基層醫(yī)院STEMI患者溶栓、轉(zhuǎn)運(yùn)流程及病例分享20166榮昌李響

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科 李響,基層醫(yī)院STEMI患者溶栓、轉(zhuǎn)運(yùn)流程及病例分享,2016.6.3 榮昌交流,2014年8月8日，高潤霖院士在中國心臟大會(huì)(CHC2014)新聞發(fā)布會(huì)上公布了中國心血管病報(bào)告(2013年)。報(bào)告顯示，由于心血管病危險(xiǎn)因素的流行，我國心血管病的發(fā)病人數(shù)仍在持續(xù)增加，相當(dāng)于每5個(gè)成年人中就有1個(gè)心血管病患者。,2014中國心血管病患病情況,中國STEMI患者10年間住院率逐年上升,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,2001年-2011年中國因STEMI患者住院率和住院例數(shù),每年新增STEMI患者50萬,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51,CHINA-PEACE:冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床轉(zhuǎn)化研究,CHINA-PEACE 研究,原因在哪里？,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQMI,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Final Dx,The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.,Presentation,急性心肌梗死（AMI）的病理生理,盡早、完全、持續(xù)開通血管，恢復(fù)心肌水平再灌注降低死亡率、改善預(yù)后,STEMI治療目標(biāo),STEMI治療目標(biāo),時(shí)間就是心肌,有效的再灌注治療才是降低死亡率的重要手段無論是溶栓還是介入治療，盡快開始再灌注治療以縮短心肌缺血時(shí)間,時(shí)間就是心肌，心肌就是生命,每延遲1小時(shí)，相關(guān)死亡率增加10%,時(shí) 間 就 是 生 命!,總?cè)毖獣r(shí)間,快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī) 院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。4）缺血人群：3月前有缺血性卒中5）其他：不符合絕對(duì)禁忌的已知其他顱內(nèi)病變,靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥,溶栓治療越早越好；院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達(dá)醫(yī)院的30 min內(nèi) 進(jìn)行，還可進(jìn)行院前溶栓，但需具備以下條件： （1）急救車上有內(nèi)科醫(yī)生； （2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，有心電圖設(shè)備和解讀人員； （3）有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療的指揮醫(yī)生。目前，國內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。,溶栓治療開始的時(shí)間,STEMI患者溶栓診治流程,非特異性纖溶酶原激活劑:鏈激酶(SK) 和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。溶栓效果優(yōu)于尿激酶和鏈激酶。人重組組織型纖溶酶原激活劑-阿替普酶（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA)國家一類生物新藥 尿激酶原（普佑克pro-UK）,溶栓藥物的分類,注：不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開通率略有不同,不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較,靜脈溶栓藥物選擇,1.首選特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75 mg/kg在30 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg；半量給藥法：對(duì)低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。尿激酶原（普佑克 pro-UK） 一次用量50mg，先將20 mg用10 ml生理鹽水溶解后，3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30mg溶于90 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。,靜脈溶栓藥物選擇,2.沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激活劑代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150萬U溶于100 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）：150萬U，60 分鐘內(nèi)靜脈滴注。3.根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)至少接受48小時(shí)抗凝治療，最多8天或至血運(yùn)重建。使用肝素期間應(yīng)檢測血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。具體用法：根據(jù)年齡、體重、肌酐清除率給予依諾肝素：如果75歲，則靜脈推注30 mg，繼以每12小時(shí)皮下注射1mg/kg （前2次劑量最大100 mg）；如果75歲，則無首劑靜脈推注，僅需每12小時(shí)皮下注射0.75 mg/kg （前2次劑量最大75 mg）；如肌酐清除率75歲，則用氯吡格雷75mg。,1.溶栓治療開始后60-90min內(nèi)ST段至少回落50% （新指南推薦90min進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)）2.患者在溶栓后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解3.心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移 血清CK-MB酶峰提前到發(fā)病12-18h內(nèi)。4.溶栓后2-3h內(nèi)出現(xiàn)的再灌注心律失常 如: 加速性室性自主心律、房室傳到阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗 死患者出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。,溶栓療效評(píng)估,應(yīng)了解，冠狀動(dòng)脈造影TIMI 2或 3級(jí)血流是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評(píng)價(jià)是否溶栓成功。,溶栓治療的危險(xiǎn)主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9 -1.0，致死率很高。預(yù)測危險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時(shí)血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是： 除外有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者； 溶栓過程中嚴(yán)密觀察出血征象。,選擇特異性溶栓藥，最大限度的減少出血并發(fā)癥！,溶栓并發(fā)癥,發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增加，病死率明顯降低，臨床療效與直接PCI相當(dāng)發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓，其療效不如直接PCI，但仍能獲益發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長達(dá)5年歐美國家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，雖然PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓。,溶栓與PCI療效比較,2015中國STEMI指南中指出：溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24h內(nèi)進(jìn)行CAG及血運(yùn)重建(a B)，溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI(a B)。