從目前指南看房顫的治療

從目前指南看心房顫動治療,首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院楊新春,急診房顫,房顫首次發(fā)作陣發(fā)性房顫發(fā)作期慢性房顫加重期 心室率突然加快 突然合并其他并發(fā)癥（ACS、急性心衰）,房顫時對心功能的影響,房室順序消失，心室充盈減少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脈血流快速心室率使心肌的收縮和舒張功能下降快速心室率可使原有心肌損害加重，可使原來正常的心臟產(chǎn)生心動過速性心肌病 快速心室率造成的危害遠大于房室順序的消失,4,陣發(fā)性房顫,持續(xù)性房顫,年中風率 (%),房顫與中風,房顫增加中風危險4-5倍中風是非常最常見和災(zāi)難性的后果房顫是中風的獨立危險因素美國大約15% 的中風由房顫引起中風危險隨年齡增長無癥狀房顫患者中風危險同樣存在即使是節(jié)律控制的患者中風風險同樣存在 (AFFIRM, RACE 研究),RACE II = Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation.Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):e149-e246. Kannel WB, et al. Med Clin North Am. 2008;92(1):17-42. Page RL, et al. Circulation. 2003;107(8):1141-1145. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 35(1):183-187. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-123.,低危,中危,高危,1086420,急性房顫的處理的原則,房顫的急性處理主要考慮對血栓栓塞預防和急性心功能的改善根據(jù)房顫相關(guān)癥狀的嚴重程度決定是否要轉(zhuǎn)復竇律（嚴重患者）或急性室率控制（大多數(shù)患者）,房顫處理策略變遷,早期：轉(zhuǎn)復房顫 控制室率 抗凝治療近期：控制室率 轉(zhuǎn)復房顫 抗凝治療現(xiàn)在：抗凝治療 控制室率 轉(zhuǎn)復房顫,AFFIRM 研究,共入選4060例患者(65y)，平均隨訪3.5年心室率控制組:口服地高辛、 受體阻滯劑或鈣拮抗劑等,節(jié)律控制組:電復律維持竇律：胺碘酮（39%），索他洛爾（33%），和普羅帕酮（10%）華法林心室率控制組8595%，節(jié)律控制組為70%,AFFIRM 研究,一級終點事件死亡率兩組間無統(tǒng)計學差異，但節(jié)律控制組有增高趨勢（死亡353 vs. 302，p=0.06）腦卒中發(fā)生率節(jié)律控制組7.3%心室率控制組5.7%聯(lián)合終點事件（死亡、致殘性腦卒中、缺血性腦病、心臟復蘇以及致命性出血）在兩組中無明顯區(qū)別,評價心率和心律控制的臨床試驗,AFFIRMPIAFRACESTAFCRRAFJ-RHYTHHOT-CAFEAF-CHF,主要發(fā)現(xiàn)：心率控制是一個可以接受的替代方法，但它不是必須替代的最初治療。在選擇的高危AF亞組患者，針對病死率/住院率來說，心律控制不優(yōu)于心率控制,節(jié)律控制策略存在的問題,轉(zhuǎn)復心律本身具有明確栓塞風險（雖然風險很?。┺D(zhuǎn)復竇律后存在高的AF復發(fā)率（50%/年）ADD具有明確的副作用或致心律失常作用轉(zhuǎn)復竇律后不能明確減少栓塞在潛在心臟病患者，Ic類藥物有可能增加死亡率,節(jié)律控制的選擇,首選節(jié)律控制的情況：年輕的病人盡管心率控制但癥狀仍明顯存在舒張功能不全由于AF引起左心功能不全第一次AF發(fā)作,AF室率控制 受體阻滯劑 異搏定 /硫氮唑酮 地高辛 胺碘酮 房室結(jié)消融+ 起搏,控制目標靜息：60-80次/分輕度活動：90-115次/分,急診心室率的控制,I 類適應(yīng)癥：急性房顫不伴有預激，推薦使用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，靜脈-阻滯劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）在心衰或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用洋地黃類和胺碘酮控制心室率（B）在預激患者，可使用I類抗心律失常藥或胺碘酮？心率過快時應(yīng)電轉(zhuǎn)復（C）,心房顫動：控制心室率,非二氫吡啶鈣類拮抗劑： 地爾硫卓：27分鐘起效，0.25mg/kg，可重復給0.35mg/kg，515mg/小時維持 維拉帕米：510mg， 2-5min iv，每1530分鐘可重復510mg, 總量20mg 不能應(yīng)用于心功能不全患者，不能應(yīng)用于伴有預激的患者,心房顫動：控制心室率,阻滯劑： 美托洛爾：5mg靜注，每5分鐘可重復，總量15mg 艾司洛爾：0.5mg/kg的負荷量靜注，繼之以50ug/kg/min持續(xù)輸入，可逐漸增加劑量，每次以50100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min,心房顫動：控制心室率,西地蘭：0.2-0.4mg，緩慢靜脈輸入；效果不佳時，可再追加0.2-0.4mg。 