痛風(fēng)課件-劉凱

,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,鄭州二砂醫(yī)院 劉凱,2,痛風(fēng)的概念,痛風(fēng)（Gout）：是一組遺傳性或獲得性嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的綜合征。,分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。以高尿酸血癥為主要特征；嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形及功能障礙；累積腎臟引起間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石。,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為痛風(fēng)的主要臨床表現(xiàn)之一,3,痛風(fēng)的一般情況,代謝性疾病嘌呤代謝異常導(dǎo)致血尿酸增高原發(fā)性痛風(fēng)，占95%繼發(fā)性痛風(fēng), 占5%男女之比為 1020：14050歲是發(fā)病高峰30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)生,:,20,1,4,痛風(fēng)的病因,各種影響尿酸生成、轉(zhuǎn)運(yùn)、清除和分解過程的因素均可能引起高尿酸血癥甚至痛風(fēng)。,遺傳因素：有家族性發(fā)病傾向，大多數(shù)為常染色體遺傳 環(huán)境因素：包括飲食習(xí)慣（過度飲酒和高嘌呤飲食為最明確的發(fā)病因素）、生活方式（外傷、勞累、感染）、體重和精神應(yīng)激等,5,發(fā)病機(jī)制,先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥尿酸的來源：嘌呤代謝的終末產(chǎn)物嘌呤的的來源：細(xì)胞分解的核酸其他嘌呤類化合物食物中的嘌呤,占尿酸來源的80%,占尿酸來源的20%,6,尿酸溶解度極低，過度飽和會在關(guān)節(jié)、腎臟和組織中沉積 哺乳動物中虎、獅、熊等動物體內(nèi)有尿酸酶，分解尿酸為水溶性尿囊素靈長類動物如猩猩、猿、猴沒有尿酸酶靈長類進(jìn)化過程中尿酸漸高有研究認(rèn)為，尿酸是一種有害活性物質(zhì)的有效清除劑，尿酸過低易導(dǎo)致早衰及自身免疫性疾病。尿酸、膽紅素、維生素C構(gòu)成人體三類主要抗氧化劑,發(fā)病機(jī)制,血中尿酸越來越高,8,發(fā)病機(jī)制,針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎而言，關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸堆積，尿酸鹽微結(jié)晶沉積于軟骨和骨關(guān)節(jié)而誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎癥。反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥的急性發(fā)作并不一定與高尿酸血癥呈平行關(guān)系，可能由于尿酸快速波動所致。,9,發(fā)病機(jī)制,多形核白細(xì)胞,吞噬作用、趨化因子的釋放、溶酶體酶酶解等,關(guān)節(jié)軟骨的溶解和軟組織損傷,尿酸鈉晶體導(dǎo)致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作中，多形核白細(xì)胞起著重要作用。,哪些人患病幾率高,肥胖、達(dá)官貴族、應(yīng)酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會地位呈明顯正相關(guān)高血壓、動脈硬化、冠心病或腦血管病，糖尿?。ㄓ绕涫切停?，與高尿酸血癥有相近的易感基因絕經(jīng)后女性,帝王將相病才子佳人病酒肉病富貴病,皇上，這有個家伙說咱容易患痛風(fēng),哪些人患病幾率低,特別消瘦的人,13,哪些人患病幾率低,特別窮困潦倒的人,哪些人患病幾率低,重體力勞動者,15,哪些人患病幾率低,絕經(jīng)前婦女,痛風(fēng)四大臨床表現(xiàn),無癥狀的高尿酸血癥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎腎病變,17,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,飲酒過度和高嘌呤飲食為最明確的誘發(fā)因素。此外，外傷、勞累、感染等也可誘發(fā)本病。 發(fā)病初期為下肢單關(guān)節(jié)受累，大部分首發(fā)于第1跖趾關(guān)節(jié)，其次為跖跗關(guān)節(jié)，多關(guān)節(jié)發(fā)作時其部位往往不對稱。,85%單關(guān)節(jié)起病,臨床表現(xiàn),18,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-臨床分期,慢性關(guān)節(jié)炎期,間歇期,急性關(guān)節(jié)炎期,無癥狀期,4.慢性關(guān)節(jié)炎期,3.間歇期,2.急性關(guān)節(jié)炎期,1.