局部血液循環(huán)2017版

,病 理 學,第三章 局部血液循環(huán)障礙,教學目標1.掌握 瘀血、血栓形成、栓塞、梗死的概念；血栓形成的過程、結局及對機體的影響；梗死的病理變化；栓塞的類型及后果；梗死的類型。2.熟悉 瘀血的原因及后果、栓子的運行途徑、梗死的形成條件。3.了解 瘀血、血栓形成、栓塞及梗死四者之間的關系。,本章內容主要敘述三個方面1. 血管內成分逸出血管外：包括出血、水腫；2. 局部循環(huán)血液含量異常：包括充血、缺血；3. 血管內出現異常的物質：包括血栓形成、栓塞 及栓塞引起的梗死。,充血和淤血出血 病因、發(fā)病機制、病理變化和后果血栓形成 條件和機制、過程和形態(tài)、結局、對機體的影響栓塞 栓子運行途徑、類型和對機體的影響梗死 原因和條件、病變及類型、對機體的影響和結局水腫 發(fā)病機制、病理變化、對機體的影響,內容提要,概念：局部組織器官血管內含血量異常增多的現象。類型：動脈性充血和靜脈性淤血兩類。,第一節(jié) 充血和淤血 (hyperemia and congestion),一、充血 (hyperemia) 概念：局部動脈血管內血容量增多的現象，稱 為動脈性充血。 分類：生理性和病理性兩類。,動脈性充血,1. 生理性充血：生理性代謝增強所致,跑步,害羞,2. 病理性充血： 炎癥性充血 促進滲出 減壓后充血 暈厥、出血,肝腹水,畸胎瘤,病變和后果,二、淤血 (congestion) 概念：又稱靜脈性充血 (Venous hyperemia)， 由于局部靜脈血液回流受阻，血液在毛 細血管、小靜脈淤積，稱為靜脈性充 血。簡稱淤血。 原因：1 . 靜脈受壓； 2 . 靜脈腔阻塞； 3 . 心力衰竭。,腦靜脈血管阻塞,右心衰竭,腸扭轉致小腸系膜靜脈血管受壓,病 變,鏡下:見毛細血管、小靜脈擴張淤血。肉眼: 大體積增大，重量增加 紫淤血器官顏色暗紅，皮膚紫紺 涼局部血流停滯，毛細血管擴張，散熱增加,后果,后果,1、肺淤血,1. 肺淤血急性肺淤血 (急性左心衰竭) 肺泡腔？ 肺泡壁血管？,重要器官的淤血,示肺泡壁毛細血管、小靜脈擴張、充血,慢性肺淤血 (慢性左心衰竭) 鏡下：心衰細胞(Heart failure cell),心衰細胞,高倍鏡下,大體：肺褐色硬化（棕色硬化） Brown induration,2、肝淤血,門靜脈和肝動脈-肝血竇-中央靜脈-小葉下靜脈-肝靜脈-下腔靜脈,2. 慢性肝淤血 肉眼：“檳榔肝” (nutmeg liver),檳榔肝,正常肝結構,肝淤血脂變,淤血性肝硬化,慢性肝淤血,概念：血液自心臟或血管外出至組織間隙、體腔 或體表，稱為出血。分類：1. 內出血 血液流入組織間隙或體腔 2. 外出血 血液流出體外,第二節(jié) 出血 (hemorrhage),病因和發(fā)病機制破裂性出血 部位：見于心臟、大中型血管 原因：室壁瘤、動脈瘤、侵蝕、肝硬化 漏出性出血 部位：常見于毛細血管 原因：1. 血管壁受損 2. 血小板質、量異常 3. 凝血因子缺乏,病理變化血腫-血液流入組織間隙內所形成的局限性出血。積血-血液積聚于體腔之中。,淤點-皮膚、粘膜和漿膜小而廣泛的出血。淤斑-皮膚、粘膜和漿膜較大范圍的出血。,petechiae on mucosa of intestine,后 果 出血對機體的影響取決于出血量、速度、部位。在較短的時間內出血量超過循環(huán)血量的20%25%時，即可發(fā)生出血性休克。,概念：在活體的心臟、血管內血液凝固或某些成 分形成固體質塊的過程稱血栓形成。所形 成的固體質塊稱血栓 (thrombus)。