胃癌無瘤技術(shù)

,胃癌術(shù)中無瘤技術(shù),胃癌的發(fā)病情況,全球胃癌的發(fā)病率和死亡率近70年有顯著降低 1930年美國癌癥相關(guān)死亡率中，胃癌（M/1st，F(xiàn)M/3rd） 死亡率男性從285.0，女性272.3/10萬2006年 22,710 新發(fā)病例, 11,780死亡率日本，中國等亞洲國家較高，歐美發(fā)病率較低近端胃癌發(fā)病率增高歐美進(jìn)展期胃癌比率較高，日本早期胃癌比率較高，5-yrs生存率20% vs 70%,腹主動脈旁淋巴結(jié)清除術(shù) 胰腺、脾臟聯(lián)合切除術(shù) 聯(lián)合胰頭十二指腸切除術(shù),胃癌外科治療的現(xiàn)狀,經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR) 胃癌的微創(chuàng)治療 腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù) 腹腔鏡下胃癌根治術(shù) 保留功能的微創(chuàng)手術(shù),胃癌的標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù) D2根治術(shù),新輔助化療, 術(shù)中加熱腹腔灌注化療,輔助放化療,?,胃癌擴(kuò)大根治術(shù),胃癌外科治療的發(fā)展,近30年胃癌診治方面的進(jìn)展主要由日本引領(lǐng)，其他西方研究中心參與,術(shù)前診斷分期的發(fā)展胃鏡定位活檢，超聲內(nèi)鏡(T,N分期)多層螺旋CT(MSCT)評估局部病灶及遠(yuǎn)處情況MRI，PET-CT 手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新：縮小手術(shù)(EMR,LADG等) D2標(biāo)準(zhǔn)根治，擴(kuò)大手術(shù) 治療模式的演變：新輔助化療、術(shù)中腹腔內(nèi)溫 熱化療,多學(xué)科綜合治療,Gastric Cancer (2005) 8: 6470,5,胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)概況,EGC的總體復(fù)發(fā)率： 1.513.7%AGC的總體復(fù)發(fā)率： 5070,胃癌預(yù)后-5年生存率, 15 lymph nodes resected,Cancer 2000, 88:921-32,胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況,Kimmie Ng et al, The Cancer journal, June 2007,8,14,000例,Yonemura Y. et al. Cancer Detect Prev 1998;22(2):139-46.,14000例胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)的總體情況,多學(xué)科討論制定治療方案,相關(guān)機(jī)構(gòu)和科室的人員應(yīng)該共同對患者的詳細(xì)病史資料進(jìn)行分析，這應(yīng)成為常規(guī)。經(jīng)常性的會議（每周1次或2周1次）很有幫助。在進(jìn)行充分的分期后才能確定最佳的長期治療策略，最理想的狀況是在還未進(jìn)行任何治療之前就確定。在做出合理的治療決策時，對準(zhǔn)確的臨床數(shù)據(jù)聯(lián)合分析比閱讀會診報告更有用。將多學(xué)科專家小組對單個患者提出的統(tǒng)一建議整理成簡要文件，對治療是有幫助的。多學(xué)科專家小組提出的建議對負(fù)責(zé)特定患者診治的全體醫(yī)師都有參考價值。對接受完治療后的部分患者的情況進(jìn)行再次介紹，對整個治療隊伍來說，是另外一種有效的教育方法。在多學(xué)科會議期間，定期對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行正式復(fù)習(xí)，是對整個治療小組的一種高效教育方法。,無瘤技術(shù),1954年由COLE提出定義 在惡性腫瘤的手術(shù)操作中為減少或防止癌細(xì)胞的脫落 種植和播散而采取的一系列措施，其目的一是防止癌細(xì)胞沿血道和淋巴道擴(kuò)散，二是防止癌細(xì)胞種植。嚴(yán)格的無瘤技術(shù)可以最大程度地減少或防止癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散，對于保證手術(shù)的成功至關(guān)重要。,無瘤原則,腫瘤的不可擠壓性原則；銳性解剖原則；隔離腫瘤原則；整塊切除原則；減少術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會原則；減少癌細(xì)胞污染原則。