qū)段邊界：亞甲藍染色、肝臟區(qū)段血流阻斷經(jīng)驗豐富的肝膽外科醫(yī)師可進行腹腔鏡肝切除，特別是肝左葉肝切除和肝臟前段病灶切除推薦10：經(jīng)驗豐富的肝膽外科醫(yī)師可進行腹腔鏡肝切除（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦）,3.肝臟血流控制,目的：減少出血量、保護器官功能、安全切除病灶倡導(dǎo)方式：個體化肝臟血流控制技術(shù) 對于肝實質(zhì)損害較重、預(yù)留剩余肝臟功能體積處于邊緣狀態(tài)的患者，應(yīng)不阻斷或選擇性半肝血流阻斷 對于肝實質(zhì)正常且預(yù)留剩余肝臟功能體積正常的患者，可選用Pringle法并采用間歇性阻斷（15、5min） 術(shù)中控制中心靜脈壓：保證CVP5cmH2O推薦11：倡導(dǎo)個體化肝血流阻斷技術(shù)（證據(jù)等級：低；推薦等級：強烈推薦）,4.肝實質(zhì)離斷,方法選擇依據(jù)：肝臟血流區(qū)帶化分布特征在中央?yún)^(qū)域或靠近脈管區(qū)選用超聲吸引刀、超聲刀進行精細解剖，可保護脈管結(jié)構(gòu)的完整性、避免肝斷面對攏縫合在無重要脈管結(jié)構(gòu)的肝周邊區(qū)域用鉗夾法結(jié)合電凝肝實質(zhì)離斷技術(shù)優(yōu)化選擇可降低術(shù)中出血量到最低，減少術(shù)后肝斷面出血、膽漏發(fā)生率，保護剩余肝功能、降低肝衰竭發(fā)生率，加速患者術(shù)后早期康復(fù)推薦12：倡導(dǎo)精細肝實質(zhì)離斷技術(shù)，不提倡肝斷面常規(guī)對龍縫合（證據(jù)等級：低；推薦等級：一般推薦）,5.鼻胃管放置,鼻胃管放置的利弊：鼻胃管放置可引起病人術(shù)后不適和應(yīng)激，導(dǎo)致或加重肺部感染、肺不張，影響術(shù)后早期進食，延緩肝切除患者術(shù)后康復(fù)肝切除術(shù)中放置鼻胃管時，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后拔出，不推薦術(shù)后常規(guī)使用鼻胃管減壓推薦13：鼻胃管放置會增加肝切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險，不適合常規(guī)放置（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）,6.預(yù)防術(shù)中低體溫,低體溫原因：麻醉藥抑制體溫調(diào)節(jié)功能、術(shù)中熱量丟失術(shù)中低體溫危害：術(shù)中低體溫會影響藥理及藥代動力學(xué),影響麻醉復(fù)蘇，導(dǎo)致凝血功能異常、心血管事件增加、術(shù)后感染增加等保溫方式：預(yù)熱保溫床墊、充氣式保溫毯覆蓋肺手術(shù)區(qū)域、腹腔沖洗液加溫、輸液加溫器加溫輸入液體肝切除術(shù)中采用綜合保溫措施，可以減少術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、心臟并發(fā)癥、出血和輸血等發(fā)生率），加速患者康復(fù)推薦14：肝切除術(shù)中應(yīng)維持正常體溫 (證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),7.腹腔引流管放置,目的：引流腹腔積液減輕腹腔內(nèi)壓力、觀察腹腔術(shù)后內(nèi)出血及早期發(fā)現(xiàn)膽漏在肝臟手術(shù)中,放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，不過類似研究多存在選擇性偏倚不放置引流管可加速患者康復(fù)，且隨著肝切除技術(shù)的改進，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯下降，腹腔引流管不是必須的推薦15：肝切除術(shù)中不提倡常規(guī)放置腹腔引流管（證據(jù)等級：低；推薦等級：一般推薦),三、術(shù)后項目,1.預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛,肝切除術(shù)后疼痛影響因素復(fù)雜，采用傳統(tǒng)疼痛管理模式，約半數(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷中重度疼痛，嚴重影響術(shù)后快速康復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)采用預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛預(yù)防鎮(zhèn)痛：即在疼痛出現(xiàn)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后疼痛的發(fā)生，通過對患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全過程的疼痛管理，達到預(yù)防中樞和外周敏化的效果，從而降低術(shù)后疼痛強度、減少阿片類藥用量,1.