無癥狀期,臨床表現(xiàn),19,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-無癥狀期,僅有血尿酸增高，而無任何癥狀稱無癥狀性高尿酸血癥可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，甚至終生不發(fā)生痛風(fēng),臨床表現(xiàn),20,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-急性關(guān)節(jié)炎期,最常見的首發(fā)癥狀。首次多為夜間驟然起病，常發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)及周圍組織紅、腫、熱、痛（如刀割樣）、活動障礙等炎癥表現(xiàn)（大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液）；常在夜間被痛醒。誘因：受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷手術(shù)等。全身癥狀：多數(shù)病人無全身癥狀，少數(shù)伴有低熱、頭痛、脈速、肝大、多尿、白細(xì)胞增多、血沉增快。可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，能自行緩解，受累區(qū)域皮膚可呈暗紅色，皺縮、輕度瘙癢和脫屑，可逐漸恢復(fù)。足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘關(guān)節(jié)。,臨床表現(xiàn),21,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-間歇期,兩次發(fā)作之間的靜止期。癥狀全部消失，關(guān)節(jié)活動完全恢復(fù)正常。可持續(xù)數(shù)月至數(shù)十年，甚至終身不復(fù)發(fā)。多數(shù)在一年內(nèi)復(fù)發(fā)，且逐漸趨于頻繁復(fù)發(fā)，累及范圍廣，直至關(guān)節(jié)破壞。少數(shù)終生只發(fā)作1次。,臨床表現(xiàn),22,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-慢性關(guān)節(jié)炎期,多見于未經(jīng)治療或治療不規(guī)則的反復(fù)發(fā)作的患者可進(jìn)入慢性期。表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)持續(xù)性慢性疼痛至受累關(guān)節(jié)呈非對稱性不規(guī)則腫脹和進(jìn)行性僵硬、強(qiáng)直和畸形，較大的皮下結(jié)節(jié)形成，最終關(guān)節(jié)功能喪失。累及范圍廣（脊柱小關(guān)節(jié)和肋軟骨也可受侵）。特征性表現(xiàn)：痛風(fēng)石多見于耳廓及跖趾、指間、掌指、肘等關(guān)節(jié)。,臨床表現(xiàn),23,受累關(guān)節(jié)的分布,第一跖趾關(guān)節(jié) 60%跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他：4.1%,臨床表現(xiàn),24,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-受累關(guān)節(jié),25,痛風(fēng)結(jié)節(jié)（痛風(fēng)石）,除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外均可見到， 血尿酸600mol/L，顯現(xiàn)率近100% 血尿酸420mol/L女性： 357mol/L血清飽和度：420 部分病人在急性期血尿酸仍完全正常。,同志，高尿酸血癥可不等同于痛風(fēng)哦,29,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-輔助檢查,診斷,急性期關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查為診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)液：白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶（雙折光的針形）,30,尿酸鹽結(jié)晶,31,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-輔助檢查,診斷,X線檢查：晚期近關(guān)節(jié)端見圓形或不規(guī)則形穿鑿樣透亮區(qū)、蟲蝕樣、蜂窩狀或囊狀，周圍骨質(zhì)密度正?；蛟黾?，界限清楚，關(guān)節(jié)面不平、關(guān)節(jié)間隙狹窄。CT掃描：痛風(fēng)石影像,32,X-ray特征晚期關(guān)節(jié)面骨端皮質(zhì)穿鑿樣、蜂窩狀、圓形骨質(zhì)透亮缺損,33,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎-診斷,中老年肥胖男性干部或知識分子較高的修養(yǎng)不凡的談吐夜間突然發(fā)作血尿酸水平增高 注意：在急性發(fā)作期，由于血尿酸形成尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)以及炎癥因子促進(jìn)尿酸經(jīng)腎排泄，因此，血尿酸也可以不高，可在急性期過后再復(fù)查。