主要在合并有收縮功能不全時； 起效相對慢，30-45min后可能顯效； 在交感興奮時效果差（感染、發(fā)熱、圍手 術(shù)期、缺氧等）地高辛：慢性房顫口服治療，0.125mg/d,地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較,入選房顫室率120次/分，SBP95mmHg患者隨機雙盲接受地爾硫卓0.25mg/kg（最大25mg）美托洛爾0.15mg/kg (最大10mg）用藥后2、5、10、15、20min觀察心率、血壓，評價治療效果評價標準：心室率100次/min 或室率減少20% (至少120次/分；隨機按照1：1：1分至三個組,地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCT研究,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地爾硫卓組3小時取得較好控制效果,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較,After the first hour of treatment, the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups (*p0.05 diltiazem vs. digoxin or amiodarone).,心室率控制策略 RACE II研究,Gelder, NEJM,2010, 362:1363,RACE II 主要終點,主要終點： 心血管死亡 因心衰住院 卒中、外周栓塞、大出血 暈厥、持續(xù)VT、心臟驟停 致命性藥物不良反應(yīng) 心動過緩需植入起搏器 室性心律失常需植入,Gelder, NEJM,2010, 362:1363-73,一般室率控制不劣于嚴格室率控制,心室率達到和未達到AFFIRM要求的無事件生存率,Cooper. Am J Cardiol 2004:1247,嚴格心室率控制不改善預后,藥物(Ia)Sokolow, 1950,電復律Lown, 1962,藥物(III)導管消融、 IAD,電轉(zhuǎn)復成功率90%藥物轉(zhuǎn)復成功率80-90%有效維持30-50%(12月),維 持,?,需要轉(zhuǎn)復的血流動力學不穩(wěn)定的房顫,合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀（慢性房顫）,房顫兩種轉(zhuǎn)復方法的比較,陣發(fā)性AF藥物復律的選擇,持續(xù)性AF藥物復律的選擇,藥物轉(zhuǎn)復房顫薈萃分析近期房顫：持續(xù)時間2w內(nèi),藥物 2h轉(zhuǎn)復率 8-24h轉(zhuǎn)復率維納卡蘭 (IV) 51.8% 胺碘酮 （口服） 9.3% 87.1%胺碘酮（IV） 16.2% 61.2%氟卡尼（口服） 67.5% 80.6%氟卡尼（IV） 63.7% 69.9%普魯卡因酰胺（IV） 62.5% -普羅帕酮（口服） 21.2% 78.7%普羅帕酮（IV） 50.8% 81.9%索他洛爾（IV） - 61.2% 安慰劑 11.8% 48.2%,胺碘酮使用方法與劑量,室率控制和轉(zhuǎn)復使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復需要的時間長，劑量大： 靜脈負荷，57mg/kg靜注30-60min（不要太快?。?然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復需要1.21.8g/d） 胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g。院外患者600800mg/d分次口服直到總量10g。,抗心律失常藥維持竇律的治療原則,治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復發(fā)，而不是使其徹底消除藥物的致心律失常作用、心臟外的副作用常見選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其次是療效,預激伴房顫,預激伴房顫/房撲,一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復若考慮藥物治療時： 心功能正常者：普羅帕酮（b）、索他洛爾（b），普魯卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。 心功能受損者只能選擇胺碘酮（b）應(yīng)積極建議行射頻消融治療,房顫抗凝治療,抗凝藥物選擇肝素/低分子肝素：即可或近期轉(zhuǎn)復華法林：幾周或長期使用NOACs：近期、幾周或長期使用抗凝時間的選擇緊急/臨時1-2次：房顫發(fā)作95mL/min的非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率增加。