人感染H7N9禽流感診療方案培訓課件(2016)

人感染H7N9禽流感診療方案解讀,2016年1月15日,1,1,人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。,H7N9禽流感的診療,2,基本疫情判斷,傳染源：目前無持續(xù)人傳人證據處于散發(fā)階段禽類接觸是感染原因之一環(huán)境活禽市場發(fā)現病例：多較重、病死率較高輕型病例可能未發(fā)現,3,傳播途徑呼吸道密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物接觸病毒污染的環(huán)境不排除有限的非持續(xù)的人傳人高危人群在發(fā)病前1周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。,4,應對的原則,早發(fā)現、早報告、早診斷、早治療加強重癥病例救治注意中西醫(yī)并重有效防控、提高治愈率、降低病死率,5,流感的病原學,流感病毒：屬正粘病毒科分為甲、乙、丙三型甲型流感病毒血凝素16個亞型（H1-H16）和神經氨酸酶9個亞型（N1-N9）人流感：H1N1、H2N2和H3N2 感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等,6,6,內層-核衣殼：核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA中層-病毒囊膜：類脂體、膜蛋白（MP）外層血凝素（H）、神經氨酸酶(N),7,禽流感病毒,普遍對熱敏感65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活對低溫抵抗力較強病毒在較低溫下可存活1周在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上,8,流行病學,傳染源禽類及其分泌物或排泄物活禽市場患者？個別家庭聚集 尚無持續(xù)人際間傳播的證據,9,傳播途徑：呼吸道傳播密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物通過接觸病毒污染的環(huán)境不排除有限的非持續(xù)的人傳人高危人群在發(fā)病前1周內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人,10,目前流行的H7N9禽流感病毒,禽類多無感染癥狀新型重配病毒同時結合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體）較H5N1更易感染人,11,12,H7N9的致病力和傳播力,LPAI H7N9,Nose (white bars) , lung (black bars),HPAI H7N3和LAPI H7N9均不需經過適應便可在小鼠體內有效復制，且均能在雪貂上下呼吸道有效復制。,HPAI H7N3,LPAI H7N9,LPAI H7N9,HPAI H7N3,高致病性的HPAI H7N3致小鼠死亡，在雪貂模型中可通過接觸傳播，但LAPI H7N9在雪貂模型中不傳播。,13,H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，出現ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。,發(fā)病機制和病理,14,臨床表現,潛伏期一般為34天 癥狀、體征和臨床特點 發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀,15,重癥患者病情發(fā)展迅速多在發(fā)病37天出現重癥肺炎體溫大多持續(xù)在39以上呼吸困難、咯血痰常快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙部分患者可出現胸腔積液,16,實驗室檢查,血常規(guī)白細胞總數一般不高或降低重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少可有血小板降低血生化檢查多有CK、LDH、ALT、AST升高C反應蛋白升高肌紅蛋白可升高,17,病原學及相關檢測,呼吸道標本采集鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物抗病毒治療之前氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本應盡快檢測或送指定機構檢測,18,核酸檢測(首選)realtime PCR（或普通RT-PCR）對重癥病例應定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內吸取物（ETA）,19,甲型流感病毒抗原檢測檢測敏感性2070%應選擇包括H7的試劑盒適用于無核酸檢測條件的醫(yī)療機構作為初篩實驗病毒分離特異性抗體：動態(tài)檢測急性期和恢復期雙份血清呈4倍或以上升高,20,胸部影像學檢查,發(fā)生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。,21,22,胸部影像學檢查,22,23,24,25,26,26,流感繼發(fā)細菌感染,27,預后不良的相關因素,重癥患者高齡基礎疾病并發(fā)癥 ,28,診 斷,高度警惕流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學史流行病學史：發(fā)病前1周內接觸禽類及其分泌物、排泄物到過活禽市場與人感染H7N9禽流感病例有流行病學聯系,29,診斷標準疑似病例：臨床表現+甲型流感病毒抗原陽性/流行病學史確診病例：臨床表現/流行病學史+ H7N9核酸陽性/分離到病毒/抗體4倍升高,30,有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖,31,重癥病例,符合下列任一條標準：胸部影像學多葉病變或48小時內病灶進展50% ；呼吸困難：RR24次/分；嚴重低氧血癥：吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；出現休克、ARDS或MODS,32,易發(fā)展為重癥的危險因素,年齡60歲合并嚴重基礎病或特殊臨床情況心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上淋巴細胞計數持續(xù)降低CRP、LDH及CK持續(xù)增高胸部影像學提示肺炎,33,鑒別診斷,病原學檢查很重要抗原、核酸、抗體（IgM、IgG）人感染H5N1禽流感等其他禽流感病死禽接觸季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）常有聚集性多數不發(fā)生肺炎細菌性肺炎：痰、胸部影像學、抗菌藥物反應,34,衣原體肺炎、支原體肺炎 