,指南更新：溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI,發(fā)病3h到達(dá)非PCI醫(yī)院，30min內(nèi)溶栓，后立即轉(zhuǎn)運(yùn)有溶栓禁忌，立即轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病3-12h預(yù)計(jì)FMC2B120min，立即轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)計(jì)FMC2B120min，立即溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性胸痛和ST段抬高，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有溶栓禁忌或FMC2B120min，立即轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病24h內(nèi)合并心源性休克或嚴(yán)重心衰，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI醫(yī)院,哪些STEMI患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)?,癥狀發(fā)作,撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院,可行PCI醫(yī)院,急診科,救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室,導(dǎo)管室,出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪,急診PCI,溶栓后PCI ,靜脈溶栓,確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因,不可行PCI醫(yī)院,急診科,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院,溶栓適應(yīng)癥,溶栓禁忌癥,急診PCI延遲120min,依靠3類轉(zhuǎn)運(yùn),第一類轉(zhuǎn)運(yùn),患者自行來院 不可控若急性胸痛患者已到達(dá)不可行PCI醫(yī)院就診，考慮為STEMI且評(píng)估后需轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，請(qǐng)勿讓患者自行到可行PCI醫(yī)院，若患者執(zhí)意前往，請(qǐng)告知其轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)并簽字*注意留存患者及其家屬的聯(lián)系方式患者撥打急救電話，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)（安全、迅速）轉(zhuǎn)運(yùn)至不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院,救護(hù)車（120）轉(zhuǎn)運(yùn),若預(yù)轉(zhuǎn)運(yùn)至不可行PCI醫(yī)院，救護(hù)車上可完成的工作：采集并傳輸心電圖，病情溝通，若為12h內(nèi)的STEMI，可告知可以溶栓或者急診PCI，并及時(shí)向上級(jí)值班醫(yī)師匯報(bào)若預(yù)轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，救護(hù)車上可完成的工作采集并傳輸心電圖，病情溝通，若為12h內(nèi)的STEMI，可告知可以溶栓或者急診PCI，若選擇PCI，進(jìn)行藥物負(fù)荷（急救一包藥）、術(shù)前溝通，及時(shí)向上級(jí)值班醫(yī)師匯報(bào)同時(shí)激活導(dǎo)管室，盡量繞行急診和CCU）,第二類轉(zhuǎn)運(yùn),院間：由不可行PCI醫(yī)院到可行PCI醫(yī)院（安全、迅速）救護(hù)車上可完成的工作：采集并上傳心電圖，進(jìn)行藥物負(fù)荷（急救一包藥），術(shù)前溝通，與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師保持密切聯(lián)系，及時(shí)匯報(bào)路況、患者病情，必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)救護(hù)車上急救（情況允許，盡量繞行急診和CCU）*救護(hù)車上的充分溝通可為后續(xù)PCI溝通節(jié)約寶貴的時(shí)間,第二類轉(zhuǎn)運(yùn)：微信群實(shí)時(shí)溝通,第三類轉(zhuǎn)運(yùn),可行PCI醫(yī)院院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：患者入急診室后10min內(nèi)完成心電圖，20分鐘內(nèi)完成心肌損傷標(biāo)志物，立即通知心內(nèi)科住院總，若為可行PCI的患者，與患者家屬溝通行急診PCI的事宜后，可繞行CCU直接入導(dǎo)管室；若拒絕行PCI可溝通靜脈溶栓，溶栓后生命體征平穩(wěn)可轉(zhuǎn)至CCU*院內(nèi)其它科室患者發(fā)生STEIM轉(zhuǎn)運(yùn)流程同急診科,120轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI患者流程圖,心內(nèi)科總住院醫(yī)師安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者注意事項(xiàng),救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，醫(yī)護(hù)人員陪同，至少兩名建立靜脈通道，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)救護(hù)車配備必要的搶救設(shè)備，必須備有心臟除顫儀轉(zhuǎn)運(yùn)前服用急救一包藥，為后序PCI治療爭取時(shí)間與將要接收的醫(yī)院聯(lián)系，導(dǎo)管室及值班人員處于待命，盡量繞行急診和CCU，盡可能縮短救治時(shí)間，同時(shí)傳輸患者心電圖及一般的病史資料，讓接診醫(yī)師對(duì)患者病情有初步的了解和判定。轉(zhuǎn)運(yùn)前最好與患者家屬談一下手術(shù)費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)的問題,總結(jié)：基層醫(yī)院STEMI患者再灌注治療選擇,PPCI（少數(shù)）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（部分）溶栓治療（多數(shù)）溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（多數(shù)）,在我國眾多的基層醫(yī)院，不能過度強(qiáng)調(diào)直接PCI，而忽略了溶栓的重要性,整體目標(biāo),重醫(yī)一院急性胸痛救治流程,急性STEMI救治流程患者先救治、后付費(fèi)流程,重醫(yī)一院胸痛中心建設(shè)工作流程更新,STEMI 患者“急救一包藥”,抗血小板藥物負(fù)荷： 阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg強(qiáng)效他汀藥物負(fù)荷1： 阿托伐他汀40-80mg,1. 2014ACS強(qiáng)化他汀治療專家共識(shí),溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI病例分享,男性，68歲，胸痛2h，立即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,2015-11-3 8:21 AM第一份ECG V1-4 ST抬高，T波高尖，V1-2 Q波,2015-11-3 10:13 AM第二份ECG（溶栓前）V1-4 ST抬高，T波下降，V1-3 Q波,2015-11-3 0:11 PM第三份ECG（溶栓后）癥狀緩解V1-4抬高ST的回落50%，T波下降，V1-3 Q波,溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI病例分享,溶栓后6h轉(zhuǎn)入重醫(yī)一院,2015-11-4 00:10PM 行CAG，LAD近段95%狹窄，TIMI3級(jí)，植入一枚支架,溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI病例分享,PCI術(shù)后24小時(shí)轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,PCI術(shù)前,支架術(shù)后,院本部：重慶市渝中區(qū)袁家崗友誼路1號(hào) 科室門診：2號(hào)樓2樓224-231診室 科室住院部：5號(hào)樓B棟11-14樓 心內(nèi)科導(dǎo)管室