異位妊娠婦科

1,異位妊娠,Ectopic pregnancy,婦科 解莉,2,受精卵在子宮腔以外著床稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。,一、 概念,是常見(jiàn)的婦科急腹癥之一，高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥 發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì) 異位妊娠最常見(jiàn)的是輸卵管妊娠，約占95,3,4,輸卵管妊娠,輸卵管壺腹部妊娠（最常見(jiàn)的部位）輸卵管間質(zhì)部妊娠（常導(dǎo)致休克）輸卵管峽部妊娠輸卵管傘部妊娠,5,二、 病因,1.慢性輸卵管炎（是輸卵管妊娠的主要原因）2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常3.輸卵管妊娠史或手術(shù)史4.輔助生殖技術(shù)、避孕失敗5.其他：輸卵管周圍腫瘤如子宮肌瘤、卵巢腫瘤的壓迫，輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥,,Company Logo,慢性輸卵管炎,2、輸卵管發(fā)育不良或畸形,3、盆腔腫瘤壓迫或牽引,4、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥,11,三、病理,輸卵管妊娠流產(chǎn),輸卵管妊娠破裂,陳舊性宮外孕,繼發(fā)性腹腔妊娠,12,即輸卵管妊娠結(jié)局,三、病理,13,（1）輸卵管妊娠流產(chǎn),多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠多發(fā)生在妊娠8-12周,,Company Logo,16,囊胚與管壁分離,囊胚完全剝離,囊胚剝離不完全,輸卵管妊娠不完全流產(chǎn),輸卵管妊娠完全流產(chǎn),17,（2）輸卵管妊娠破裂,多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠多在輸卵管妊娠6周左右破裂,間質(zhì)部妊娠因間質(zhì)部外圍子宮角肌層較厚，血供豐富，妊娠往往持續(xù)到3-4個(gè)月才發(fā)生破裂。一旦破裂，危及生命。,20,（3）陳舊性宮外孕,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若出血逐漸停止，胚胎死亡，被血塊包裹并形成盆腔血腫，血腫與周圍組織粘連并發(fā)生機(jī)化，稱為陳舊性宮外孕。,21,（4）繼發(fā)性腹腔妊娠,輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠。,繼發(fā)性腹腔妊娠，羊膜包裹胎兒位于腹腔內(nèi),,Company Logo,2、輸卵管妊娠時(shí)子宮的變化 輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，使雌孕激素分泌增加子宮內(nèi)膜 蛻膜反應(yīng)。 如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，HCG下降，失去激素支持的蛻膜發(fā)生退行性病變和壞死，出現(xiàn)陰道流血的癥狀。,25,三、臨床表現(xiàn),1、癥狀:1、 停經(jīng) 輸卵管壺腹部或峽部妊娠一般停經(jīng)6-8周。間質(zhì)部停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)12周。 2、陰道流血 量少 點(diǎn)滴狀 3、腹痛 95%以上輸卵管妊娠患者以腹痛為 主訴就診，腹痛是患者就診的主要癥狀。 4、暈厥、休克,2、體征,26,（1）腹部檢查：一旦發(fā)生內(nèi)出血，腹部多有明顯壓痛、反跳痛及腹肌緊張，尤以病側(cè)下腹部明顯（2）婦科檢查：宮頸口可見(jiàn)少量暗紅色血液流出。后穹窿飽滿，有觸痛，宮頸有明顯的抬舉痛。,婦科檢查 陰道內(nèi)常有少量的血液，來(lái)自于宮腔（陰道內(nèi)窺鏡下）,盆腔檢查,體征之三盆腔檢查雙合診宮頸搖舉痛后穹隆飽滿患側(cè)輸卵管增粗,盆腔檢查,盆腔檢查 Pelvic examination,早期：子宮略大較軟觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛,【臨床表現(xiàn)】,盆腔檢查,晚期：后穹窿飽滿宮頸舉痛子宮漂浮感宮旁腫塊,【臨床表現(xiàn)】,31,四、 診斷,32,輔助檢查,1、陰道后穹窿穿刺術(shù)：為一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法。內(nèi)出血時(shí)可抽出暗紅色不凝血。無(wú)出血、出血較少，血腫位置較高或直腸子宮陷凹有粘連時(shí)，可能抽不出血液。,33,后穹隆穿刺術(shù),34,2、血HCG測(cè)定：陽(yáng)性反應(yīng)或高于正常水平，則支持異位妊娠的診斷。是早期診斷異位妊娠的重要方法。,35,3、B超檢查,,Company Logo,4、子宮內(nèi)膜病理檢查診斷性刮宮，組織送病檢 目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn),,Company Logo,5、腹腔鏡檢查 異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在確診的情況下起到治療作用。尤其適于輸卵管未破裂或流產(chǎn)早期患者，同時(shí)適于與原因不明的急腹癥鑒別。 若腹腔大量出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查,38,五、鑒別診斷,流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混 肴，有時(shí)尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。 急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎其它急腹癥：如急性胃腸炎等。,39,如何鑒別,有無(wú)停經(jīng)史腹痛性質(zhì)陰道流血情況是否發(fā)熱休克的有無(wú)及特點(diǎn)盆腔檢查情況,Hb是否下降，WBC是否升高-HCG是否陽(yáng)性彩超或B超結(jié)果后穹隆穿刺結(jié)果,40,1、大量?jī)?nèi)出血時(shí)的緊急處理 內(nèi)出血多至休克時(shí)，應(yīng)快速備血、建立靜脈通道、輸血、吸氧等抗休克治療，并盡快手術(shù)?？焖匍_(kāi)腹后，迅速以卵圓鉗鉗夾患側(cè)輸卵管病兆，暫時(shí)控制出血，同時(shí)快速輸血輸液，糾正休克。清除腹腔積血后，視情況采取以下手術(shù)方式。（1）輸卵管切除術(shù),六、治療原則,（2）保守性手術(shù)（適用于要求生育的年輕女孩） 輸卵管切開(kāi)取胚術(shù) 輸卵管傘部壓出術(shù),41,2、無(wú)或少量?jī)?nèi)出血的治療 對(duì)無(wú)內(nèi)出血或僅有少量?jī)?nèi)出血、無(wú)休克、病情較輕之患者，可采用藥物治療或手術(shù)治療。（1）腹腔鏡下手術(shù)治療 輸