預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛,阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可抑制術(shù)后腸蠕動，并可引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等諸多不良反應(yīng)，影響術(shù)后患者康復(fù)，應(yīng)盡量減少使用多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時每種藥物劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減少，從而達到最大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)/不良反應(yīng)比。方法包括腹直肌后鞘/腹橫筋膜平面阻滯、患者自控鎮(zhèn)痛泵、切口局部浸潤等,1.預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛,非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)被美國及歐洲多個國家的指南推薦為基礎(chǔ)用藥，建議若無禁忌證，首選NSAIDs，其針劑可與弱阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，片劑作為口服續(xù)貫鎮(zhèn)痛藥物在NSAIDs針劑的選擇上，因非選擇性NSAIDs可能增加出血風(fēng)險和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，不推薦用于肝切除術(shù)后鎮(zhèn)痛肝葉切除術(shù)患者推薦使用選擇性環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制劑，以降低出血風(fēng)險，術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果肯定，可減少術(shù)后疼痛,1.預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛,硬膜外鎮(zhèn)痛對肝切除術(shù)存在爭議區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛效果明顯，有利于術(shù)后早期活動和康復(fù)，適合肝切除術(shù)后鎮(zhèn)痛 推薦16：肝切除圍手術(shù)期采取采用預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),2.圍手術(shù)期抗血栓治療,肝切除患者傴合并慢性肝病和梗阻性黃疸等，術(shù)前長存在凝血機制障礙麻醉時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、大量輸液等，容易發(fā)生術(shù)中及術(shù)后凝血機制異常大范圍肝切除、肝臟血流阻斷導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞風(fēng)險增加，預(yù)防性抗凝是降低這一嚴重并發(fā)癥的有效手段,2.圍手術(shù)期抗血栓治療,圍手術(shù)期抗血栓治療措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機械預(yù)防和藥物預(yù)防基礎(chǔ)預(yù)防即早期活動機械預(yù)防即間歇性空氣加壓（IPC）藥物藥物預(yù)防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等,2.圍手術(shù)期抗血栓治療,肝切除術(shù)后使用藥物預(yù)防性抗血栓治療的主要障礙是對術(shù)后出血的顧慮，但回顧性研究顯示預(yù)防性抗血栓治療并未增加術(shù)后出血率肝切除是否使用藥物預(yù)防性抗血栓治療目前尚有爭議 推薦17：結(jié)合現(xiàn)階段國內(nèi)臨床實踐，不推薦肝切除術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)使用藥物預(yù)防性抗血栓治療 (證據(jù)等級：低；推薦等級：一般推薦 。,3.預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐,術(shù)后惡心嘔吐（PONV）為常見麻醉不良反應(yīng)，影響術(shù)后早期進食，延遲出院，預(yù)防PONV是ERAS的重要組成部分PONV的危險因素：具備女性、不吸煙、PONV或暈動癥病史、術(shù)后阿片類藥物使用、吸入把嘴要使用、0.5mL/(kgh) 血乳酸2mmol/L,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)65%, 每搏出量變異度13%推薦19：根據(jù)容量檢測指標(biāo)進行圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),5.