,第三節(jié) 血栓形成 (thrombosis),凝血系統(tǒng),纖維蛋白溶解系統(tǒng),凝血系統(tǒng),纖維蛋白溶解系統(tǒng),一、血栓形成的條件和機理正常內皮細胞的抗凝功能： 1. 內皮細胞的屏障作用; 2. 抑制血小板粘集作用; 如前列環(huán)素、NO 3. 抗凝血作用; 如凝血酶調節(jié)蛋白、膜相關肝素樣分子、蛋白S 4. 溶解纖維蛋白作用. 如組織型纖維蛋白溶解酶原激活物(t-PA),內皮細胞損傷或激活后的促凝功能： 1. 激活外源性凝血過程； 2. 輔助血小板粘附； 如vW因子 3. 抑制纖維蛋白溶解。 如纖維蛋白溶解酶原激活物抑制因子(PAIs),（一）心血管內皮損傷心血管內皮損傷，暴露內皮下膠原，激活血小板和凝血因子；內皮損傷釋放組織因子，啟動內、外源性凝血系統(tǒng)凝血酶活化纖維蛋白形成 。血小板粘集堆形成分為三步： 1. 黏附反應 (adhesion) 2. 釋放反應 (release reaction) 3. 黏集反應 (aggregation),凝血過程中的血小板活化,1.粘附反應,2.釋放反應,3.粘集反應,4.血栓形成,常見疾病或病理過程 心內膜炎動脈粥樣硬化心肌梗死高脂血癥高血壓缺氧、中毒、休克,（二）血流狀態(tài)的改變,stasis,靜脈血栓多見的原因：靜脈有靜脈瓣；靜脈不隨心臟搏動而舒張，血流可短暫停滯；靜脈壁薄，容易受壓；靜脈血粘稠。部位：下肢靜脈、盆腔靜脈,（三）血液凝固性增高1 . 遺傳性高凝狀態(tài)：V因子基因突變2 . 獲得性高凝狀態(tài)：廣泛轉移的晚期惡性腫瘤：如胰腺癌、肺癌、胃癌和乳腺癌等。（癌組織釋放促凝因子游走性脈管炎、心內膜炎）DIC（凝血因子激活、組織因子釋放）嚴重燒傷、創(chuàng)傷、大手術、產后大出血或大失血（血液濃縮，粘性增加，凝血因子合成增多）妊娠、高脂血癥、吸煙、肥胖等。,二、血栓形成過程,血栓分類1. 白色血栓2. 混合血栓3. 紅色血栓4. 通明血栓,1. 白色血栓 延續(xù)血栓的頭部或瓣膜沿主要成分是血小板,white thrombus on aortic valve,2. 混合血栓 延續(xù)血栓的體部等，主要成分是血小板梁、網狀的纖維蛋白和網眼內的紅細胞,附壁血栓,3. 紅色血栓 構成血栓的尾部，主要成分是血凝塊,4. 透明血栓 發(fā)生在微循環(huán)內 ，主要成分是纖維蛋白,1. 軟化、溶解、吸收 纖維蛋白溶酶激活溶解血栓。白細胞釋放蛋白水解酶溶解血栓。 2. 機化與再通 血栓被血管內膜下新生的肉芽組織逐漸取代的過程稱機化。 3. 血栓鈣化發(fā)生在靜脈內的有大量鈣鹽沉積的血栓稱為靜脈石 (phlebolith),三、血栓的結局,Fate of thrombus,organization and recanalization of thrombus,Organization of thrombus,鈣化 靜脈石,1. 阻塞血管：心、腦、腎動脈粥樣硬化合并血栓形成常導致梗死。下肢靜脈血栓致下肢淤血、水腫。門靜脈血栓致胃、腸、脾淤血、水腫。腸系膜靜脈干血栓致腸出血性梗死。2. 栓塞：3. 心瓣膜變形：4. 出血：DIC多見。,四、血栓對機體的影響,心肌梗死,心瓣膜變形,腸淤血性水腫,腎梗死,Fig 5-16,thrombus in cervical vein,thrombus in cervical vein,Thrombus in iliac vein,Thrombus in renal vein,概念：循環(huán)血液出現異常物質隨血液運行，堵塞 血管腔的過程。