,34,鑒別診斷,鑒別診斷-類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,中年，女性多見四肢小關(guān)節(jié)梭形腫脹及晨僵尿酸正常RA陽性,梭形腫脹,鑒別診斷-化膿性及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,病史細(xì)菌培養(yǎng)可陽性囊液檢查無結(jié)晶尿酸水平正常,鑒別診斷-假性痛風(fēng),痛風(fēng) 假性痛風(fēng)性別 95男性 60男性年齡 中老年 老年發(fā)病 急性 可急或漸進(jìn)疼痛程度 劇烈 較重持續(xù)時間 數(shù)天至2周 數(shù)天數(shù)周受累關(guān)節(jié) 第一跖趾關(guān)節(jié) 大關(guān)節(jié)（膝、腕）血尿酸 升高 正常X線 骨呈穿鑿樣 軟骨鈣化滑液結(jié)晶 尿酸鹽 焦磷酸鈣或磷灰石,鑒別診斷-急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,鏈球菌感染的變態(tài)反應(yīng)性疾病青少年，常表現(xiàn)在大關(guān)節(jié)的游走性疼痛呈對稱性發(fā)作可伴有心肌及瓣膜同時損傷。,39,鑒別診斷-秋水仙堿診斷性治療,急性關(guān)節(jié)炎期診斷有困難者服秋水仙堿后癥狀迅速緩解具特征性診斷意義 可用于痛風(fēng)的鑒別診斷,40,治 療,一般預(yù)防與治療藥物治療外科治療,41,一般預(yù)防與治療,阿米陀佛，吃素保佑你,低嘌呤飲食：忌食動物內(nèi)臟、海鮮等高嘌呤食物戒酒，尤其啤酒多飲水，保持充足尿量：飲水量2000ml/日避免疲勞、受涼、關(guān)節(jié)損耗等誘發(fā)因素絕對臥床休息、抬高患肢并配合物理治療多進(jìn)堿性食品：佛家飲食堿化尿液：碳酸氫鈉片（尿pH6.0）不易使用利尿劑、小劑量阿司匹林等抑制尿酸排泄藥物,這藥咱有！,還 有 減 肥。,動物內(nèi)臟、雞肉、大肉、沙丁魚、扇貝、蘑菇、菠菜、空心菜等,高嘌呤食物,低嘌呤食物,谷物及其制品、蛋及其制品、乳制品、稀飯、茶、咖啡、果汁、汽水、豆制品、冰淇淋等,低嘌呤食物,水果、蔬菜（除菠菜、空心菜的綠葉蔬菜）,46,藥物治療,藥物治療目的： 盡快終止急性發(fā)作、及時緩解癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、防止關(guān)節(jié)和內(nèi)臟的損害。,目前尚無根治性藥物,48,急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療,1.秋水仙堿（臨床首選）：特效藥用法：0.51mg q12h或1mg q2h，直至關(guān)節(jié)癥狀緩解，或出現(xiàn)腹瀉或嘔吐。一般約需3-5mg，24小時內(nèi)不宜超過6mg達(dá)到最大劑量6mg；發(fā)作24小時內(nèi)服用療效最好， 24小時后療效減低；對于急性期有抗炎消腫的特效。間歇性用藥可預(yù)防慢性痛風(fēng)的急性發(fā)作。副作用：胃腸道反應(yīng)（惡心嘔吐、腹瀉等），神經(jīng)系統(tǒng)異常，肝功損害、骨髓抑制等，故多建議小劑量使用；禁忌：骨髓增生低下者、血白細(xì)胞減少。,49,臨床首選特效藥,水,仙,堿,秋,這藥咱有！,50,2.非甾體抗炎藥（臨床次選）： 消炎痛、布洛芬、西樂葆等。3.糖皮質(zhì)激素：僅在秋水仙堿和非甾體抗炎藥治療無效或禁忌時采用；能迅速緩解癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)。,急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療,這藥咱也有！,51,急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療,4.促排尿酸藥： 適用于腎功能尚好、血BUN14.28mmol/L、無腎尿酸結(jié)石的病人，如丙磺舒、苯磺唑酮及苯溴馬隆等。,52,5.抑制尿酸生成藥物：別嘌醇：適用于尿酸生成過多而排泄過低、尿酸結(jié)石反復(fù)形成或反復(fù)發(fā)作、用排尿酸藥物無效或其他不適用排尿酸藥物的病人。劑量：每日0.2-0.6g，分次2-4次口服；維持量0.l- O.2g/d適應(yīng)癥：尿酸生成增多者；腎功損害；泌尿道結(jié)石；尿酸排泄過多 (24h3500mol)；明顯痛風(fēng)石。,急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物治療,這藥咱還有！,53,痛風(fēng)合并高血壓、高血脂的藥物選擇,痛風(fēng)合并高血壓的藥物選擇 氯沙坦除降壓以外，還可以降低血尿酸痛風(fēng)合并高血脂的藥物選擇 力平脂除降脂以外，還可以降低血尿酸,何時聯(lián)合應(yīng)用？,血尿酸升高明顯大量痛風(fēng)石沉積無明顯的腎臟損害,55,外科治療,只有少部分藥物治療無效病人需手術(shù)治療。,手術(shù)適應(yīng)癥：1.痛風(fēng)石影響關(guān)節(jié)功能、侵犯肌腱或壓迫神經(jīng)2