這些患者應(yīng)該使用其他的抗凝藥物。,HR和95%CI,NOAC更好,華法林更好,1.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6. 3. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med.2011;365(10):883-91. 4. Giugliano RP,et al. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-104.,NOAC房顫抗凝期臨床研究安全性終點：大出血,0.5,1,2,.,0.2,HR和95%CI,NOAC更好,華法林更好,非頭對頭比較 不能得出臨床結(jié)論；HR=風險比； CI=置信區(qū)間1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6. 3. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 15;365(11):981-92. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med.20118;365(10):883-91. 4. Giugliano RP,et al. N Engl J Med. 2013 28;369(22):2093-104.,Stroke prevention in atrial fibrillation.,Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210,機械瓣或中、重度二尖瓣狹窄,根據(jù)CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險,有明確OAC指征評估禁忌癥糾正可逆的出血危險因素,應(yīng)考慮OAC(IIaB),無需抗血小板或抗凝治療,有明確OAC禁忌癥者，可考慮左心耳封堵（IIbC）,出血風險評估和預防,出血風險高危不是房顫抗凝的禁忌癥新指南增加更多的評估出血的危險因素更加重視危險因素的改變選擇出血風險小的抗凝藥物（NOAC給了更多的選擇）,48,出血風險評估,可糾正的出血風險因素高血壓(尤其是當收縮壓160 mmHg)接受維生素K拮抗劑治療的患者，INR不穩(wěn)定或在治療范圍內(nèi)的時間60%藥物誘導出血，如抗血小板藥和非甾體類抗炎藥酗酒(8次飲酒/周)有可能糾正的出血風險因素貧血腎功能不全肝功能不全血小板數(shù)量或功能降低,不可糾正的出血風險因素年齡(65歲)(75歲)大出血史既往卒中因腎臟疾病或腎移植依賴透析肝硬化疾病惡性腫瘤遺傳因素出血風險因素的生物標志物高敏肌鈣蛋白因子15生長分化血清肌酐/CrCl估測值,非藥物抗凝策略經(jīng)皮左心耳封堵術(shù),左房耳封堵或切除,外科封堵或切除后，若為高?；颊?，應(yīng)繼續(xù)抗凝（IB)左房耳封堵仍給予IIb類推薦胸腔鏡左房耳封堵或切除IIb類推薦急需進行有足夠把握度的臨床試驗，評價在真正不適合用抗凝藥或用抗凝藥后發(fā)生卒中患者中的應(yīng)用，進行隨機試驗比較LAA封堵與NOACs，評價封堵后使用抗血小板治療,癥狀性房顫患者長期節(jié)律控制治療,Paulus Kirchhof et al. Europace 2016;europace.euw295,癥狀性房顫患者長期節(jié)律控制治療,冠狀動脈疾病嚴重瓣膜性心臟病異常左室肥厚,無或體征輕微的結(jié)構(gòu)性心臟病,心力衰竭,決奈達隆(IA)氟卡尼(IA)普羅帕酮(IA)索他洛爾(IA)a,決奈達隆(IA)索他洛爾(IA)a胺碘酮(IA)d,a: 索他洛爾需嚴密監(jiān)測其致心律失常風險。b: 導管消融應(yīng)隔離肺靜脈，可通過射頻導管消融或冷凍球囊導管消融。c: 作為一線治療的導管消融術(shù)，在心動過速性心肌病的心衰患者中經(jīng)常被保留。d: 胺碘酮因為其心臟外副作用，在很多患者中作為第二選擇。,房顫患者長期心率控制,Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210,房顫患者長期心率控制,進行心臟超聲檢查選擇初始心率控制治療方案(IB)及是否需要聯(lián)合用藥(IIaC)目標靜息心率110bpm (IIaB), 避免心動過緩,如仍有癥狀，可加藥使心室率達標,考慮早期小劑量聯(lián)合用藥,導管消融與抗心律失常藥物治療效果比較,Wilber et al JAMA 2010;303:333-340,導管消融的療效定位,作為抗心律失常藥無效或不能耐受藥物治療患者的二線治療，射頻消融比抗心律失常藥更有效作為陣發(fā)房顫的一線治療，與抗心律失常藥比較節(jié)律控制的療效只有小幅提高目前導管消融沒有預防心血管終點事件（或停止抗凝），或減少住院的適應(yīng)證,謝謝！,導管消融治療房顫的推薦,所有行導管消融(IIa B)及外科消融(IIa C)的患者,術(shù)后均應(yīng)服用OAC至少8周。