,腹腔播散原因,腫瘤浸及漿膜面；胃腸道蠕動；手術(shù)中的觸碰探查；腹膜暴露損傷術(shù)中血液淋巴液流出并滯留腹腔；癌細(xì)胞分泌的CEA等可促進(jìn)脫落癌細(xì)胞與腹膜粘附。,減少醫(yī)源性播散,手術(shù)前；手術(shù)中： 1：堅持無瘤原則； 2：盡量縮短腹膜暴露時間； 3：避免粗暴操作； 4：減少腹膜損傷； 5：防止血液淋巴液流入腹腔； 6：持續(xù)熱灌注化療。,切口,手術(shù)切口設(shè)計適當(dāng)，以能充分暴露手術(shù)野為原則；光線要柔和；,切除前探查及準(zhǔn)備,探查由遠(yuǎn)及近順序：盆腔-腹主動脈周圍-脾門-胰尾 -腸系膜根部-肝臟腫瘤探查：輕柔細(xì)致，避免擠壓和反復(fù)檢查； 了解腫瘤部位-漿膜面-大小-邊緣 -活動度-胃周淋巴結(jié)決定手術(shù)方法癌腫區(qū)漿膜面以醫(yī)用膠覆蓋縫扎回流靜脈和淋巴管,臨床研究,胃癌70例探查16例腹腔沖洗液陽性創(chuàng)面膠組術(shù)后腹腔沖洗液1/27（3.7%）陽性紗布覆蓋組術(shù)后腹腔沖洗液8/27（29.6%）陽性,擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃爭論,是否能提高生存率？還是僅僅提高分期特異性生存率，分期移動現(xiàn)象？國內(nèi)有部分研究中心支持D3/D3+，廣州為代表日本大部分學(xué)者支持D3/D3+，盡管隨機(jī)對照試驗結(jié)果陰性歐洲僅意大利部分中心支持，美國僅D0/D1,擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃爭論,國內(nèi)資料認(rèn)為擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(D3，D3+)與D2比較，手術(shù)風(fēng)險無顯著差異，可提高患者的生存期。海外RCT僅臺灣wu等支持D3，日本最近兩項在NEJM上的RCT結(jié)果均不支持?jǐn)U大淋巴結(jié)清掃,腹腔熱灌注化療,將含化療藥物的液體加熱到一定溫度后灌注到患者腹腔內(nèi)，預(yù)防腹腔腫瘤術(shù)后的亞臨床病灶，治療惡性腹腔積液。 溫度、時間、容量、藥物,CHPP的作用機(jī)理, 機(jī)械沖洗清除腹腔的亞臨床病灶 大容量熱化療增加化療藥物滲透的面積、深度 熱化療增敏，提高熱療、化療的療效 抗癌藥經(jīng)門V系統(tǒng)吸收回流入肝（40倍） 預(yù)防肝轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生 應(yīng)用善得定可促進(jìn)藥進(jìn)入腹腔區(qū)域淋巴組織 應(yīng)用等滲糖作灌注液可促進(jìn)化療藥的吸收 全身毒性作用小,CHPP的作用機(jī)理,CHPP越來越受到重視，近年來國內(nèi)外出現(xiàn)了大量的研究報道。 主要以侵犯漿膜的進(jìn)展期胃癌、大腸癌、卵巢癌、腹膜假性黏液瘤、惡性腹水等容易出現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移的病、癥為代表。,腹腔化療目前強(qiáng)調(diào),術(shù)后腹腔化療干預(yù)的機(jī)會窗理論術(shù)后早期殘留癌細(xì)胞的增殖活躍溫?zé)崤c化療的協(xié)同作用時間依賴性化療藥物的緩釋理論,44,控溫 0.16，超微過濾15U， 多重保護(hù)2009年11月SFDA批準(zhǔn)的三類設(shè)備目前實際： 0.05,主要技術(shù)參數(shù)：國際領(lǐng)先,BR-TRG-I型熱灌注治療系統(tǒng),崔書中等. 中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志2009；15（6）：343-346.,腹 腔 灌 注 管 放 置 方 法,期望,探查后更換手套；標(biāo)本切除后更換手套及所有器械；關(guān)腹前更換手套，沖洗切口。,新輔助化療,新輔助化療可切除的胃癌，先化療三次，術(shù)后再化療三次效果=輔助化療六次（MAGIC試驗，ECF方案）局部進(jìn)展期胃癌，先化療降期后手術(shù) 化療的療程？方案？手術(shù)的時機(jī)？能否提高生存率？,治療模式的演變,僅靠手術(shù)切除手術(shù)與化療、放療聯(lián)合的多學(xué)科綜合治療,新輔助化療的優(yōu)點,病人的耐受性好，可順利完成預(yù)定療程術(shù)前殺滅微小轉(zhuǎn)移灶降期增加手術(shù)切除率，減少術(shù)中轉(zhuǎn)移考察藥物敏感性，為術(shù)后選擇藥物提供依據(jù),新輔助化療的療效,可手術(shù)病人的療效：降期，提高切除率和延長生存期不可手術(shù)病人的療效：降期，提高切除率和延長生存期,