產(chǎn)后出血與失血性休克

產(chǎn)后出血的護(hù)理,主要內(nèi)容,一、產(chǎn)后出血定義,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因,二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn),（一）宮縮乏力：1.臨床表現(xiàn)（1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；（2）有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過晚。,2.影響子宮收縮的因素（1）雙胎、羊水過多、巨大兒；（2）產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；（3）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；（4）全身急慢性疾??；（5）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；（6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱過度充盈。,（二）胎盤因素1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。,（三）軟產(chǎn)道損傷1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，部分產(chǎn)道在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；4.會(huì)陰切開過早致切口流血過多，會(huì)陰切口過小致裂傷而出血；5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。,（四）凝血功能障礙 產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。,（五）剖宮產(chǎn)的出血問題1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大；2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時(shí)易損傷胎盤；3.胎兒娩出后立即剝離胎盤；4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5.若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；,（五）剖宮產(chǎn)的出血問題6.子宮切口損傷：（1）切口位置過低或過高，切口弧度欠大；（2）胎頭深嵌入盆腔或高浮；（3）手法不正確，暴力娩出胎頭；（4）胎位不正；胎兒巨大；引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見），可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。,二、產(chǎn)后出血測量方法,（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法1.目測法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如55cm2計(jì)血量2ml；1010cm2計(jì)血量5ml；1515cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。,（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.055.容積法+稱重法：出血量（ml）=容積法測量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 ,（二）測量出血量的注意事項(xiàng)1.產(chǎn)后2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期；2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為500ml,然而待出血已達(dá)500ml時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過晚，出血量達(dá)200ml時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理；3.注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.在陰道出血中，來勢兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大；5.產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。,三、產(chǎn)后出血的處理,（一）子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮1.宮縮劑：縮宮素1020u肌注或加入滴管內(nèi)，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400g嚼碎口服；2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合；5.B-lynch縫合；6.子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注意）；,（二）胎盤因素：原則是助娩胎盤1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水1020ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5.若為植入性胎盤，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。,（三）軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血。 （四）凝血功能障礙:原則是及時(shí)轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。,健康就是幸福,五、產(chǎn)后失血性休克的監(jiān)測,通常在迅速失血量超過總血量的20%，即發(fā)生休克（一）一般臨床表現(xiàn)1.休克早期：煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；,（二）監(jiān)測指標(biāo)1.休克指數(shù)估計(jì)出血量：公式：休克指數(shù) = 心率 收縮壓正常值為0 .5 休克指數(shù)與失血量關(guān)系休克指數(shù) 估計(jì)失血量 失血占總比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050,【Q】心率120次/分,收縮壓60mmHg, 休克指數(shù)是多少，估計(jì)出血量是多少？,2.血壓：收縮壓90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降2030mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差20mmHg一般情況下，收縮壓1000ml。3.平均動(dòng)脈壓測定：MAP=舒張壓1/3（脈壓差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg為異常。4.脈搏或心率：100次/分；5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；6.中心靜脈壓：正常值為5-12cmH2O, 5cmH20提示血容量不足， 15cmH2O提示心功能不全， 20cmH20提示充血性心力衰竭,七、產(chǎn)后出血性休克的急救治療,（一）綜合措施1.立即止血；2. 關(guān)心、安慰、精神支持；3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；5.建立23條靜脈通道，安置尿管。,（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠；2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過失血量2倍）：A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）；B.血漿擴(kuò)容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)；C.輸血：補(bǔ)充失血量的1/32/3。輸全血量：液體量=1:3全血 (新鮮最好 )：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力；血漿（FFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（HCT2530%）；血小板：多用于凝血障礙；,3.輸血速度：收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸入血量ml90mmHg 500ml80mmHg 1000ml60mmHg 1500ml,（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液,（三）糾正酸中毒： 輕度酸中毒不需處理；（四）應(yīng)用利尿劑： 如血容量基本糾正，尿量少（90mmHg；2.中心靜脈壓回升到正常；3.脈壓差30mmHg；4.脈搏30ml/h；6.血?dú)夥治稣＃?.一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。,六、產(chǎn)后失血性休克的護(hù)理,1.病情觀察 嚴(yán)密觀察病人的意識(shí)、而色、脈搏、呼吸、血壓、體溫、陰道流血量、出入量、每小時(shí)尿量。當(dāng)病人陰道流血增多，并有煩躁不安、胸悶、而色蒼白、血壓下降、脈細(xì)速等癥狀出現(xiàn)時(shí)，即給予特級護(hù)理監(jiān)測生命體征，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予正壓高流量吸氧，迅速建立靜脈通道進(jìn)行擴(kuò)容、升壓等抗休克處理。在整個(gè)搶救過程中，每隔15min1次，平穩(wěn)后改1次/h，詳細(xì)記錄生命體征情況及其他病情變化，搶救過程中所用藥及處置都應(yīng)及時(shí)做好詳細(xì)記錄。2.靜脈輸血、輸液的護(hù)理 當(dāng)陰道流血增多及出現(xiàn)休克征兆時(shí)，即開通兩條靜脈通道，一條給予擴(kuò)容液體及止血藥快速滴入;一條加入升壓藥，視血壓、中心靜脈壓的變化情況選擇適宜速度及用量滴入，并嚴(yán)密觀察。整個(gè)輸血、輸液過程中嚴(yán)格遵守核對制度，未出現(xiàn)不良反應(yīng)及差錯(cuò)事故在快速輸血的同時(shí)要密切觀察病人面色，預(yù)防急性肺水腫的發(fā)生，若有呼吸急促、面色紫紅、咯粉紅色泡沫痰現(xiàn)象應(yīng)即減慢輸血速度并報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。,3.會(huì)陰護(hù)理 要注意觀察尿量及切口敷料情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并給予處理。加強(qiáng)導(dǎo)尿管的護(hù)理，每天給予會(huì)陰擦洗兩次，并用碘伏消毒尿道外口，48h后拔除尿管，囑病人多飲水以防尿路感染。注意觀察體溫的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無并發(fā)感染。鼓勵(lì)病人早做床上活動(dòng)，教會(huì)其翻身的技巧，在生命體征平穩(wěn)、貧血癥狀糾正、陰道流血少、