(IIa)所有行導管消融(IIa B)及外科消融(IIa C)的患者,術(shù)后均應(yīng)服用OAC至少8周。(IIa)當計劃行房顫導管消融患者，應(yīng)在圍手術(shù)期繼續(xù)服用VKA (IIa, B)或NOAC (IIa, C)，以保證抗凝效果。（IIb）,導管消融治療房顫的推薦,AF = atrial fibrillation; NOAC = non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; VKA = vitamin K antagonist.,導管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物(胺碘酮、決奈達隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾)治療后仍有房顫復發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗的中心，患者愿意接受房顫消融進行節(jié)律控制,若有明確的房撲,或在房顫消融過程中出現(xiàn)房撲,應(yīng)同時對房撲進行消融,導管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物(胺碘酮、決奈達隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾)治療后仍有房顫復發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗的中心，患者愿意接受房顫消融進行節(jié)律控制,所有行導管消融(IIa B)及外科消融(IIa C)的患者,術(shù)后均應(yīng)服用OAC至少8周,所有行導管消融(IIa B)及外科消融(IIa C)的患者,術(shù)后均應(yīng)服用OAC至少8周,當計劃行房顫導管消融患者，應(yīng)在圍手術(shù)期繼續(xù)服用VKA (IIa, B)或NOAC (IIa, C)，以保證抗凝效果。,導管消融應(yīng)將通過射頻或冷凍球囊隔離肺靜脈作為目標。,在合并EFrHF的癥狀性房顫患者，有可疑的心動過速性心肌病時，行房顫消融可改善癥狀及心功能。,存在與房顫相關(guān)心動過緩的患者，房顫消融是避免起搏器植入的可行手段。,如果癥狀性持續(xù)性房顫或長程持續(xù)性房顫患者，抗心律失常藥物無效，綜合評估患者自身的選擇、獲益及風險后，可由房顫心臟團隊進行導管或外科消融。,如果房顫導管消融失敗，可考慮外科微創(chuàng)的心外膜肺靜脈隔離。應(yīng)由有經(jīng)驗的房顫心臟團隊做出決定。,對于復發(fā)的癥狀性持續(xù)性房顫或者消融術(shù)后的患者，在有經(jīng)驗的中心，可考慮行微創(chuàng)的迷宮術(shù)，以改善癥狀。,行心臟手術(shù)的患者，在評估手術(shù)風險及節(jié)律控制治療獲益后，可同時行迷宮術(shù)（雙心房更佳），以改善房顫相關(guān)的癥狀。,行心臟手術(shù)的無癥狀房顫患者，可考慮同時行雙心房迷宮術(shù)及肺靜脈隔離術(shù)。,導管消融治療房顫的推薦,導管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物(胺碘酮、決奈達隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾)治療后仍有房顫復發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗的中心，患者愿意接受房顫消融進行節(jié)律控制。（I）導管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物(胺碘酮、決奈達隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾)治療后仍有房顫復發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗的中心，患者愿意接受房顫消融進行節(jié)律控制。(IIa)在合并EFrHF的癥狀性房顫患者，有可疑的心動過速性心肌病時，行房顫消融可改善癥狀及心功能。(IIa),房顫患者急性心率控制,Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210,房顫患者急性心率控制,受體阻滯劑或地爾硫卓或維拉帕米檢查既往用藥情況，避免藥物合用初始心率控制目標值為110bpm,使用最小劑量受體阻滯劑進行心率控制可達龍可作為血流動力學不穩(wěn)定或LVEF嚴重降低者初始心率控制目標值為110bpm,避免心動過緩進行心臟超聲檢查 決定遠期管理或維持治療選擇考慮抗凝治療的需求,加用地高辛初始心率控制目標值為110bpm,加用地高辛初始心率控制目標值為110bpm,轉(zhuǎn)復時血栓栓塞的預防（續(xù)）,I類推薦卒中高危房顫48小時，圍轉(zhuǎn)復期推薦使用肝素或根據(jù)體重給予LMWH，轉(zhuǎn)復后長期使用口服抗凝藥（INR2-3）（B）也可用食管超聲心動圖指導轉(zhuǎn)復，若未探及血栓，推薦肝素抗凝后即可轉(zhuǎn)復