過度炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控,肝切除多種損傷因素（創(chuàng)傷、輸血、麻醉、疼痛、感染、焦慮）引起促炎因子過度釋放，導(dǎo)致局部和全身炎癥反應(yīng)，是引起各種并發(fā)癥的重要原因，嚴重時可能危及生命合理的圍手術(shù)期評估、監(jiān)測和處理，應(yīng)用一系列涵蓋手術(shù)全過程的優(yōu)化措施，可能降低肝切除術(shù)造成的創(chuàng)傷效應(yīng)（局部、全身和心理），控制過度炎癥反應(yīng)及其不良后果，保護重要器官功能，加速患者術(shù)后康復(fù),5.過度炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控,H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可有效預(yù)防應(yīng)激性粘膜病變，減少術(shù)后消化道出血及出血所致的風(fēng)險糖皮質(zhì)激素有助于減輕手術(shù)應(yīng)激和疲勞從而促進恢復(fù)；然而，也會增加切口愈合不良、應(yīng)激性潰瘍、高血糖、感染等風(fēng)險,5.過度炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控,烏司他丁可廣譜水解酶抑制劑,能抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放,如TNF、IL-1、IL-6等,達到減輕炎癥反應(yīng)的效果，同時能夠增加肝細胞溶酶體膜穩(wěn)定性,防止肝臟脂質(zhì)過氧化，減輕肝臟缺血再灌注損傷推薦20：對于有肝硬化等基礎(chǔ)病變、手術(shù)創(chuàng)傷大的患者，肝切除術(shù)后合理使用激素類藥物、各種抗炎藥、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑等調(diào)控過渡炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),6.術(shù)后腹腔積液防治,肝細胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及門靜脈高壓癥肝切除術(shù)后大量腹腔積液不僅引起血漿蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂、肝再生受抑制、引發(fā)自發(fā)性腹膜炎和肝腎綜合征風(fēng)險應(yīng)采取多種方式預(yù)防和治療腹腔積液，包括控制性補液、補充白蛋白提高血漿膠體滲透壓、利尿、特利加壓素推薦21：對于有肝硬化門靜脈高壓癥等基礎(chǔ)病變的患者，肝切除術(shù)后合理使用多種方式預(yù)防和治療腹腔積液(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),7.早期拔出尿管和腹腔引流管,有研究結(jié)果顯示:長期留置胃管患者發(fā)熱、肺不張、肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥發(fā)生率較高,而不留置胃管患者胃腸功能恢復(fù)較快;長期留置導(dǎo)尿管增加尿路感染風(fēng)險,，加重患者不適感，影響術(shù)后早期活動，建議肝切除術(shù)后1-2d拔出導(dǎo)尿管腹腔引流管觀察1-2d無明顯引流液，在排除引流管阻塞的情況下盡早拔出推薦22：術(shù)后早期拔出尿管及腹腔引流管(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),8.術(shù)后早期進食,早期進食可促進胃腸功能恢復(fù)、安全有效補充營養(yǎng)、糾正電解質(zhì)紊亂和負氮平衡，對加速術(shù)后康復(fù)有重要促進作用鼓勵患者在術(shù)后4-6h飲水，術(shù)后1d進流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食對存在營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良的患者，有計劃地給予營養(yǎng)支持治療推薦23：術(shù)后應(yīng)早期正常進食，術(shù)后場內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)應(yīng)只限于營養(yǎng)不良的患者(證據(jù)等級：中；推薦等級：強烈推薦),9.術(shù)后早期活動,肝切除術(shù)后早期活動可促進胃腸功能恢復(fù)、減少肺部并發(fā)癥、防止深靜脈血栓形成,充分鎮(zhèn)痛是術(shù)后早期下床活動的前提研究顯示：肝切除術(shù)后1d只有20%-28%的患者下床活動，術(shù)后3d 85%患者可以下床活動需建立術(shù)后每日活動活動目標(biāo)，逐日增加活動量 推薦24：術(shù)后建立每日活動目標(biāo)，鼓勵患者術(shù)后早期活動(證據(jù)等級:中;推薦等級:強烈推薦),出院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置,肝切除ERA