阻塞血管的物質稱為栓子 (embolus)。栓子類型： 固體 液體 氣體 最常見：脫落的血栓碎片或節(jié)段 罕見：脂肪滴、空氣、羊水和腫瘤細胞團,第四節(jié) 栓 塞 (embolism),一、栓子的運行途徑,1. 靜脈系統(tǒng)及右心栓子 2. 主動脈系統(tǒng)及左心栓子 3. 門靜脈系統(tǒng)栓子 4. 交叉性栓塞 5. 逆行性栓塞,1. 肺動脈栓塞 (pulmonary emblism) 栓子95%以上來自下肢深部靜脈 后果取決于栓子大小、數量、肺功能 無嚴重后果中、小栓子 出血性梗死大栓子、數目很多小栓子猝死,二、栓塞的類型和對機體的影響,（一）血栓栓塞：占99%,肺出血性梗死及機制,猝死的機制肺動脈阻塞肺動脈高壓右心衰左心回心血量減少冠狀動脈缺血心肌缺血迷走神經興奮肺血管、支氣管痙攣右心衰、窒息血栓中的血小板釋放5-HT 肺血管痙攣問題：新鮮栓子與陳舊栓子相比，哪個危害大？,2. 體循環(huán)動脈栓塞栓子來源：80%來自左心，其余見AS潰瘍或動脈 瘤的附壁血栓。后果：視局部動脈供血狀況而定栓塞部位：下肢、腦、腎、腸、脾等。,原因：創(chuàng)傷性疾?。汗钦?、脂肪組織挫傷、脂肪肝非創(chuàng)傷性疾?。禾悄虿?、酗酒、胰腺炎、精神刺激部位及病變： 肺：水腫、出血、不張（脂滴20m）腦：點狀出血、腦水腫（脂滴20m）瘀血皮疹：血小板減少，內皮受損后果： 少量無不良后果920g可致死,（二）脂肪栓塞,1. 空氣栓塞(air embolism)原因：頸、胸部的大靜脈受傷破裂正壓輸液、人工氣腹或人工氣胸等分娩后果：少量不發(fā)生空氣栓塞100ml可致猝死,（三）氣體栓塞 (gas embolism),（2）減壓病 (decompression sickness) 又稱沉箱病 (caisson disease),發(fā)病情況：1/50000，死亡率80% 原因：羊水通過子宮靜脈進入母體肺血液循環(huán)造成 的栓塞。癥狀：呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、休克、昏迷、猝死,（四）羊水栓塞 (Amniotic fluid emblism),猝死機制：機械性阻塞、過敏休克、血管痙攣、DIC,羊水栓塞,腫瘤、細菌、血吸蟲卵、異物等。,（五）其他類型栓塞,Tumor cell embolus in femoral arteries,PLAP,概念：由血管阻塞引起的局部組織缺血缺氧而發(fā) 生的壞死稱為梗死。動脈 /靜脈梗死的原因 1. 血栓形成： 最常見心 、腦、足、腸 2. 動脈栓塞： 腎、脾、肺、腦 3. 動脈痙攣： 冠狀動脈 4. 血管受壓閉塞： 腫瘤、腸扭轉,第五節(jié) 梗死 (infarction),一、梗死形成的條件供血血管類型：肺、肝、前臂；脾、腎、腦。血流阻斷速度：側枝循環(huán)建立缺氧耐受性：腦5分，心肌30分血氧含量：貧血、失血、休克可致心腦梗死,二、梗死的形態(tài)特征1. 梗死灶形狀：血管分布。錐體 地圖 扇形2. 梗死灶質地：取決壞死的類型。3 .梗死灶顏色：取決于含血量,三、梗死的類型 依梗死灶含血量的多少及感染分為三類即： 貧血性梗死 出血性梗死 敗血性梗死,1. 貧血性梗死 貧血性梗死易發(fā)生于組織致密、血管吻合支貧乏的實 質性器官，如心、腎、脾、腦 等。,2. 出血性梗死 發(fā)生條件： 嚴重淤血 組織疏松 常見疾?。悍巍⒛c、卵巢腫瘤、睪丸扭轉,3. 敗血性梗死,四、梗死的影響和結局影響：梗死對機體的影響取決于梗死的部位和梗死 灶的大小。