大環(huán)內酯類及喹諾酮類抗菌藥物有效傳染性非典型肺炎（SARS）更容易人傳人肺炎多見中東呼吸綜合征（MERS）中東旅行史腺病毒肺炎重癥肺炎,35,治 療,隔離治療對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療抗病毒治療應盡早應用發(fā)病48小時內使用 在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本需要使用抗病毒藥物的病例發(fā)病超過48小時也應使用,36,神經氨酸酶抑制劑的應用,應用比例：95.6%(87/91)發(fā)病后開始使用時間 重癥率 7天29 (33.3%) 17/29(58.2),37,抗病毒藥物應重點在以下人群中使用,一、人感染H7N9禽流感病例二、甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例三、甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例：1、與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護人員）出現流感樣癥狀2、聚集性流感樣病例,38,3、1周內接觸過禽類的流感樣病例4、有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例5、病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例6、其他不明原因肺炎病例,39,不明原因肺炎病例,定義：同時具備以下4條的病例： 1.發(fā)熱(腋下體溫38)； 2.具有肺炎的影像學特征； 3.發(fā)病早期白細胞總數降低或正常,或淋巴細胞分類計數減少； 4.不能從臨床或實驗室角度診斷為常見病原所致的肺炎。,40,41,抗病毒藥物的選擇,一、神經氨酸酶抑制劑1、奧司他韋（Oseltamivir）成人劑量75mg每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重1523Kg者，予45mg每日2次體重不足2340Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液,42,2、帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天重癥病例療程可適當延長應嚴密觀察不良反應3、扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）,43,二、離子通道M2阻滯劑：不建議使用 目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。,44,輔助治療,對癥治療中醫(yī)藥辨證論治加強支持治療和預防并發(fā)癥休息營養(yǎng)維持水電解質平衡 監(jiān)測并預防并發(fā)癥 抗菌藥物繼發(fā)細菌感染,45,重癥流感的其他治療,降低病死率的關鍵注意治療過程中的感染防控積極抗休克治療生命支持技術氧療：鼻管或面罩 機械通氣：無創(chuàng)通氣早期嘗試使用 ，有創(chuàng)通氣，挽救性治療措施,46,有創(chuàng)通氣,無創(chuàng)通氣治療2 小時后，出現下列情況之一，應及時改行有創(chuàng)正壓通氣：氧合指數（OI）仍小于150；呼吸困難或窘迫改善不明顯；影像學檢查顯示，病變進展迅速。,47,保護性通氣策略：小潮氣量：6-8mls/kg理想體重；平臺壓小于30cmH2O；合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）注意機械通氣中的氣道管理和鎮(zhèn)靜,有創(chuàng)通氣,48,挽救性治療措施,充分機械通氣仍不能達到滿意的氧合水平（SpO292%）時：肺復張：注意氣壓傷及對循環(huán)的影響。俯臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對循環(huán)的影響；高頻振蕩通氣：對已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣；體外膜氧合（ECMO）,49,ARDS呼吸支持治療,50,政府措施,網絡直報制度 H7N9已納入法定傳染病乙類管理，實行網絡直報制度，一旦出現將按法定要求報告。,51,醫(yī)院感染防控,嚴格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構的醫(yī)院感染防控措施。遵照標準預防的原則，根據疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術指南（2013年版）的相關規(guī)定,52,轉科或出院標準,轉出隔離病房H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后出院標準：體溫正常臨床癥狀基本消失呼吸道標本H7N9核酸檢測連續(xù)2次陰性,53,H7N9的預防,一、日常預防 1、加強體育鍛煉 2、盡可能減少與禽類不必要的接觸 3、應盡量在正規(guī)的銷售禽類的場所購買經過檢疫的禽類產品。 4、養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣 5、學校及幼兒園應采取措施,54,6、不要輕視重感冒7、定期對所處環(huán)境消毒，杜絕空氣或環(huán)境中的傳染熏蒸法沖洗法噴霧法,55,二、醫(yī)務人員 1、由于醫(yī)務人員比普通公眾接觸患有感染性疾病病人的機會更多，建議醫(yī)務人員在診治病人過程中采取必要的防護措施。 2、在接診疑似或確診H7N9禽流感病例時，應采取有效的防護措施，即標準